Роль медицинской сестры в осуществлении помощи пациенту после операции на органах брюшной полости

 

САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ СРЕДНЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ «МЕДИЦИНСКИЙ КОЛЛЕДЖ »









Дипломная работа

По теме: «Роль медицинской сестры в осуществлении помощи пациенту после операции на органах брюшной полости»













Санкт-Петербург - 2015



Введение


Специфика хирургии органов брюшной полости обусловлена сложностью анатомии, особенностями физиологии и реакции органов на оперативное вмешательство, высокой потенциальной возможностью плохо контролируемого развития инфекции при возникновении осложнений. Несомненно, операция имеет решающее значение в лечении больного, но, пожалуй, ни в какой другой области хирургии правильно организованный и проведенный послеоперационный период не имеет такого определяющего значения для исхода. Уход за больными, оперированными на органах брюшной полости, требует знаний особенностей послеоперационного периода и возможных осложнений. Профилактика послеоперационных осложнений начинается именно с предоперационного периода. Операция также требует высокого профессионализма сестринского персонала. Насколько профессионально операционная медицинская сестра владеет операционными технологиями, настолько снижается риск инфекционных осложнений после операции. После операции пациент беспомощен и беззащитен, поэтому ему необходима помощь медицинской сестры. Медсестре необходимы знания особенностей течения послеоперационного периода, возможных осложнений и специальные навыки по уходу за больным. В это время возможны такие серьезные осложнения, как сердечно-сосудистая недостаточность, тромбозы (тромбофлебиты), нагноение послеоперационной раны, перитониты и др. Послеоперационным периодом называется время между окончанием операции и полным выздоровлением больного. Его длительность бывает различна - от 7-8 дней до нескольких месяцев. Течение этого периода тоже различно и зависит от ряда условий (операция, наркоз, состояние здоровья больного), в особенности же от осложнений, наступающих иногда после операции.

Осложнения в послеоперационном периоде могут быть ранние и поздние:

Осложнения в периоде реанимации и раннем послеоперационном периоде:

Остановка сердца, фибрилляция желудочков

Острая дыхательная недостаточность (асфиксия, ателектаз, пневмоторакс)

Кровотечения (из раны, в полость, в просвет органа)

Поздние осложнения:

Нагноение раны, сепсис функции

Нарушение анастомозов

Спаечная непроходимость

Хроническая почечно-печеночная недостаточность

Хроническая сердечная недостаточность

Абсцесс легкого

Свищи полых органов

Тромбозы и эмболии сосудов

Воспаление легких

Парез кишечника

Сердечная недостаточность, аритмии

Недостаточность швов

Острая почечная недостаточность

Причины послеоперационных осложнений разделяются на группы:

. исходящие от больных: общие для всех пациентов -

длительное вынужденное положение больного в постели;

высокие факторы риска по исходному состоянию (возраст);

нарушение функции внешнего дыхания у большинства больных, связанные с наркозом и ухудшением дренажной функции бронхов;

. организационные (неправильная подборка и подготовка медицинских кадров, нарушение правил асептики и антисептики);

. связанные с техникой хирургических вмешательств (погрешности, зависящие от квалификации хирургов);

Одним из важнейших структурных элементов деятельности медицинской сестры лечебного отделения наряду с манипуляциями и санитарно-противоэпидемическими мероприятиями является осуществление наблюдения за пациентами. Сестринское клиническое наблюдение включает не только выполнение медсестрами манипуляций средней степени сложности, но и опрос пациента, выявление жалоб, оценку его общего состояния и элементы объективного сестринского обследования. Востребованность в сестринском уходе в западных моделях сестринского дела рассчитывают по коэффициенту самоухода, определяемому по трехбалльной системе Д. Орем. [1]. Среднее количество высокотехнологичных сестринских вмешательств, выполняемых палатной медицинской сестрой в отделении за весь период лечения. [2]

Актуальность проблемы.

Несмотря на достижения современной медицины, одной из актуальной проблем абдоминальной хирургии является помощь пациенту после операции на брюшной полости.

По данным отечественных авторов, частота возникновения послеоперационных гнойно-воспалительных, а так же и других осложнений в хирургии органов брюшной полости и забрюшинного пространства не имеет тенденции к снижению и составляет в зависимости от характера заболевания и вида оперативного вмешательства от 6 до 67%. Ранние гнойные раневые осложнения возникают в период пребывания больного в стационаре примерно у 5-35 из 100 оперированных пациентов, составляя 2,7-37,8% всех госпитальных инфекций. Поздние послеоперационные осложнения, регистрируемые после выписки больного из стационара, практически не отражаются в статистической отчетности. Поэтому послеоперационный период очень важен. В этом периоде необходимо тщательное наблюдение и уход за больным, так как от правильного ухода, особенно в первые послеоперационные дни, нередко зависит не только результат операции, но и жизнь больного. Не подмеченные своевременно симптомы, отсутствие внимательного ухода нередко дают тяжелые осложнения, ведущие к гибели больного, хорошо перенесшего операцию. О всех изменениях в состоянии больного надо сообщать врачу.

Цели и задачи:

·Раскрыть значимость медицинской сестры в осуществлении помощи пациенту после операции на органах брюшной полости.

Задачи:

·Разобрать основные осложнения, возникающие в послеоперационный период после операции на органах брюшной полости.

·Определить действия медсестры в осуществлении помощи пациенту после операции на органах брюшной полости.

·Создать условия для организации работы по профилактике и предупреждению развития осложнений в послеоперационный период.



Глава 1. Теоретическая

медсестра аппендицит брюшной операция

Послеоперационным периодом называется время между окончанием операции и полным выздоровлением больного. Его длительность бывает различна - от 7-8 дней до нескольких месяцев. Течение этого периода тоже различно и зависит от ряда условий (операция, наркоз, состояние здоровья больного), в особенности же от осложнений, наступающих иногда после операции. В этом периоде необходимо тщательное наблюдение и уход за больным, так как от правильного ухода, особенно в первые послеоперационные дни, нередко зависит не только результат операции, но и жизнь больного. Не подмеченные своевременно симптомы, отсутствие внимательного ухода нередко дают тяжелые осложнения, ведущие к гибели больного, хорошо перенесшего операцию. О всех изменениях в состоянии больного надо сообщать врачу.

Итак, помощь пациенту после операции на брюшной полости начинается с самого, казалось бы простого. Ко времени окончания операции все должно быть готово к приему больного. Палату заранее проветривают, приготовляют кровати с чистым бельем и тщательно расправляют простыни. Больной после операции часто чувствует озноб от того, что лежал в операционной обнаженным, от потери крови, разницы температуры и других причин. Его нужно согреть, для чего заранее надо положить в кровать грелки или бутылки с теплой водой. Больного доставляют из операционной тщательно прикрытым одеялом. Доставив в палату и уложив на кровать, больного опять прикрывают настолько тепло, насколько это необходимо по температуре больного и по его состоянию. Больного закрывают простыней и одеялом до шеи, сбоку простыню и одеяло подправляют под плечи. Лучше можно согреть больного суховоздушной световой электрической ванной, состоящей из металлических дуг, ставящихся поперек кровати и соединенных продольными перекладинами с находящимися внутри электрическими лампами.[7] Дуги снаружи закрывают одеялом. Если больной потеет, его осторожно вытирают. Около больного должно быть несколько салфеток и тазик, подкладное судно и мочеприемник. После операции больной чувствует себя лучше всего, если его никто не беспокоит и не раздражает. Поэтому в палате, где он находится, не должно быть никакого шума, разговоров, посетителей. *Если больной был под наркозом, то он обычно в первые часы после операции спокойно спит, и его лучше в это время не трогать. До полного его пробуждения от сна, до полного возвращения сознания около больного неотлучно должен находиться кто-либо из медицинского персонала (сестра, фельдшер, санитарка). Больного нельзя оставлять в это время без наблюдения ни на одну минуту, так как у него могут быть осложнения после наркоза: западение языка, асфиксия, рвота, аспирация рвотных масс, падение сердечной деятельности, а кроме того, он может вскочить и сорвать повязку.

