“ерапи€. »Ѕ—, острый переднебоковой инфаркт миокарда

 

ћосковский √осударственный ћедико-—томатологический

”ниверситет






 афедра терапии






»—“ќ–»я ЅќЋ≈«Ќ»


¬арушиной Ќины —ергеевны




 линический диагноз

ќсновное заболевание Ц »Ѕ—, острый переднебоковой инфаркт миокарда

ќсложнени€ Ц сердечна€ недостаточность II

—опутствующие заболевани€ Ц гипертоническа€ болезнь III, ожирение II















 уратор Ц студентка 4 курса

22 группы лечебного факультета

ќбщие сведени€

ƒата поступлени€ Ц 27.02.2004

ѕол Ц женский

¬озраст Ц 44 года

ѕрофесси€ и место работы Ц кондуктор, автопарк

ƒиагноз при поступлении Ц »Ѕ—, острый переднебоковой инфаркт миокарда

—опутствующие заболевани€ Ц гипертоническа€ болезнь III, ожирение II

ќсложнени€ Ц сердечна€ недостаточность


∆алобы при поступлении на боли сжимающего характера за грудиной, иррадиирующие в левую руку, продолжительностью более 30 минут (не купирующиес€ нитроглицерином), общую слабость, чувство нехватки воздуха, страха смерти, головную боль, повышенное потоотделение


Anamnesis morbi


¬ течение длительного времени (около 10 лет) страдает гипертонической болезнью (отмечает эпизоды головных болей, головокружени€, быструю утомл€емость), с максимальными подъемами систолического јƒ до 220 мм рт ст –егул€рного лечени€ не проводилось. –анее про€влений »Ѕ— не было. ¬ течение последней недели стала отмечать боли за грудиной продолжительностью около 1 мин. Ѕоли возникали после физической нагрузки и исчезали в покое самосто€тельно, нитроглицерин и аналогичные препараты больна€ с целью купировани€ приступов не принимала. 27.02.2004 г больна€ находилась на работе в состо€нии поко€ (физических и эмоциональных нагрузок не было), по€вились дав€щие, жгучие боли за грудиной, иррадиирующие в левую руку, длительностью более 30 мин, слабость, чувство нехватки воздуха, страха смерти, головна€ боль, повысилось потоотделение. Ѕыла вызвана —ћѕ. Ѕольную с диагнозом »Ѕ—, острый инфаркт миокарда доставили в √ Ѕ є 20, где она была госпитализирована с диагнозом »Ѕ—, острый переднебоковой инфаркт миокарда


Anamnesis vitae


 раткие биографические данные Ц родилась в селе, доношенным ребенком, в полной семье. –осла и развивалась соответственно возрасту

—емейный анамнез Ц замужем, 2 детей

√инекологический анамнез Ц менструальный цикл продолжительностью 28 дней, менструации регул€рные, дата последней Ц 10.02.04, количество беременностей Ц 5, родов Ц 2, аборты Ц 3

“рудовой анамнез Ц закончила 8 классов средней образовательной школы — 1977 года обучалась в торговом училище по специальности товаровед, с 1981-1989 год работала в магазине продавцом, с 1989-1997 зав. отделом. — 1998 года работает в автопарке кондуктором Ќа работе умеренные физические нагрузки (работает сид€)

Ѕытовой анамнез Ц бытовые услови€ в детстве и на данный момент удовлетворительные. ¬едет малоподвижный образ жизни

ѕеренесенные заболевани€ Ц с 1994 Ц гипертоническа€ болезнь

јллергологический анамнез Ц аллергические реакции на пыль, пыльцу растений, шерсть животных, лекарственные препараты, бытовую химию отрицает

¬редные привычки Ц не курит, алкоголем не злоупотребл€ет

Ќаследственность Ц не от€гощена

Status preasens


—осто€ние больной средней степени т€жести, сознание €сное, ориентирована во времени и месте. ѕоложение активное.  онституциональный тип Ц нормостенический. “емпература тела Ц 37,2∞ —, рост Ц 160 см, вес Ц 80 кг

 ожные покровы Ц цвет розовый, напр€жение и эластичность несколько снижены. —лизистые оболочки розовые, €зык обложен по спинке белым налетом. ѕодкожно-жирова€ клетчатка излишне развита, толщина кожной складки на уровне пупка Ц 5 см. ќтеков нет

