Правовые основы охраны здоровья граждан

Алтайский государственный медицинский университет

Факультет высшего сестринского образования

Кафедра судебной медицины с основами права

Контрольная работа

«Правовые основы охраны здоровья граждан»

1. Теоретический вопрос

Правовое значение медицинской документации и служебный подлог.

Актуальность вопроса о правильности ведения медицинской документации связана с отсутствием единых стандартов, обязательных для соблюдения всеми медицинскими организациями, а также с несоответствием норм, содержащихся в подзаконных нормативных актах, требованиям действующего законодательства. Проблема усугубляется еще и тем, что медицинские работники не считают многие медицинские документы юридическими и относятся к их ведению соответственно. Однако именно эти документы являются основным источником информации при возникновении претензий со стороны пациентов и их представителей в случаях ненадлежащего оказания медицинской помощи или нарушения прав граждан.

Понятие медицинского документа. Наиболее распространенное определение термина документ дано в Федеральном законе от 29.12.1994№ 77-ФЗ Об обязательном экземпляре документов. Под документом понимается материальный носитель с зафиксированной на нем в любой форме информацией в виде текста, звукозаписи, изображения и (или) их сочетания, который имеет реквизиты, позволяющие его идентифицировать, и предназначен для передачи во времени и пространстве в целях общественного использования и хранения. В статье 5 Закона № 77-ФЗ раскрыто понятие официальных документов, к которым относятся документы, принятые органами законодательной, исполнительной и судебной власти, имеющие обязательный, рекомендательный или информационный характер. В то же время существует и более широкое толкование этого термина: документ, составленный (изготовленный), выданный или находящийся в обороте государственных (муниципальных) органов, учреждений, организаций и предприятий и отвечающий определенным требованиям.

Общим признаком всех официальных документов является то, что они могут порождать определенные юридические последствия. Определение термина медицинский документ дано в приказе Минздрава России от 22.12.2001 № 12«О введении в действие отраслевого стандарта Термины и определения системы стандартизации в здравоохранении». Медицинскими документами являются специальные формы документации, ведущиеся медицинским персоналом, в которых регламентируются действия, связанные с оказанием медицинских услуг. Формы медицинских документов, как правило, утверждаются соответствующими нормативными правовыми актами, а сами документы содержат реквизиты (штамп, печать, входящий или исходящий номер, дату, место составления, наименование должности и подпись надлежащего лица и т.д.).

Перечень медицинской документации достаточно обширен и включает в себя первичные (учетные) документы, отчеты, документы для правового обеспечения лечебно-диагностического процесса. Следует особо подчеркнуть, что любые медицинские документы удостоверяют факты и события, произошедшие в жестко регламентированном правовом поле и имеющие юридическое значение. С правовой точки зрения особо важной является первичная медицинская документация, большинство форм которой было утверждено приказом Минздрава СССР от 04.10.1980 № 1030 Об утверждении форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения. Нужно отметить, что приказ № 1030 был отменен приказом Минздрава СССР от 05.10.1988 № 750.

Однако, поскольку до настоящего времени новые учетные формы не утверждены, медицинские учреждения продолжают использовать формы, установленные приказом № 1030. Правомочность такого использования была подтверждена письмом Минздравсоцразвития России от 30.10.2009№ 14-6/242888, в котором есть ссылка на соответствующую рекомендацию Минздрава России. Помимо приказа № 1030 некоторые формы были утверждены другими документами, например приказом Минздравсоцразвития России от 22.11.2004 № 255 О Порядке оказания первичной медико-санитарной помощи гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг и приказом Минздравсоцразвития России от 14.03.2007 № 169 «Об утверждении учетной формы № 030-Л/у Карта гражданина, имеющего право на получение набора социальных услуг, по учету отпуска лекарственных средств».