После операции больной должен находиться под внимательным наблюдением медицинского персонала. Иногда о многом говорит уже внешний вид больного: резкая бледность его лица заставляет думать о возможности внутреннего кровотечения, о падении сердечной деятельности, об отравлении наркотиком и других осложнениях; синюшность лица - о расстройствах и затруднениях дыхания, желтоватая окраска - о появлении желтухи и пр. Осунувшееся лицо с глубоко запавшими глазами заставляет иногда предполагать тяжелые осложнения со стороны брюшной полости (воспаление брюшины). Очень важно наблюдать за температурой тела после операции, измеряя ее утром и вечером; повышенная температура указывает обычно на ряд осложнений послеоперационного течения. Небольшие повышения температуры встречаются часто, особенно после больших операций; они не имеют особого значения и зависят, по-видимому, от всасывания крови и лимфы из операционной раны. Не играет большой роли и повышение температуры до 38° с десятыми после спинномозговой анестезии в первые 2-3 дня. Повышение температуры может зависеть от скопления крови в месте операции (послеоперационная гематома), но и здесь более длительное повышение обычно указывает на начинающуюся инфекцию - нагноение гематомы. Часто температура у оперированных больных повышается от воспаления легких. Она может повыситься и при явлениях нагноения в месте операции. В таких случаях повышение начинается через 2-3 дня после операции и постепенно нарастает, причем температура часто бывает значительно выше вечером (разница до 1°). Сопровождается это повышение температуры обычно болью и воспалительными явлениями в ране. Таким образом, при всяком повышении температуры должны быть выяснены его причины, так как оно может указывать на наличие инфекционного процесса, требующего экстренных мероприятий (раскрытие швов при нагноении раны, лечение пневмонии <#"justify">Ф.И.О. пациента: Никитин Алексей Григорьевич

Возраст: 25 лет

Врачебный диагноз: острый флегмонозный аппендицит

Отделение: Направлен на госпитализацию врачом скорой помощи. Доставлен по экстренным показаниям через 8 часов после начала заболевания. На хирургическое отделение.

Сестринское обследования

Субъективные данные*

. Жалобы больного при поступлении

Обратился с жалобами на постоянные режущие боли в правой подвздошной области, усиливающиеся при движениях, тошноту, рвоту пищей, слабость. Перечисленные симптомы появились в 10 часов утра 15 апреля 2015 года.

Заключение по жалобам. Режущие боли в животе, тошнота, рвота могут свидетельствовать о патологии органов брюшной полости. Локализация болей в правой подвздошной области может быть следствием воспаления червеобразного отростка. То, что симптомы развились за небольшой срок, указывает на острое начало заболевания.

2. Анамнез болезни (anamnesis morbi).

Больной себя считает в течение 8 часов, когда появились сильные боли в животе режущего характера. Сначала они локализовались в эпигастрии и носили разлитой характер. Затем боль спустилась ниже и локализовалась в правой подвздошной области. Появилась тошнота и однократная рвота пищей. Обезболивающие препараты не принимал. Боли усиливались. Вызвал бригаду скорой помощи, которой была доставлена в хирургическое отделение.

3. Анамнез жизни

Второй ребенок в семье, рос и развивался соответственно возрасту. Условия жизни удовлетворительные, питание полноценное, разнообразное. Наследственность не отягощена. Из перенесенных заболеваний - перелом левой ключицы в 1999 году. Туберкулез, ВИЧ, сифилис, гепатит, аллергические реакции не имеет. Пациент живет в трехкомнатной квартире с родителями и братом. Бытовые и санитарно-гигиенические условия хорошие. Материально обеспечен хорошо. Работает экономистом в частной фирме. Алкоголь почти не употребляет. Не курит. Профессиональные вредности - долго находится в сидячем положении. Перенесенные заболевания - редкие ОРВИ, перелом левой ключицы в 1999 году и детские болезни.

Объективные данные

1.Оценка состояния, осмотр по состояниям

Состояние относительно удовлетворительное, сознание ясное, адекватен. Телосложение правильное, конституциональный тип нормостенический. Рост - 182 см, вес - 86 кг, окружность груди при спокойном дыхании 81 см, при глубоком вдохе - 93 см, при глубоком выдохе - 75 см. Живот не вздут, правая половина несколько отстает от левой при дыхании, напряжен, при пальпации болезненный. Выражение лица спокойное. Кожные покровы бледные, тургор кожи в норме. Подкожная клетчатка слабого развития. Слизистые чистые, обычной окраски. Лимфоузлы безболезненны, не пальпируются. Больной контактен, спокойно отвечает на вопросы. Частота пульса 72 удара/мин. Артериальное давление 120 и 70 мм.рт.ст. Аппетит нарушен. Слизистая рта в норме, язык влажный без налета.

2.Местные изменения. (status localis). Ран, шрамов на передней брюшной стенке не обнаружено. Живот напряжен, при пальпации (особенно в правой подвздошной области) болезненный. Симптом Щеткина-Блюмберга (медленное надавливание на переднюю брюшную стенку всеми сложенными вместе пальцами кисти с последующим их быстрым отнятием, симптом считается положительным при появлении или усилении болей в момент отнятия пальцев) положительный.

2.Лабораторные данные

*Реакция Вассермана от 15.04.2015: отрицательная.

*Общий анализ крови от 15.04.2015:

лейкоциты - 21,4 · 109 /л

*Общий анализ мочи от 15.04.2015:

кол-во 150,0 мл

цвет желтый

мутная

уд.вес 1,021

реакция кислая

белок - нет лейкоциты - 1 - 2 в поле зрения

эритроциты - нет

цилиндры гиалиновые нет

эпителий плоский - 1 - 2 в поле зрения.

Выводы: Данные лабораторного исследования крови: лейкоцитоз (15.04.2015 лейкоциты - 21,4·109 /л) свидетельствуют о наличии воспалительного процесса.

Проблемный лист до операции

Проблемы пациента до операции

) Первичная (приоритетная) проблема.

Режущие боли в правой подвздошной области, усиливающиеся при движениях.

) Вторичные.

Тревога и страх перед операцией


План сестринского ухода за больным до операции

Проблемы и потребности, обозначение медсестрой и пациентом в предоперационном периоде.Планируемые действия медсестры, направленные на разрешение проблемРежущие боли в правой подвздошной области, усиливающиеся при движениях. 2.Тревога и страх перед операциейПридать больному вынужденное положение лежа на спине. По назначению врача ввести обезболивающее. Успокоить больного. Провести беседу, в которой нужно объяснить всю важность этой операции. Рассказать о положительных эффектах. Привести больных из других палат, которые успешно перенесли аналогичную операцию. Объяснить пациенту из-за чего они образуются.


Лист динамического наблюдения до операции

ДатаИзменения в состоянии больного (t, АД, PS и др.) проблемыДействия медсестры направленные на разрешение проблемыРезультат15.04.15 День поступления. находится под наблюдением, обследовался и завтра идет на операциюСостояние относительно удовлетворительное. Сохраняются режущие боли в правой подвздошной области, усиливающиеся при движениях. t тела- 36.8 АД-120/70 PS-81 уд.в мин. ритмичный ЧД-17 в мин. Слизистые обычной окраски, влажные. Язык без налета.Повторно проведена беседа о предстоящей операции. Бритье операционного поля. По назначению анастезиолога премедикацияБольной спокоен и подготовлен к операции.

Подготовка больного к операции

15.04.15

Вечером в 20.00 очистительная клизма

.04.15

.301.Психологическая подготовка (Беседа)

.Бритье операционного поля

.Премедикация (по назначению анестезиолога)

за 30 минут до операции в/м:

- Solutionis Atropini sulfatis 0,1% - 0,5 подкожно

Solutionis Dimedroli 1% - 1,0 подкожно.

10.15-Транспортировка пациента на каталке в операционную

.20-11.15 Операция: аппендэктомия, ревизия брюшной полости. Анастезия: комбинированный интубационный наркоз.

Подготовил палату к приему больного после операции. Проветрил палату, постелил чистое пастельное белье.

.20-Транспортировка на отделение в палату №2 после операции

Осторожно переложил пациента на его кровать, придал ему удобное положение.

Проблемы и потребности пациента после операции

1.Настоящие:

) Первичная (приоритетная) проблема - боль в области послеоперационной раны.

) Вторичная проблема - повышение температуры в первые дни после операции

. Потенциально-возможные в будущем:

Расхождение швов

Нагноение послеоперационной раны


План сестринского ухода за пациентом после операции

Проблемы и потребности, обозначение медсестрой и пациентом в послеоперационном периодеПланируемые действия медсестры, направленные на разрешение проблемБоли в области послеоперационной раны t тела - 37.2 Определить характер боли и ее интенсивность. На область раны приложить пузырь со льдом (по 10-15 минут с перерывами 15-20 минут). Выполнить назначения врача, включая обезболивание. Объяснить, что завтра боли будут гораздо меньше. Измерять температуру каждые 4 часа и регистрировать показатели. Проинформировать врача. Проветривать помещение. Объяснить, что температура может повышаться в первые дни и может быть связана с оперативным вмешательством.

Лист динамического наблюдения в послеоперационном периоде

Дата наблюденияИзменения в состоянии больного (t, АД, PS, др.) проблемыДействия медсестры направленные на разрешение проблемыРезультатКоррективы в начальном плане25.03.15 Первые сутки после операцииСостояние удовлетворительное. t тела - 37.2 PS - 72 АД - 120/80 ЧДД - 17 Постельный режим. Беспокоит боль в области послеоперационной раны.На область раны положил пузырь со льдом на 20-25 минут. Ввел обезболивающее средство по назначению врача: в/м кеторол 30мг - 1мл Участвовал в перевязке раны: рана чистая, смена повязки.Боль в области послеоперационной раны не беспокоит. Повязка чистая и сухая. Кровоподтеков нет. Температура к вечеру пришла в норму - 36.7Врачем назначено обезболивающее средство, которое нужно колоть при болях: кеторол 30мг - 1мл в/м26.03.15 Вторые сутки после операцииСостояние удовлетворительное t тела - 36.5 PS - 78 АД - 120/70 ЧДД - 18 Постельный режим. Беспокоит боль в области послеоперационной раны.Ввел обезболивающее средство по назначению врача: в/м кеторол 30мг - 1мл Обработал послеоперационную рану зеленкойПосле введения обезболивающего боль в области послеоперационной раны больше не беспокоит Врачом назначен антибиотик в/м Цефотаксим по 0,5 x 2 раза в день Врач разрешил садиться в кровати и осторожно передвигаться в пределах палаты

Анализ эффективности сестринского ухода в период наблюдения за пациентом

Состояние пациента - стабильное.

В ходе ухода за пациентом были осуществлены такие манипуляции, как введение внутримышечно обезболивающих препаратов, а так же антибиотиков. Осуществлял перевязку и обработку послеоперационной раны.

По окончанию ухода пациент чувствует себя хорошо, боли в области послеоперационной раны почти не беспокоят, повязка перевязывалась ежедневно в течении всего периода наблюдения и сейчас она сухая и чистая. Врач разрешил передвигаться на здоровой ноге при помощи костылей. Температуры нет.

Считаю сестринский уход эффективным.



Заключение


Завершая работу над дипломной работой можно прийти к выводу, что от ухода за пациентами после операции на брюшной полости, зависит, на сколько быстро пациент восстановиться после операции и встанет на ноги, при этом избежав возникновения множества осложнений, которые могли бы возникнуть при не профессиональном и безответственном отношении медицинского персонала.

Медицинская сестра занимает одну из главных ролей в помощи пациенту после операции на брюшной полости. С момента поступления больного из операционной в палату начинается послеоперационный период, который продолжается до выписки из больницы. В этот период медицинская сестра должна быть особенно внимательна. Опытная, наблюдательная медицинская сестра является ближайшим помощником врача, от нее нередко зависит успех лечения. В послеоперационный период все должно быть направлено на восстановление физиологических функций пациента, на нормальное заживление операционной раны, на предупреждение возможных осложнений. При уходе за такими больными <#"justify">*Ведущим фактором профилактики возможных осложнений и быстрейшей ликвидации последствий перенесенной операции является ЛФК. Задачами лечебной гимнастики в раннем послеоперационном периоде являются: профилактика осложнений (застойная пневмония, ателектаз, атония кишечника, тромбозы, эмболии и т. д.); улучшение деятельности сердечно-сосудистой и дыхательной системы; улучшение психоэмоционального состояния больного; профилактика спаечного процесса; формирование эластичного, подвижного рубца. Противопоказания: тяжелое состояние больного; перитонит; острая сердечно-сосудистая недостаточность.

При отсутствии противопоказаний гимнастика назначается с первых часов после операции. В зависимости от вида оперативного вмешательства и состояния больного в 1-2-е сутки соблюдается строгий постельный режим. В занятие включаются дыхательные упражнения статического и динамического характера, с последующим безболезненным откашливанием, упражнения для дистальных отделов конечностей; массаж грудной клетки по 3-5 мин (приемы поглаживания, растирание, легкая вибрация). Проводится 3-4 раза в день по 5-7 минут индивидуально.

* Питание в послеоперационном периоде должно:

) обеспечить щажение пораженных органов, особенно при операциях на органах пищеварения;

) способствовать нормализации обмена веществ и восстановлению общих сил организма;

) повысить сопротивляемость организма при явлениях воспаления и интоксикации;

) способствовать заживлению операционной раны.

Есть специальные схемы по введению питания в послеоперационном периоде. Операции на желудке (резекция и др.).[3]; Резекция тонкой кишки.[4]; Аппепдэктомия.[5]; Операции на прямой кишке (резекция, при полипах).[6]

Самый главный вывод, который можно вывести из всей работы, это вывод о том, что внимательное отношение среднего медперсонала к пациентам независимо от характера и сложности выполненной операции, является непременным условием для обеспечения гладкого течения послеоперационного периода, а также своевременной диагностики и ликвидации возможных осложнений. Правильно организованный уход имеет определяющее значение для данного типа пациентов. Значение послеоперационного периода достаточно велико. Именно в это время больной нуждается в максимальном внимании и уходе. Основная цель послеоперационного периода - способствовать процессам регенерации и адаптации, происходящим в организме больного, а также предупреждение, своевременное выявление и борьба с возможными осложнениями.



Приложение


Приложение 1


Исследуемые потребностиИсследуемая патологияСреднее количество баллов1-е сутки после аппендэктомииНарушение мозгового кровообращения (2-е сутки)Инфаркт миокарда (3-и сутки)Питание2332,6Выделения2,52,532,6Сон22,522,2Общение1,5332,2Движение2332,6Дыхание3322,6Итого2,5


Приложение 2


Сестринская манипуляцияВид оперативного вмешательстваАппендэктомияГрыжесечениеТравматологические операцииГнойные операцииПодкожная или внутримышечная инъекция12,3111012Забор крови из вены1,21,11,21,1Инфузия и трансфузия3,50,12,13,2Перевязка3,5347Аспирация желудочного содержимого0,4---Катетеризация мочевого пузыря0,30,20,30,1Клизма0,60,20,3-

Приложение 3


·1-й день - голод;

·на 2-й день - 1 стакан теплого сладкого чая и 50 мл настоя шиповника по чайной ложке через 15-20 мин;

·на 3-й день - с ложечки 4 стакана теплого сладкого чая и 50 мл настоя шиповника;

·на 4-5-й день при нормальной перистальтике, отсутствии вздутия живота, отхождении газов назначают диету № Оа (дополнительно 2 яйца всмятку);

·на 6-8-й день - диету № Об <#"justify">Приложение 4


·1-й день - голод;

·на 2-4-й день диета № Оа <#"justify">Приложение 5


·1-2-й день - диета № Оа <#"justify">Приложение 6


·1-2-й день - голод;

·на 2-3-й день - жидкие и желеобразные блюда: 200 мл обезжиренного мясного или куриного бульона с 10 г сливочного масла, чай с лимоном и 15 г сахара, фруктовое желе, настой шиповника;

·на 3-4-й день добавляют яйцо всмятку, белковый паровой омлет, сливки;

·на 4-5-й день - мясное и творожное паровое суфле;

·с 6-7-го дня в диету включают молочную манную и протертую гречневую каши, картофельное пюре, суп рисовый с протертыми овощами, суп-крем из овощей, мяса и риса, кнели из мяса, творог, разведенный сливками, сметану, простоквашу, пюре из печеных яблок, кисель из черники. Такая диета создает максимальный покой прямой кишке, не вызывает метеоризма, формирует небольшое количество кала. Прием пищи - 7 раз в день небольшими порциями.

·Далее назначают диету № Об <#"justify">Приложение 7





САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ СРЕДНЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ «МЕДИЦИНСКИЙ КОЛЛЕДЖ »

Больше работ по теме:

КОНТАКТНЫЙ EMAIL: [email protected]

Скачать реферат © 2018 | Пользовательское соглашение

Скачать      Реферат

ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ ПОМОЩЬ СТУДЕНТАМ