Ћимфатические узлы Ц подчелюстные, шейные, затылочные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, забрюшинные не пальпируютс€

ћышечна€ система Ц степень развити€ мышц достаточна€, тонус несколько понижен, болезненности при пальпации нет

 остна€ система Ц деформаций, искривлений нет, болезненности при пальпации и поколачивании нет. —уставы обычной конфигурации, движени€ в полном объеме во всех суставах, болезненности при пальпации и пассивных движени€х нет

Ќервна€ система Ц обон€ние, вкус, зрение, слух не изменены, координаци€ движений не нарушена


ќрганы дыхани€


ќсмотр грудной клетки

ƒыхание через нос не затруднено. “ип дыхани€ Ц грудной. ƒыхание ритмичное, „ƒƒ Ц 18 в минуту. ‘орма грудной клетки правильна€, грудна€ клетка симметрична€, обе половины равномерно участвуют в акте дыхани€


ѕальпаци€ грудной клетки

Ѕолезненности при пальпации грудной клетки нет. √олосовое дрожание проводитс€ одинаково на симметричных участках грудной клетки, не изменено. √рудна€ клетка при сдавлении упруга€


ѕеркусси€ легких

—равнительна€ перкусси€ Ц на всем прот€жении слышен €сный легочный перкуторный звук

“опографическа€ перкусси€

¬ерхн€€ граница легких ††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††справа††††††††††††††††††† слева

¬ысота сто€ни€ верхушек спереди ††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††3 с솆†††††††††††††††††††††† 3 см

¬ысота сто€ни€ верхушек сзади ††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††7 шейный позвонок

Ўирина полей  ренига ††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††5 с솆†††††††††††††††††††††† 5 см

Ќижн€€ граница легких

ѕо окологрудинной линии †††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††VI ребр†††††††††††††† --------

ѕо срединно-ключичной линии ††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††VI ребр†††††††††††††† --------

ѕо передней подмышечной линии †††††††††††††††††††††††††††††††††††††††VII ребро ††††††††††††††VII ребро

ѕо средней подмышечной линии †††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††VIII ребро †††††††††††††VIII ребро

ѕо задней подмышечной линии †††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††IX ребро †††††††††††††††IX ребро

ѕо лопаточной линии ††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††X ребро †††††††††††††††††X ребро

ѕо околопозвоночной линии ††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††XI ребро †††††††††††††††XI ребро

ƒыхательна€ экскурси€ нижнего кра€ легких

ѕо средней подмышечной линии †††вдох†††††††††††††††††††††††††††††††† 6 с솆††††††††††††††††††† 6 см

††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††† выдох†††††††††††††††††††††††††††††† 4 с솆†††† †††††††††††††††4 см


јускультаци€

ќсновные дыхательные шумы Ц выслушиваетс€ везикул€рное дыхание, равномерно проводитс€ во все отделы

ѕобочные дыхательные шумы Ц не вы€влены

Ѕронхофони€ Ц ослаблена, над симметричными участками грудной клетки одинакова€ с обеих сторон


—истема органов кровообращени€


ќсмотр области сердца

√рудна€ клетка в области сердца не деформирована. ¬ерхушечный толчок визуально не определ€етс€


ѕальпаци€

—ердечный толчок не определ€етс€, верхушечный толчок расположен в V межреберье слева по срединно-ключичной линии, положительный, ослабленный, шириной 1 см, низкий


ѕеркусси€

√раницы относительной тупости сердца

ѕрава€ Ц в IV межреберье на 1 см кнаружи от правого кра€ грудины

Ћева€ Ц в V межреберье на 1 см кнутри от срединно-ключичной линии

¬ерхн€€ Ц на уровне III ребра

ѕоперечник относительной тупости сердца

ѕравый Ц 3 см

Ћевый Ц 8 см

ќбщий Ц 11 см

Ўирина сосудистого пучка Ц 5 см

 онфигураци€ сердца Ц нормальна€

√раницы абсолютной тупости сердца

ѕрава€ Ц левый край грудины

Ћева€ Ц на срединно-ключичной линии

¬ерхн€€ Ц на уровне IV ребра


јускультаци€

“оны сердца ритмичные, приглушенные, I тон ослаблен, II тон более громкий, выслушиваютс€ III тон (ритм галопа), шумов нет. –итм сердца правильный