Правила ведения медицинской документации. Общие требования к ведению первичной медицинской документации регламентированы Типовой инструкцией к заполнению форм первичной медицинской документации лечебно-профилактических учреждений, утвержденной Минздравом СССР от 20.06.1983 № 27-14/70-83. Ряд изменений в этот документ был внесен приказами Минздрава СССР от 31.12.1987№ 1338 О введении новой формы медицинской карты амбулаторного больного, от 25.01.1988 № 50 О переходе на новую систему учета труда врачей стоматологического профиля и совершенствовании формы организации стоматологического приема. Хотя Типовая инструкция № 2714/70-83 ссылается на формально отмененный приказ № 1030, отдельных разъяснений Минздравсоцразвития России по применению не было. Кроме того, приказ № 1338 фактически утратил силу с изданием приказа Минздравсоцразвития России от 22.11.2004 № 255, а приказ № 50 отменен приказом Минздравсоцразвития России от 12.11.2009 № 893. Стоит также упомянуть приказ Минздрава России от 09.06.1986 № 818 О мерах по сокращению затрат времени медицинских работников на ведение медицинской документации и упразднении ряда учетных форм. С точки зрения практики претензионной работы ЛПУ, положения приказа № 818, ограничивающие обязательные требования к заполнению медицинской карты стационарного больного (в целях экономии времени медработников на ведение документации), могут иметь негативные правовые последствия как для ЛПУ, так и для медицинского работника, оказывающего помощь больному.

Таким образом, можно констатировать, что в настоящее время отсутствуют полные и четко определенные нормативные требования к ведению форм первичной медицинской документации, учитывающие положения действующего законодательства. Сложившаяся практика. Немаловажно, что проблема ненадлежащего ведения медицинской документации, помимо неполной нормативной базы, усугубляется субъективным фактором. Большинство медицинских работников, традиционно относящихся к бумажной работе как к второстепенной и требующей неоправданно больших трудозатрат, считают вполне допустимым отступать от ранее применявшихся норм ведения медицинской документации. Так, по данным Ю.Д. Сергеева, Ю.В. Бисюка (2008 г.), которые провели анализ 1200 медицинских карт амбулаторных больных и 1210 медицинских карт стационарных больных, в 100% случаев были выявлены те или иные недостатки оформления документации. По образному выражению авторов, дефекты ведения медицинской документации столь масштабны, что в случае введения за это уголовной ответственности можно смело утверждать, что медицинское сословие как таковое в нашей стране исчезнет.

Наиболее распространенными дефектами ведения первичной медицинской документации являются следующие:

отсутствие обоснования госпитализации, установленного предварительного и клинического диагнозов, дефекты в описании жалоб, анамнеза, объективного обследования;

отсутствие обоснования необходимости проведения того или иного медицинского вмешательства;

отсутствие добровольного информированного согласия пациента на медицинское вмешательство;

неправильное оформление записей в связи с назначением лекарственной терапии;

отсутствие указаний на результаты проведенных лечебных мероприятий;

отсутствие этапных эпикризов и сведений о динамическом наблюдении за больным;

отсутствие указания времени осмотра пациента лечащим врачом, консультантами, времени проведения оперативного вмешательства;

отсутствие необходимых подписей (лечащего врача или зав. отделением);

низкая информативность дневников, записей консультантов и эпикризов;

формальный характер записей, небрежные и неразборчивые записи, нарушение хронологического порядка изложения данных. Правовой статус медицинской документации и последствия ненадлежащего ее ведения. Прежде чем установить, что такое надлежащее оформление первичной медицинской документации, важно определиться с ее правовым статусом. Напомним, что к первичным медицинским документам относятся документы, удостоверяющие факты и события, значимые с юридической точки зрения. В частности, первичная медицинская документация является основным документом при экспертной оценке медицинской помощи и объектом проведения судебно-медицинской экспертизы.

Иными словами, наличие, характер и степень выраженности недостатков ведения документации могут играть решающую роль при оценке качества самой медицинской помощи. Неполно или неверно заполненные первичные документы зачастую становятся свидетельством против медицинских работников при анализе допущенных дефектов помощи и определении степени ответственности конкретных лиц за причинение вреда жизни и здоровью пациентов или нарушение их прав. Рассмотрим статус медицинской документации с точки зрения права. В соответствии со ст. 55 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации от 14.11.2002№ 138-ФЗ (далее - ГПК РФ), доказательствами по гражданскому делу являются полученные в предусмотренном законом порядке сведения о фактах, на основе которых суд устанавливает наличие или отсутствие обстоятельств, обосновывающих требования или возражения сторон, и иных обстоятельств, значимых для правильного разрешения дела. Эти сведения могут быть получены из объяснений сторон и третьих лиц, показаний свидетелей, письменных и вещественных доказательств, аудио- и видеозаписей и заключений экспертов.

Таким образом, как в гражданском, так и в уголовном судопроизводстве медицинская документация относится к категории доказательств. Согласно ст. 71 ГПК РФ, письменными доказательствами являются содержащие сведения об обстоятельствах, имеющих значение для рассмотрения и разрешения дела, акты, договоры, справки, деловая корреспонденция, иные документы и материалы, выполненные в форме цифровой, графической записи, в том числе полученные посредством факсимильной, электронной или другой связи либо иным позволяющим установить достоверность документа способом.

Медицинская документация имеет статус письменного доказательства по делу. Медицинские документы являются относимым и допустимым доказательством, имеющим существенное значение для рассмотрения и разрешения дела. Обстоятельства дела, которые в соответствии с законом должны быть подтверждены определенными средствами доказывания, не могут подтверждаться никакими иными доказательствами. В силу ст. 74 Уголовно-процессуального кодекса Российской Федерации от 18.12.2001 № 174-ФЗ (далее - УПК РФ) медицинская документация является доказательством по уголовному делу, на основе которого суд устанавливает наличие или отсутствие обстоятельств, подлежащих доказыванию при производстве по уголовному делу, а также иных обстоятельств, имеющих значение для уголовного дела. По смыслу ст. 81 УПК РФ медицинская документация может служить средством для обнаружения преступления и установления обстоятельств уголовного дела, по этим квалифицирующим признакам она является вещественным доказательством. Важно отметить, что к первичной медицинской документации, как к письменному доказательству по гражданскому или уголовному делу, предъявляются следующие требования: полнота записей, хронологический порядок изложения данных, разборчивость почерка, аккуратность ведения, достоверность изложенных сведений. В некоторых случаях, например при оспаривании достоверности сведений, содержащихся в медицинских документах (в том числе, когда у суда есть основания полагать, что представленные ему документы подверглись подделке, исправлению, содержат заведомо недостоверные, ложные сведения), медицинская документация может изменить свой процессуальный статус и из письменного доказательства стать вещественным. Это может свидетельствовать о неблагоприятном развитии судебного процесса. В отличие от письменного доказательства, свидетельствующего своим содержанием, вещественное доказательство свидетельствует лишь своей формой. С учетом данных обстоятельств весьма актуально рассмотреть составы преступлений, по которым может наступить уголовная ответственность медицинских работников в случае неправомерных действий с первичными медицинскими документами.

Служебный подлог. Статья 292 Уголовного кодекса Российской Федерации от 13.06.1996№ 63-ФЗ (далее - УК РФ) определяет служебный подлог как должностное преступление и устанавливает ответственность за него. В понятие служебный подлог входит внесение должностным лицом в официальные документы заведомо ложных сведений, а равно внесение в указанные документы исправлений, искажающих их действительное содержание, если эти деяния совершены из корыстной или иной личной заинтересованности. Согласно прим. 1 ст. 285 УК РФ, должностными признаются лица, постоянно, временно или по специальному полномочию осуществляющие функции представителя власти либо выполняющие организационно-распорядительные, административно-хозяйственные функции в государственных органах, органах местного самоуправления, государственных и муниципальных учреждениях, государственных корпорациях….

В постановлении Пленума Верховного Суда РФ от 16.10.2009 № 19 О судебной практике по делам о злоупотреблении должностными полномочиями и о превышении должностных полномочий разъяснено, что к организационно-распорядительным функциям относятся полномочия лиц по принятию решений, имеющих юридическое значение и влекущих определенные юридические последствия (например, по выдаче медицинским работником листка временной нетрудоспособности, установлению работником учреждения медико-социальной экспертизы факта наличия у гражданина инвалидности, приему экзаменов и выставлению оценок членом государственной экзаменационной (аттестационной) комиссии).

Таким образом, медицинские работники, наделенные правом оформлять медицинские документы, которые могут предоставлять заинтересованным лицам определенные права и льготы либо освобождать от определенных обязанностей, относятся к категории должностных лиц. Это обусловлено тем обстоятельством, что их действия влекут за собой конкретные юридические последствия. Предметом преступления являются официальные документы, предоставляющие определенные права, возлагающие обязанности или освобождающие от них, удостоверяющие юридически значимые факты или события, а также обладающие соответствующей формой и реквизитами документы. Применительно к деятельности медицинских работников такими документами могут быть медицинская карта стационарного или амбулаторного больного, листки нетрудоспособности, медицинские справки и т.д.

Объективная сторона преступления, предусмотренного ч. 1 ст. 292 УКРФ, выражается во внесении в официальный документ либо заведомо ложных сведений, либо исправлений, искажающих его действительное содержание. Внесение в официальный документ заведомо ложных сведений имеет место в случае, когда в подлинный по своей форме документ (т. е. сохраняющий все внешние реквизиты) вносятся не соответствующие действительности или фактическому положению дел сведения (так называемый интеллектуальный подлог). Это, например, выдача листка нетрудоспособности здоровому человеку, выдача ложных справок о якобы тяжелом заболевании, необходимости постороннего ухода, наличии беременности, о состоянии здоровья или перенесенной травме для получения пособия по социальному страхованию от несчастного случая и т.д.