»сследование сосудов


ќсмотр сосудов

¬идимой пульсации артерий нет, симптом ћюссе отрицательный, артерии плотные


ѕальпаци€

ѕульс на левой руке совпадает с пульсом на правой руке, полный, напр€женный, нормальной величины, равномерный, частота 105 уд/мин, дефицита пульса нет.  апилл€рный пульс отсутствует


јускультаци€

ƒвойные тоны “раубе и шум ƒюрозье над бедренной артерией не выслушиваютс€


»сследование вен

Ќабухани€ и видимой пульсации шейных вен нет, венный пульс выражен слабо, отрицательный, при аускультации шум волчка отсутствует


јртериальное давление Ц права€ рука Ц 140/90 мм рт ст, лева€ рука Ц 140/90 мм рт ст


—истема органов пищеварени€


ќсмотр

ѕолость рта Ц слизиста€ розова€, влажна€, высыпаний нет. язык розовый, влажный, обложен по спинке белым налетом. —лизиста€ м€гкого, твердого неба, зева розовой окраски. √лотка розового цвета, влажна€, гладка€. ћиндалины средних размеров, припухлости и налета нет

∆ивот Ц правильной формы, симметричный, грыжевые вып€чивани€ не обнаруживаютс€. ¬идимой перистальтики кишечника нет. ѕодкожные вены не расширены. ќтмечаетс€ избыточное развитие подкожно-жировой клетчатки. ќкружность живота Ц 100 см


ѕальпаци€ живота

ѕоверхностна€ пальпаци€ Ц брюшна€ стенка м€гка€, безболезненна€, расхождени€ пр€мых мышц живота, грыж нет. —имптом ўеткина-Ѕлюмберга отрицательный

√лубока€ пальпаци€ Ц пальпаци€ безболезненна€


ѕеркусси€

Ќад всей поверхностью живота выслушиваетс€ тимпанический звук


јускультаци€

ѕри аускультации кишечника выслушиваетс€ урчание, шума трени€ брюшины нет. ѕеритонеальные симптомы отрицательные


ѕечень и желчный пузырь


ќсмотр Ц видимого увеличени€ и пульсации печени нет, желчный пузырь не пальпируетс€


ѕальпаци€ Ц нижний край не выступает из-под реберной дуги, гладкий, безболезненный, м€гкой консистенции


ѕеркусси€ Ц границы печени по  урлову 9 Ц 8 Ц 7 см


—истема органов мочеотделени€


ћочеиспускание свободное, безболезненное. —уточный диурез 1,5 л, дизурических расстройств нет

ќсмотр Ц по€снична€ область без изменений

ѕальпаци€ почек Ц безболезненна€, болезненности мочевого пузыр€ нет

ѕеркусси€ Ц симптом ѕастернацкого отрицательный, болезненности мочевого пузыр€ нет


ѕлан обследовани€

1) ќбщий анализ крови

2) Ѕиохимический анализ крови

3) ќбщий анализ мочи

4) Ё √

5) Ёхо √

6) –ентгенографи€ грудной клетки


ƒанные дополнительного обследовани€


ќбщий анализ крови 27.02.04

Hb 130 г/л

Ёритроциты 3,9 млн/л

Ћейкоциты 10,2 тыс/л

ѕалочко€дерные 1 %

—егменто€дерные 76 %

Ёозинофилы 0 %

Ѕазофилы 0 %

ћоноциты 3 %

Ћимфоциты 20 %

—ќЁ 43 мм/ч


Ѕиохимический анализ крови 27.02.04

’олестерин 5,17 ммоль/л

Ѕелок общий 75 г/л

√лобулины 26 г/л

јльбумины 46 г/л

‘ибриноген 3 г/л

Ѕилирубин общий 10 мкмоль/л

јЋ“ 0,36

ј—“ 0,75

 реатинин 1,4 мг%

ћочевина 3,7 ммоль/л

—ахар 5,6 ммоль/л


ќбщий анализ мочи 27.02.04

 оличество 100 мл

÷вет соломенно-желтый

–еакци€ кисла€ (pH 6,0)

”дельный вес 1016

ѕрозрачна€

Ѕелок Ц отрицательно

—ахар Ц отрицательно

Ёпителиальные клетки 1-2 в поле зрени€

Ћейкоциты 1-2 в поле зрени€

Ѕактерии Ц отрицательно


Ё √ 27.02.04

ѕатологические зубцы Q, подъем сегмента ST, отрицательные зубцы “ в отведени€х I, aVL, V2-V6


–ентгенографи€ грудной клетки 04.03.04

”величение левого желудочка, удлинение и уплотнение аорты, артериальна€ гипертензи€ в легких


Ёхокардиографи€ 04.03.04

”плотнение аорты, умеренное утолщение межжелудочковой перегородки, расширение левых отделов сердца со снижением сократимости левого желудочка. «оны гипокинезии в области переднебоковых сегментов


ƒиагноз и его обоснование


ƒиагноз »Ѕ—, острый трансмуральный переднебоковой инфаркт миокарда поставлен на основании

Ц болевого синдрома Ц на момент поступлени€ больна€ жаловалась на интенсивные боли сжимающего характера за грудиной, иррадиирующие в левую руку, продолжительностью более 30 минут, в покое

Ц резорбтивно-некротического синдрома Ц плохое самочувствие, повышение t тела (37,2∞ —), нарастание уровн€ ј—“ (0,75 мкмоль/л), лейкоцитоза (10,2 тыс/л), ускоренное —ќЁ (43 мм/ч), повышение  ‘ -ћ¬ (16 ћ≈/л) и подъем Ћƒ√1 (7 ћ≈/л)

Ц гипертензионного синдрома Ц головные боли, головокружение, быстра€ утомл€емость, повышение —јƒ до 220 мм рт ст, Ё √ и Ёхо √ Ц признаки гипертрофии миокарда левого желудочка

Ц синдрома изменений на Ё √ Ц патологические зубцы Q, подъем сегмента ST, отрицательные зубцы “ в отведени€х I, aVL, V2-V6 Ц что свидетельствует об острой стадии переднебокового инфаркта миокарда. ¬озвращение сегмента ST на изолинию при сохран€ющихс€ патологических зубцах Q и отрицательных “ Ц переход в подострую стадию

Ц синдрома лабораторных изменений Ц повышение  ‘ -ћ¬ (16 ћ≈/л), подъем Ћƒ√1 (7 ћ≈/л)

Ц синдрома сердечной недостаточности Ц быстра€ утомл€емость, одышка ночью и при легкой физической нагрузке, при объективном исследовании Ц дилатаци€ левого желудочка, ритм галопа, данные Ёхо √ и –√ грудной клетки Ц гипертензи€ в малом круге кровообращени€, снижение сократительной способности, дилатаци€ левого желудочка


ƒифференциальный диагноз


1) ќстрый перикардит Ц боли св€заны с фазами дыхани€, движени€ми, усиливаютс€ в положении лежа, при объективном исследовании сердца вы€вл€етс€ шум трени€ перикарда, на Ё √ высокий “ и подн€тие ST выше изолинии во всех отведени€х

2) “ромбоэмболи€ легочной артерии Ц начало заболевани€ после операции у больных с глубоким тромбозом вен нижних конечностей, наличие клинических и Ё √ синдромов инфарктов легкого и инфарктной плевропневмонии с кровохарканием, шумом трени€ плевры, цианозом, отсутствие симптомов на Ё √, характерных дл€ инфаркта миокарда

3) –асслаивающа€ аневризма аорты Ц внезапные длительные загрудинные боли, отсутствие Ё √-признаков инфаркта миокарда, асимметрией пульса и јƒ на руках и ногах

” данной больной нет симптомов характерных дл€ данных заболеваний, но есть симптомы, подтверждающие диагноз острый инфаркт миокарда


Ћечение


1) –ежим Ц постельный с последующим расширением

2) —тол є 10

3) ‘ибринолитики (стрептокиназа 1,5 млн ≈ƒ в/в капельно в 100 мл 0,9 % раствора NaCl)

4) ќксигенотерапи€

5) јнтикоагул€нты (гепарин 25000 ≈ƒ п/к по 5000 ≈ƒ 4 раза в день)

6) јнтиагреганты (аспирин по 1/2 таблетки 1 раз в день)

7) »нгибиторы јѕ‘ (энап по 1таблетке 1 раз в день)

8) ѕол€ризующа€ смесь (5 % глюкоза 250 мл, 4 % хлорид кали€ 100 мл, инсулин 6 ≈ƒ) в/в капельно 1 раз в день

9) Ќитроглицерин

10) Ќитросорбит

11) β-адреноблокаторы (метопролол)


ƒневник


11.03.04

ќбщее состо€ние удовлетворительное, жалобы на одышку при умеренных нагрузках, t тела 36,7∞ —. ќбъективно Ц тоны сердца ослаблены, пульс 75 уд/мин, јƒ 135/85 мм рт ст, „ƒƒ Ц 17 в минуту. ¬ легких дыхание везикул€рное, хрипов нет. язык, слизиста€ полости рта влажные, розовые. ∆ивот симметричный, не вздут, при пальпации безболезненный


12.03.04

ќбщее состо€ние удовлетворительное, жалоб нет, t тела 36,9∞ —. ќбъективно Ц тоны сердца ослаблены, пульс 80 уд/мин, јƒ 140/85 мм рт ст, „ƒƒ Ц 16 в минуту ¬ легких дыхание везикул€рное, хрипов нет. язык, слизиста€ полости рта влажные, розовые. ∆ивот симметричный, не вздут, при пальпации безболезненный


Ёпикриз

Ѕольна€ находитс€ на стационарном лечении в кардиологическом отделении с 27.02.2004 г. по поводу »Ѕ—, острый трансмуральный переднебоковой инфаркт миокарда —опутствующие Ц гипертоническа€ болезнь III, ожирение II ст ќсложнени€ Ц сердечна€ недостаточность II

Ѕольна€ поступила с жалобами на боли сжимающего характера за грудиной, иррадиирующие в левую руку, продолжительностью более 30 минут, общую слабость, чувство нехватки воздуха, страха смерти, головную боль, повышенное потоотделение

ќбъективно Ц повышенна€ масса тела, повышение t тела (37,2∞ —), тахикарди€ (105 уд/мин), при перкуссии Ц расширение границ сердца, при аускультации Ц ослабленный I тон над верхушкой, выслушиваетс€ III тон (протодиастолический ритм галопа)

Ѕыли произведены исследовани€ Ц общий анализ крови, биохимический анализ крови, общий анализ мочи, Ё √, Ёхо √, рентгенографи€ грудной клетки

Ѕыли выделены клинические синдромы Ц болевой, резорбтивно-некротический, гипертензионный, синдром изменений на Ё √, синдром лабораторных изменений, синдром сердечной недостаточности

Ќазначено лечение Ц тромболитики, антикоагул€нты, дезагреганты, нитраты, ингибиторы јѕ‘, препараты кали€

Ќа насто€щий момент состо€ние больной удовлетворительное, исход заболевани€ в результате лечени€ Ц улучшение

–екомендации Ц лечебна€ физкультура, избегать т€желых физических нагрузок, эмоционального напр€жени€, стрессов, диета с пониженным содержанием животных жиров, легкоусво€емых углеводов, богата€ полиненасыщенными жирными кислотами, антиатерогенными веществами, растительной клетчаткой, продуктами мор€, проживание в экологически чистой местности, частые прогулки на свежем воздухе, санаторно-курортное лечение. ѕериодически наблюдатьс€ у кардиолога. ѕри ощущении симптомов стенокардии принимать нитроглицерин


ћосковский √осударственный ћедико-—томатологический ”ниверситет  афедра терапии »—“ќ–»я ЅќЋ≈«Ќ» ¬аруши

Ѕольше работ по теме:

ѕредмет: ћедицина, физкультура, здравоохранение

“ип работы: ƒругое

найти  

ѕќ»— 

Ќовости образовани€

 ќЌ“ј “Ќџ… EMAIL: MAIL@SKACHAT-REFERATY.RU

—качать реферат © 2018 | ѕользовательское соглашение

—качать      –еферат

ѕ–ќ‘≈——»ќЌјЋ№Ќјя ѕќћќў№ —“”ƒ≈Ќ“јћ