Внесение в официальный документ исправлений, искажающих его действительное содержание - это изменение содержания подлинного документа путем подчисток, вытравливания подлинного текста и полной или частичной замены его на другой, замены отдельных частей (листов)документа, внесения в текст документа новых записей, замены реквизитов, подделки подписей, оттиска печати, совершения иных действий, в результате которых меняется содержание, информативная нагрузка документа (материальный подлог). В частности, это может быть изменение даты и времени обращения больного в медицинскую организацию, времени начала хирургического вмешательства, замена диагноза, поправки, подчистки в дневниках историй болезни умерших больных, фиктивные данные о проведении лабораторных и инструментальных исследований. Необходимо обратить внимание медицинских работников на то, что преступление считается оконченным с момента внесения в официальный документ ложных сведений либо исправлений, искажающих его действительное содержание. При этом не имеет значения, был ли такой документ использован в дальнейшем.

С субъективной стороны должностное преступление может быть совершено только с прямым умыслом. То есть необходимым условием является сознание виновным того факта, что он вносит в официальный документ ложные сведения (или исправления, искажающие его действительное содержание) и желает совершить такие действия. Мотивами могут быть как корыстные побуждения (получение материальной выгоды), так и иная личная заинтересованность (например, оказание услуги близким или знакомым).

Корыстные побуждения могут выражаться в желании получить для себя или близких выгоду имущественного характера. Иная личная заинтересованность может выражаться в уклонении от должностных обязанностей, желании скрыть упущения в работе или заручиться поддержкой в решении какого-либо вопроса, в стремлении извлечь выгоду неимущественного характера (обусловленную карьеризмом, протекционизмом, семейственностью, скрытием своей некомпетентности и т.п.). право медицинский уголовный преступление

Отметим, что отсутствие признака корыстной или личной заинтересованности, например совершение тех же действий из идейных соображений, не позволяет квалифицировать деяние как служебный подлог. Необходимо подчеркнуть, что общественная опасность рассматриваемого преступления, несмотря на относительно нестрогое уголовное наказание, достаточно велика. Подобного рода деяния ведут к утрате доверия к деятельности медицинских работников и подрыву служебной дисциплины в медицинских организациях. Утеря и порча документов. В случае намеренного сокрытия истории болезни либо другого документа в расчете на то, что при их отсутствии не будет возможности расследовать обстоятельства дела и судебный процесс будет отменен, следует знать о возможности возникновения уголовной ответственности в соответствии с ч. 1 ст. 325 УК РФ.

Объект данного преступления - установленный порядок обращения официальных документов, штампов, печатей. Предметом преступления являются только официальные документы, штампы и печати. Объективная сторона преступления заключается в одном из перечисленных действий: похищении, уничтожении, повреждении или сокрытии официальных документов, штампов или печатей, совершенных из корыстной или иной личной заинтересованности. При этом под похищением понимается незаконное изъятие указанных предметов из ведения организации.

Сокрытие подразумевает утаивание документов, исключающее возможность их использования уполномоченными лицами по назначению. При сокрытии предмета преступления он не выбывает из владения уполномоченного лица, но помещается в такое место, в котором это лицо не может его обнаружить. Данным обстоятельством сокрытие отличается от похищения. Наряду с перечисленными неправомерными действиями законодатель также предусмотрел возможность порчи официальных документов, выделяя при этом понятия уничтожение и повреждение. Так, под уничтожением понимается истребление, приведение документов в полную негодность относительно их целевого назначения, прекращение их физического существования.

Уничтожение означает полную ликвидацию (например, сожжение) либо невозможность восстановления предметов преступления (полное удаление изображения текста на печати). В понятие повреждение вкладывается приведение документов в частичную техническую негодность, затрудняющую или делающую невозможной их использование по прямому назначению. При повреждении предмет преступления может быть восстановлен и использован по назначению.

Преступление считается оконченным в следующих случаях:

похищение, когда виновный получил реальную возможность владеть, пользоваться и распоряжаться похищенными предметами;

уничтожение и повреждение - с момента приведения этих предметов в непригодное состояние;

сокрытие - с момента их утаивания. Кроме того, если похищен рецепт (или иной документ), выданный в установленном порядке, дающий право на получение наркотического средства или психотропного вещества, и впоследствии подделан, содеянное следует квалифицировать по совокупности преступлений по ч. 1 ст. 325 УК РФ и ст. 233УК РФ: незаконная выдача либо подделка рецептов или иных документов, дающих право на получение наркотических средств или психотропных веществ.

Субъективная сторона преступления характеризуется прямым умыслом. Обязательным признаком субъективной стороны данного состава преступления является наличие корыстной или иной заинтересованности. Корысть предполагает получение материальной выгоды. Суть этих терминов разъяснена выше.

Субъект преступления общий - вменяемое лицо, достигшее 16-летнего возраста. Общественная опасность преступления заключается в противоправном изменении статуса юридических и физических лиц за счет изъятия из законного пользования официальных документов. Таким образом, анализ правовых последствий ненадлежащего ведения первичной медицинской документации позволяет сделать вывод о том, что возникающая в данных случаях ответственность достаточно серьезна. Для профилактики подобного рода преступлений требуется не только правовая регламентация процесса ведения первичной медицинской документации, но и повышение юридической грамотности медицинских работников. Соблюдение медицинскими работниками норм ведения первичной медицинской документации, отношение к медицинскому документу как к официальному юридическому документу, строгая регламентация требований к заполнению форм первичной медицинской документации помогут медицинским организациям вести свою деятельность в соответствии с действующим законодательством, и предупредит возможность наступления правовых последствий

. Ситуационные задачи

1. Ребенок в возрасте двух лет был доставлен в детское отделение городской больницы с диагнозом «Острая пневмония». Матери было предложено находиться с ребенком для ухода с выдачей листка нетрудоспособности, от чего она отказалась, предложив уход за ребенком поручить своей сестре. Лечащий врач отказал матери, сославшись на то, что ее сестра не близкий родственник ребенку.

Правомочны ли действия врача в этой ситуации?

Ответ: Нет, не правомочны. Листок нетрудоспособности оформляется на лицо, которое будет ухаживать за ребенком. В инструкции не оговорено, что это должен быть только родственник. В экстренных случаях это может быть, конечно, и соседка, и подруга.

PS. V. Порядок выдачи листка нетрудоспособности по уходу за больным членом семьи

Листок нетрудоспособности по уходу за больным членом семьи выдается медицинским работником одному из членов семьи (опекуну, попечителю, иному родственнику), фактически осуществляющему уход.

2. В приемное отделение больницы в сопровождении двух сотрудников милиции был доставлен из СИЗО гражданин, задержанный по подозрению в совершении преступления по ст. 131 УК РФ «Изнасилование». Гражданин утверждал, что за 30 минут до доставки его в больницу проглотил 2 швейные иглы. От проведения всех медицинских манипуляций, включая ФГС, отказался.

Какие должны быть действия дежурного врача?

Ответ: Зафиксировать факт обращения и отказ от медицинской помощи в медицинской документации. Разъяснить ему последствия, которые могут наступить, если медицинская помощь не будет оказана и также занести запись об этом в медицинскую документацию. Подпись обратившегося под записями об отказе от помощи и о том, что он информирован о возможных последствиях, обязательна. Принудительно врач не вправе проводить лечение.

Источник: ФЗ "Основы законодательства об охране здоровья граждан".

3. Тестовые задания

. При отказе пациента от возможных методов лечения заболевания он:

1)подлежит выписке из стационара по решению лечащего врача;

2)подлежит выписке из стационара по решению руководителя учреждения здравоохранения;

)подлежит выписке из стационара при отсутствии альтернативных методов лечения;

)продолжает находиться в ЛПУ под наблюдением;

)переводится в другое учреждение здравоохранения.

Пояснение к ответу - «Основы» установили право пациента на отказ от медицинского вмешательства, детализировав условия этой процедуры в статье 33, которая гласит: «Гражданин или его законный представитель имеет право отказаться от медицинского вмешательства или потребовать его прекращения, за исключением случаев, предусмотренных статьей 34 настоящих Основ».

. В соответствии с законодательством Российской Федерации эвтаназия:

1)разрешена в лечебных учреждениях государственной системы здравоохранения;

2)разрешена в лечебных учреждениях частной системы здравоохранения;

)запрещена во всех типах учреждений системы здравоохранения;

)разрешена только при наличии специально выданной лицензии во всех видах учреждений системы здравоохранения;

)разрешена при наличии сертификата специалиста, специально выданной лицензии, диплома специалиста в специализированных учреждениях системы здравоохранения.

Больше работ по теме: