Платные услуги в здравоохранении: состояние, проблемы, перспективы

 

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ

ГОСУДАРСТВЕННОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ОБРАЗОВАНИЯ

«БЕЛОРУССКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

ПОСЛЕДИПЛОМНОГО ОБРАЗОВАНИЯ»

Кафедра Общественного здоровья и здравоохранения







КУРСОВАЯ РАБОТА

«платные услуги в здравоохранении: состояние, проблемы, перспективы»



Выполнил слушатель курса

переподготовки «Организация

здравоохранения» №404

Начальник медицинской службы

учреждения здравоохранения

«Медицинская служба УВД

Гомельского облисполкома»

Осейкина Т.Н.




Минск

Оглавление


Введение

Глава 1. Маркетинг в здравоохранении

Глава 2. Рынок медицинских услуг

.1. Внебюджетная деятельность лечебно-профилактических организаций

Глава 3. Государственное регулирование медицинских услуг

.1. Нормативная база и организация платных услуг населению

Глава 4. Ценообразование в здравоохранении

.1. Порядок регулирования, формирования и утверждения тарифов на платные медицинские услуги в Республике Беларусь

Заключение

Список использованной литературы

Введение


Повышение реальной доступности и качества медицинской помощи для широких слоев населения является основным направлением государственной политики в области здравоохранения. Современное здравоохранение - отрасль высоких технологий и требует должного финансирования. В условиях роста доходов населения и ограниченности выделяемых ресурсов на развитие здравоохранения (бюджетное финансирование далеко не полностью покрывает потребности здравоохранения, отрасль получает не более 60 % необходимого обеспечения) увеличение объема платных услуг является дополнительным источником расширения возможностей для удовлетворения потребностей человека в медицинской помощи. Поэтому в настоящее время наряду с бесплатной гарантированной государством медицинской помощью широкое распространение получило оказание населению платных медицинских услуг.

Платные медицинские услуги оказываются государственными ЛПО сверх установленных государственных минимальных социальных стандартов в области здравоохранения в соответствии с Законом Республики Беларусь от 20 июня 2008 года № 363-3 «О здравоохранении» и Постановлением Совета Министров Республики Беларусь от 18 июля 2002 года № 963 «О государственных минимальных социальных стандартах в области здравоохранения» (с изменениями и дополнениями)

Для обеспечения национальной экономики и населения в широком спектре высококачественными услугами по доступным ценам на основании динамичного развития отраслевых услуг при опережающем формировании приоритетных и новых их видов постановлением Совета Министров Республики Беларусь от 22 июня 2006 г. № 786 утверждена Комплексная программа развития сферы услуг в Республике Беларусь на 2006-2010 годы. Согласно этой программе в республике опережающее развитие получают услуги, определяющие качество жизни населения, в том числе в здравоохранении. Причем механизмом реализации поставленных задач включает преимущественное оказание услуг организациями государственной формы собственности, за счет предоставления услуг, ранее оказываемых в системе здравоохранения бесплатно. Вместе с тем основным регулирующим фактором рынка медицинских услуг является динамика платежеспособного спроса населения регионов, изменение цен и тарифов на услуги, развитие рынка социальных услуг.

Структура платных услуг населению за 2008-2009 годы представлена на рис. 1,2


Рис.1. Структура платных услуг населению за 2008 год


Рис.2. Структура платных услуг населению за 2009 год


Так как реализация Комплексной программы способствует повышению экономического роста и уровня жизни населения, то выполнении ее, с одной стороны, дает возможность населению по желанию получить дополнительные медицинские услуги, с другой стороны, коммерциализация здравоохранения способствует увеличению валового дохода за счет развития сферы услуг, расширения спектра и объемов услуг, повышения их качества и конкурентоспособности, обеспечения их доступности для всех слоев населения, как в малых городах, так и сельской местности. Кроме того, данные процессы способствуют притоку инвестиций на развитие сферы услуг и созданию новых рабочих мест.

Осуществление этих задач требует создания инфраструктуры медицинских услуг с их преимущественной направленностью на область услуг, связанных с формированием у населения потребности в здоровом образе жизни, внедрение новых медицинских технологий и современного оборудования в области диагностики и лечения, обеспечение эффективного взаимодействия государственной и частной системы здравоохранения по вопросам развития рынка медицинских услуг, формирование системы оптимально сочетающей бесплатную медицинскую помощь и платные медицинские услуги.

Все вышеперечисленное указывает на актуальность развития платных медицинских услуг в здравоохранении. В связи с этим представляет интерес анализ состояния проблемы оказания платных медицинских услуг в Республике Беларусь и выполнения порядка ценообразования на медицинские услуги в условиях рыночных отношений как условия эффективного функционирования, что явилось целью настоящей курсовой работы.

Исходя из целей, основными задачами работы будут являться рассмотрение рынка медицинских услуг, особенностей маркетинга в здравоохранении, государственное регулирование рынка медицинских услуг, внебюджетная деятельность ЛПО, организация платных медицинских услуг населению.

Глава 1. Маркетинг в здравоохранении


Для обеспечения темпа роста платных медицинских услуг в соответствие с задачами Комплексной программы развития сферы услуг, в Беларуси необходимо проведение реформирования отношений в здравоохранении. Для этого при развитии платных медицинских услуг следует формировать конкурентную среду, содействовать развитию малого предпринимательства в сфере услуг, повышать инвестиционную и инновационную активности организаций и населения, оптимизировать институциональную структуру рынка услуг, совершенствовать управленческие структуры и организационно-правовые форм субъектов хозяйствования.

Следовательно, существует потребность в создании нового механизма хозяйствования с применением рыночных механизмов управления в здравоохранении для обеспечения рентабельности деятельности ЛПО. В связи с этим, маркетинг становится одним из новых направлений деятельности медицинских учреждений.

Маркетинг (англ. market - рынок) - деятельность в сфере рынка товаров, услуг, ресурсов, осуществляемая в целях стимулирования сбыта конечного продукта организации, для лучшего удовлетворения потребностей потребителей.

В основе маркетинга лежит идеи человеческих нужд и человеческих потребностей. Согласно им производитель должен выявлять неудовлетворенные нужды потенциальных покупателей и обеспечивать их потенциальные потребности. Понятия нужда и потребность достаточно близки. Нужда-это чувство нехватки чего-либо ощущаемое человеком (чувство здоровья, желание быть здоровым). Потребность - это нужда, принявшая специфическую форму в соответствии с культурным уровнем и личностью индивида. Пациент испытывает потребность в определенном методе исследования, определенной процедуре, конкретном лекарстве, а нуждается в устранении симптомов болезни, в здоровье. Потребности выражаются в объектах, способных удовлетворить нужду тем способом, который присущ культурному укладу конкретного общества или социальной группы. Со своей стороны производители предпринимают целенаправленные действия для стимулирования желания обладать товарами. Они пытаются сформировать связь между тем, что они выпускают и нуждами людей. Товар пропагандируют как средство удовлетворения одной или ряда специфических нужд. Деятель маркетинга не создает нужду, она уже существует и он ее только выявляет.

Потребности людей практически безграничны, но человек приобретает только те товары, которые доставляют ему наибольшее удовлетворение в рамках его финансовых возможностей. Способность к удовлетворению потребности в соответствие с покупательной способностью тесно связана с понятием спроса. Спрос - это потребность, подкрепленная покупательной способностью. Спрос - количество медицинских услуг, которые желают и могут приобрести пациенты за некоторый период времени по определенной цене.

Товаром можно назвать все, что способно оказать услугу, то есть удовлетворить нужду. Его предлагает рынок с целью привлечения внимания, приобретения, использования или потребления. Следовательно, чем больше товар соответствует желаниям потребителя, тем большего успеха добьется производитель.

Маркетинг имеет место в тех случаях, когда люди решают удовлетворить свою нужду и запросы с помощью обмена. Обмен - следующее основное понятие маркетинга как научной дисциплины. Для его совершения необходимо соблюдение пяти условий:

.Сторон должно быть как минимум две.

. Каждая сторона должна располагать чем-то, что могло бы представлять ценность для другой стороны.

. Каждая сторона должна быть способна осуществлять коммуникацию и доставку своего товара.

. Каждая сторона должна быть совершенно свободной в принятии или отклонении предложения другой стороны.

. Каждая сторона должна быть уверена в целесообразности или желательности иметь дело с другой стороной.

Однако состоится ли обмен зависит от соглашения между сторонами о его условиях, т.е. от условий сделки. Поэтому единицей измерения в сфере маркетинга является сделка. Сделка - коммерческий обмен ценностями между двумя сторонам, который предполагает наличие: по меньшей мере, двух ценностно-значимых объектов; согласованных условий ее осуществления; согласованного времени совершения; согласованного места проведения. Как, правило, условия сделки поддерживаются и охраняются законодательством.

Совокупность существующих и потенциальных покупателей товара образуют рынок.

Главная цель маркетинга - максимальная ориентация деятельности организации (производимого ею продукта или услуг) на потребителя, наиболее полное соответствие потребностям рынка.

В настоящее время маркетинг в здравоохранении находится в стадии становления. Вместе с тем, применение маркетинга в здравоохранении способствует оптимизации деятельности медицинских учреждений, позволяет прогнозировать товарооборот, изучать потребности рынка медицинских услуг и готовность оплатить предлагаемые услуги. Необходимость применения на практике маркетингового правления медицинскими учреждениями возникла в условиях дефицита бюджетного финансирования.

Маркетинг в здравоохранении охватывает совокупность организационно-экономических функций, связанных с реализацией комплекса оздоровительно-профилактических, санитарных и лечебных услуг, лекарственных средств, изделий медико-терапевтического и реабилитационного назначения.

В условиях рыночной концепции управления методология маркетинга направлена на удовлетворение потребностей в услугах отрасли, лекарственных средств и товаров.

Цели маркетинга - обеспечение рентабельности производства медицинских услуг и лекарственных средств, достижение экономической эффективности от их реализации за приемлемое время и в пределах имеющихся возможностей.

Маркетинг в сфере здравоохранения можно условно подразделить на пять направлений: 1) маркетинг медицинских услуг; 2) маркетинг лекарственных препаратов; 3) маркетинг медицинской техники;4) маркетинг медицинских технологий; 5) маркетинг научных идей

Возможности реализации услуг и лекарственных средств в здравоохранении зависит от действия целого комплекса факторов, формирования цен на медицинские услуги, лекарственные препараты и товары, а также от соотношения спроса и предложения на амбулаторное и больничное обслуживание.

В настоящее время рынок лечебно-профилактических услуг, медикаментов и товаров достаточно динамичен за счет появления на нем объектов здравоохранения и фармации, различных организационно-правовых форм. Поэтому деятельность хозрасчетных структур, и коммерческих медицинских учреждений, страховых медицинских и фармацевтических организаций, а также других субъектов рыночной деятельности в условиях рынка связанных с риском. Маркетинг предназначен для того, чтобы снизить степень риска до минимума.

Переход к рыночным отношениям сопровождается изменением психологических стереотипов людей. Их отношение к бесплатности лечебно-профилактических услуг, лекарственных средств, товаров медицинского назначения определенным образом отпечатывается на характере потребления продукции здравоохранения. В связи с этим цель маркетинга состоит в разработке прогнозов развития рынка лечебно-профилактических услуг (медикаментов, изделий), оптимизация стратегии оказания медико-санитарной помощи, решения проблем создания новых видов услуг, товаров, лекарственных средств для более полного удовлетворения спроса на них.

Маркетинг способствует более успешному освоению рынка медицинских услуг и лекарственных средств за счет выявления тех их видов и групп, которые пользуются наибольшим спросом у потребителей. В системе здравоохранения ряд исследователей определяет маркетинг как систему принципов, методов и мер, базирующихся на комплексном изучении спроса потребителя и целенаправленном формировании предложения медицинских услуг производителей. Маркетингу в здравоохранении также присущи: планирование, организация, координирование, мотивация, учет и контроль. здравоохранение платный тариф услуга

Маркетинговые цели медицинской деятельности ЛПО включают:

удовлетворение требований потребителей медицинских услуг, связанных с реализацией комплекса оздоровительно-профилактических, санаторных, лечебных и иных медицинских услуг;

достижение конкурентных преимуществ в области предоставления медицинских услуг;

завоевание доли рынка медицинских услуг;

обеспечение положительной динамики (соотношение конечного результата и затрат) процессов предоставления медицинских услуг;

привлечение новых потребителей услуг;

обеспечение рентабельности производства товаров в здравоохранении;

достижение экономической эффективности при реализации;

обеспечение качества медицинской деятельности в рамках идеологии всеобщего управления качеством;

соблюдение социально-этического аспекта с учетом миссии здравоохранения, социальных идей и программ, направленных на изменение поведения людей. Соблюдение социально-этического аспекта при планировании развития платных медицинских услуг включает в себя обязательный социальный маркетинг. Это анализ направлен на:

изучение потребителей;

сегментирование «рынка потребителей», т.е. разделение общества на социальные группы и выделение среди них наиболее уязвимых и менее социально защищённых, наиболее нуждающихся в первоочередных мерах;

разработку замысла продвижения социально значимой идеи.

Примером социального маркетинга является разработка программы профилактики сердечнососудистых заболеваний, по борьбе с наркоманией и табакокурением, СПИДом.

Таким образом, развитие и широкое внедрение в практику здравоохранения принципов социально-этического маркетинга приведёт к формированию своеобразного общественного договора, согласно которому больному станет невыгодно болеть, а государству станет выгодна эффективная система здравоохранения и здоровое население.


Глава 2. Рынок медицинских услуг


Для обсуждения понятия медицинских услуг необходимо дать определение услуги. Услуга - совершение определенной деятельности или совокупности определенных действий, направленных на удовлетворение потребности других лиц. К услугам часто относят все виды полезной деятельности.

В настоящее время здравоохранение - одна из ведущих отраслей сферы производства услуг. Однако в контексте рассмотрения вопроса следует отметить, что «медицинская услуга» и «медицинская помощь» близки, но не идентичны.

Медицинская помощь - совокупность медицинских услуг и организационно-технических мероприятий, имеющих, в частности, временную характеристику, при развитии заболевания (стационарная медицинская помощь онкологическому больному).

Медицинская услуга - это совокупность необходимых, достаточных, добросовестных, целесообразных профессиональных действий медицинского работника (исполнителя, производителя услуг), направленных на удовлетворение потребностей пациента (заказчика, потребителя услуг).

Медицинская услуга - мероприятия или комплекс мероприятий, направленных на профилактику заболевания, их диагностику, реабилитацию или социально-реабилитационные аспекты, имеющих самостоятельное законченное значение и определенную стоимость.

Услуги здравоохранения - не обычный товар, производство и потребление которого определяются соотношением платежеспособного спроса и предложения. Это сознательное благо должно быть предоставлено человеку, во что бы то ни стало, независимо от того, богат он или беден, способен он его оплатить или нет: ведь если это благо не предоставляется, рано или поздно прекращается всякое производство, поскольку в современных условиях эпидемии и всяческие другие напасти способны уничтожить все человечество.

Медицинская услуга начинает выступать как специфический товар, который обладает следующими отличительными свойствами:

неосязаемость (пациент, пришедший на прием к врачу, не может заранее знать результат посещения);

неотделимость от источника услуги;

непостоянство качества (аналогичную медицинскую услугу врачи разной квалификации оказывают по-разному).

Выделяют несколько видов услуг:

простую медицинскую услугу, выполняемую по схеме «пациент - специалист»;

сложную медицинскую услуг, когда в ее реализации участвует определенный состав персонала, требуется комплексное техническое и фармацевтическое оснащение, набор помещений и т.д. и состоит из сочетания двух и более простых, дополняющих друг друга в достижении поставленной цели, услуг;

комплексную медицинскую услугу, которая включает набор сложных и простых медицинских услуг и заканчивается либо постановкой диагноза, либо проведением определенного этапа лечения (пластическая хирургия).

По функциональному назначению медицинские услуги могут быть:

диагностическими;

профилактическими (дополнительная вакцинация, физкультурно-оздоровительными);

восстановительно-реабилитационными (связанными с социальной и медицинской реабилитацией больных);

транспортными (перевозка больных);

санитарно-гигиеническими (санитарно-просветительная работа, санитарно-эпидемиологический контроль и надзор).

Платные услуги можно также разделить на медицинские и сервисные.

Сервисные услуги:

Индивидуальный уход за больными в стационаре или на дому;

Лечебно-оздоровительные процедуры и лабораторно-диагностические исследования на дому;

Прокат населению некоторых медицинских принадлежностей;

Госпитализация по просьбе родственников;

Лечение на дому;

Предоставление пациентам отдельных палат, телевизоров, телефонов

Индивидуальное приготовление блюд по желанию больных.

К медицинским услугам относится весь спектр стационарных услуг, включая консультативную помощь, лечебную физкультуру, массаж, физио- и водолечение, диагностику и т.п.

Медицинская услуга в ЛПО выступает как результат деятельности, с одной стороны, и с другой стороны, как форма производственных отношений товарного производства и обращения. Поэтому создание и реализация услуги ЛПО подчинены общим экономическим законам и особенностям развития новой организационно-экономической системы в стране.

В то же время медицинские услуги имеют отличительные особенности:

их полезный эффект предопределяется взаимодействием производителя (медицинский работник) с потребителем (пациент).

конечный результат оказания медицинской услуги как изменение состояния здоровья человека может быть по времени значительно отдален от

момента ее производства и имеет особые формы проявления.

конечные результаты функционирования отрасли медицинских услуг непосредственно не поддаются стоимостной оценке.

Ключевая роль в рассмотрении особенностей экономической деятельности ЛПО принадлежит анализу услуги как конечного результата медицинской деятельности по укреплению здоровья населения. В то же время услуга ЛПО это товар.

Для экономических отношений в здравоохранении характерно ряд особенностей:

неопределенность возникновения спроса на медицинскую услугу;

информационная асимметрия пациента и медицинского работника;

монополизм производителей медицинских услуг;

ограниченный доступ новых производителей на рынок медицинских услуг;

ограничение интереса к максимальной прибыли.

Здравоохранение, как отрасль общественного хозяйства, обладает рядом характеристик, нарушающих действие рыночного механизма:

. Часть медицинских услуг обладает свойствами «общественных благ»:

они являются объектом коллективного потребления, т.е. потребление услуг одним человеком не уменьшает ресурсы потребления другими членам общества;

на них не распространяется принцип исключения других лиц из процесса потребления, например, санитарно-гигиенические мероприятия неизбежно становятся достоянием больших групп населения;

их способность распространять свой потребительский эффект на лиц, не участвующих в рыночной сделке: услуга предоставляется конкретному лицу, но ее полезный эффект ощущают многие другие люди, например, прививки против гепатита В, и несут прямую выгоду не только конкретные лица, но и общество в целом («внешний эффект»).

. Часть медицинских услуг отклоняется от обычной рыночной модели, что связано:

а)с недостаточной информированностью потребителя;

больной, как потребитель медицинских услуг, не обладает теми знаниями, которые позволили бы ему оценить объемом и цену приобретаемых услуг;

-потребитель не может осуществлять рациональный выбор необходимых услуг в силу своего болезненного состояния или недееспособности;

-производитель, а не потребитель определяет объем предоставляемых благ.

Следует помнить, что наибольшую потребность в медицинской помощи имеют лица с низким доходом (пожилые, дети, хронические больные и т.д.). Основой развития отрасли становится принцип общественной солидарности: богатый платит за бедного, здоровый за больного. Реализация этого принципа требует активного вмешательства государства.

б)ограниченностью конкуренции производителей медицинских услуг.

Необходимость построения разноуровневой системы оказания медицинской помощи: относительно простые случаи концентрируются в небольших стационарах, приближенных к месту жительства людей, более сложные в крупных региональных и центральных медицинских центрах. Разные уровни оказания помощи обычно различаются по оснащению, квалификации персонала и набору услуг. Неоднородность стационаров также сужает сферу потенциальной конкуренции.

в)ограниченностью притока трудовых и материальных ресурсов - «изъяны рынка».

Право на медицинскую практику получают только врачи, чей уровень подготовки отвечает установленным требованиям, а сами ЛПО должны быть укомплектованы и оснащены на основе действующих стандартов.

Таким образом, создание медицинских услуг имеет ряд неопределенностей и ограничений, имеет полезный общественный эффект и основывается на принципах солидарности, что приводит к экономической неопределенности медицинской деятельности. Однако это исключает существования конкуренции в данной сфере услуг и, следовательно, предполагает формирование рынка медицинских услуг.

Как было отмечено выше, существуют факторы ограничивающие, но не исключающие конкуренцию производителей медицинских услуг. В секторе стационарной и амбулаторной помощи в ЛПО, исключая специализированные центры, перечень услуг относительно однороден.

Рынок здравоохранения подразделяется по форме собственности на: государственного здравоохранения и частнопрактикующих специалистов;

по характеру деятельности на: рынок идей, фарминдустрии, медицинской техники, медицинского образования, оздоровительных и реабилитационных услуг.

Сегменты рынка здравоохранения представлены: лечебно-диагностической, медико-социальной услугами по сохранению, поддержанию качества жизни и профилактической деятельности.

Рынок медицинских услуг призван сохранить высокую степень качества жизни потребителей и желание сохранить и даже улучшить его. Он представляет собой совокупность медицинских технологий, изделий медицинской техники, методов организации медицинской деятельности, фармакологических средств, реализуемых в условиях конкурентной экономики. Любой из перечисленных сегментов рынка медицинских услуг обладает рядом характеристик: число продавцов ограничено; существует ограничение входа на рынок; неоднородность медицинской услуги, ее индивидуальность, уникальность; несовершенная информированность покупателей о рынке услуг; невозможность или затруднительность сопоставления цены и качества; наличие большого числа государственных или частных бесприбыльных организаций; для реализации товара возможно участие компетентного посредника.

Понятие цены на товар в системе здравоохранения предполагает цену на медицинскую услугу, которая в полной мере наделена товарными свойствами. Посредством рыночного механизма продавцы и покупатели взаимодействуют, чтобы определить цену и количество производимых благ.

Также немаловажно взаимодействие рынка медицинских услуг с рынком трудовых и материальных ресурсов. С одной стороны, спрос на рынке ресурсов является производной от спроса на медицинские услуги, с другой - уровень цен, и в целом конъюнктура на рынке ресурсов определяет потенциальные возможности и границы развития медицинских учреждений.

Рынок медицинских услуг отличается от любого другого товарного рынка в следствии:

высокой социальной значимости;

существования риска и неопределенности, опасности развития ситуации недостаточного контроля и нерегулируемости его в сторону государственного ужесточения или в сторону формирования страховой медицины;

внешних социальные эффекты (положительные - профилактические общественно полезные мероприятия), так и отрицательные (например, ятрогении).

асимметричное распределение информации между потребителем и продавцом товара.

Поэтому существует специфика рынка медицинских услуг:

. Высока вероятность затратного механизма в здравоохранении: производители медицинских услуг расширяют объем услуг для обеспечения занятости имеющихся мощностей и увеличения дохода, что приводит в условия отсутствия регулирования к росту стоимости услуги и увеличению затрат на случай лечения. Данный факт снижает заинтересованность в профилактике заболеваний и использовании относительно простых, но эффективных медицинских технологий.

. Высока вероятность отсутствия заинтересованности между ростом структурной и локальной эффективности, т.е. возникновений диспропорции.

. Целенаправленное управление объемами и структурой оказания медицинской помощи, оказываемой населению (обеспечение оптимального соотношение между специалистами амбулаторного звена, службой ПМСП, поликлинической службой и стационарной помощью; координация и преемственность в работе отдельных звеньев; выбор экономически наиболее рациональный вариант ведения конкретного случая без ущерба для качества помощи; поиск ресурсосберегающих технологий; стимулирование интереса населения к здоровому образу жизни и оптимизировать поведение пациентов).

. Государство осуществляет множество регулирующих функций.

Таким образом, несмотря на существование отличительных особенностей рынка медицинских услуг вследствие их высокой социальной значимости, спрос, предложение и цена являются главными элементами экономических отношений на рынке системы здравоохранения. С учетом государственного участия рынок медицинских услуг в большей части можно отнести к рынку монополистической конкуренции и монополии, т.к. высока вероятность затратного механизма и возникновения диспропорций в предлагаемых медицинских услугах. Поэтому его следует расценивать как дополнительный к гарантированному государством.


2.1 Внебюджетная деятельность лечебно-профилактических организаций


В условиях развития рыночных отношений ЛПО, финансируемым за счет бюджетных средств, для удовлетворения спроса пациентов на медицинское обслуживание и для улучшения своей материально-технической базы приходится вести поиск дополнительных источников доходов.

Привлечение внебюджетных средств является основной формой предпринимательской деятельности ЛПО.

Получаемые от предпринимательства (внебюджетной деятельности) средства по принципу учета подразделяются на три группы, каждая из которых обладает своим правовым статусом, имеет особенности учета, расходования и налогообложения:

Целевые - средства, полученные по грантам, от спонсоров, от отраслевых и межотраслевых фондов специального назначения - предназначенные для финансирования определен целевого назначения согласно заключенным договорам.

От приносящих доходя деятельности - средства, от сдачи имущества, банка по депозитным счетам и т.д.;

От предпринимательской деятельности - доходы от платных медицинских и/или сервисных услуги, гостиничных услуги и т.п.

Однако вне зависимости от видов получаемых средств при осуществлении предпринимательской деятельности государственных ЛПО и частных лиц, таковая направлена на укрепление и улучшение состояния здоровья граждан, причем позволяет возместить затраты на осуществление этой деятельности и получить прибыть за счет потребителей медицинских услуг или финансирующих их лечение лиц и организаций. Поэтому причинами развития предпринимательства в здравоохранении служит обеспечение население нуждающихся лиц гарантированной бесплатной медицинской помощью, а также получение дополнительных средств для развития деятельности. Цены, тарифы на предпринимательские услуги в здравоохранении формируются не на основе критерия прибыльности, а исходя из общественной доступности.

Видами предпринимательской деятельности ЛПО являются:

·оказание (реализация) платных услуг;

·реализация и использование имущественно-матeриальных ценностей;

·сдача в аренду и субаренду имущества;

·финансовые вложения в депозиты, ценные бумаги; участие в финансовом и ином лизинге.

Продуктом предпринимательской деятельности в здравоохранении может быть товар (любое изделие медицинского назначения) и услуга (диагностическая, лечебно-профилактическая, консультационная).

В условиях рыночной экономики предпринимательство в медицине обеспечивает:

·Общеэкономическую функцию, заключающуюся в формировании дополнительных товаров и услуг медицинского назначения;

·Ресурсную функцию - наиболее эффективное использование в медицинской деятельности как воспроизводимых, так и не воспроизводимых ресурсов;

·Инновационную функцию - обусловливает потребностью в непрерывном технологическом развитии ЛПО, в том числе, за счет средств предпринимателей;

·Социально-политическую функцию - направлена на сохранение и укрепление физического и психического здоровья граждан и предполагает наличие профессиональных ассоциаций врачей и фармацевтов.

Предпринимательство в медицине отражает систему отношений, возникающих в процессе производства и реализации товаров и услуг медицинского назначения между всеми участниками на всех этапах организации медицинской помощи. И включает производство (медицинские и сервисные услуги, изготовление лекарственных средств, производство оборудования и инструментов), торговое, финансовое, страховое и посредническое предпринимательство. Оно имеет особенности от формы собственности на имущество, используемое в предпринимательской деятельности (государственное, частное и смешанное предпринимательство); вид продукта предпринимательской деятельности (торговое предпринимательство, финансовое, страховое, посредническое, организационно-правовое); численности работников и объема деятельности; научно-технического уровня и качества работы; темпов роста и прибыльности.

Торговое предпринимательство в сфере здравоохранения - это купля-продажа товаров и услуг медицинского назначения, например закупка медицинской техники или ремонт медицинского оборудования. При осуществлении любой торговой операции неизбежны разного рода расходы: на поиск и покупку товаров (у их производителя или у другого продавца), доставку товаров в торговую точку или непосредственно покупателю, обеспечение сохранности товаров в период их транспортировки и хранения, продажу товаров (включая оплату услуг возможных посредников), а в ряде случаев, и на послепродажное (гарантийное) обслуживание покупателей.

Финансовое предпринимательство в сфере здравоохранения - представляет продажу денежных средств (кредитов) хозяйствующему субъекту рынка товаров или услуг медицинского назначения под определенный процент, из которого формируется финансовая прибыль для предпринимателя-кредитора (банк ли другое финансово-кредитное учреждение в здравоохранении). С другой стороны, ЛПО вкладывает деньги в финансово-кредитные учреждения и становится субъектом финансового предпринимательства, получая прибыль (дивиденды, проценты по депозитам).

Страховое предпринимательство в сфере здравоохранения - продажа услуги страховой защиты (здоровья в медицинском страховании) реализация которой происходит при возникновении определенных условий, зафиксированных в договоре полного или частичного страхования. За это страховщик взимает со страхователя плату.

Посредническое предпринимательство в сфере здравоохранения - продажа информации (о наличии препаратов, изделий медицинской техники, медицинского оборудования). С развитием рыночных отношений в здравоохранении возрастает интеллектуальное посредничество, особенно при реализации крупномасштабных инвестиционных проектов, в том числе, международных. При инициации проектов участники прибегают к услугам консалтинговых фирм. Которые предоставляют услуги по исследованию и прогнозированию рынка, по разработке технико-экономических обоснований проектов, проведению маркетинговых исследований и др. Как правило, консалтинг осуществляется на платной основе в виде рекомендаций, современных решений, проектов.

Организационно-правовая формой предпринимательства в медицине - это совокупность имущественных и организационных признаков, способов формирования имущественной базы, особенностей воздействия собственников, учредителей, участников, их ответствен друг перед другом.

Основные задачи в области развития внебюджетной деятельности:

подготовка нормативных правовых актов по вопросам использования доходов от внебюджетной деятельности, оплаты труда (включая сдельные и сдельно-премиальные формы), льготного налогообложения, ценообразования, работы хозрасчетных структур, предоставления медицинских услуг по договорам с предприятиями, бухгалтерского учета и статистической отчетности;

обеспечение четкого разграничения объемов бесплатной медицинской помощи и платных медицинских услуг (определение связанных с этим терминов и понятий в законодательных актах; продолжение работы по детализации, систематизации перечня платных медицинских услуг; совершенствование государственных минимальных социальных стандартов в области здравоохранения; использование классификаторов простых, сложных и комплексных медицинских услуг);

развитие информационной, рекламной деятельности в сфере оказания населению платных медицинских услуг;

развитие платных образовательных услуг, в том числе, предоставляемых иностранным гражданам;

наблюдения, постоянного контроля и коррекции жизненно важных функций организма; лечение производится до достижения стабильного состояния, позволяющего продолжать лечение по технологиям неинтенсивных этапов; подразделения медицинской реабилитации создаются для восстановления ограничений жизнедеятельности, возникших в результате перенесенных заболеваний и травм у лиц, имеющих определенный реабилитационный потенциал.

В 2009 году организациями здравоохранения республиканского подчинения оказано экспортируемых услуг в объеме 14,0 млн. долларов США (в 2008 году - 11,5 млн. долларов США), рост составил 121,6%. Импорт услуг уменьшился в 5,6 раза с 662 тыс. долл. США в 2008 году до 117,3 тыс. долл. США в 2009г.

В 2009г. оказана медицинская помощь на платной основе 68508 иностранным гражданам, что на 18,2 тысяч граждан больше чем в 2008 году. Сумма полученных средств составила 13,1 млрд. рублей, что на 4,1 млрд. рублей больше чем в 2008 году.

Темп роста платных медицинских услуг по системе Минздрава за 2009 года составил 122,0% (в сопоставимых ценах).


Рисунок 3. Темпы роста платных медицинских услуг в здравоохранении Республики Беларусь за 2001-2009 годы.


Проводимая политика в области развития платной медицины учитывает, как необходимость привлечения дополнительных средств для развития здравоохранения, так и недопущение бесконтрольного замещения бесплатных услуг платными и роста на этой основе социальной напряженности среди населения

Таблица 1. АНАЛИЗ доходов по платным медицинским услугам по видам за 2008-2009гг. по УЗ «Медицинская служба УВД Гомельского облисполкома».

Наименование2009г.Удельный вес (%)2008г.Удельный вес (%)Доходы - всего91670,510074480,5100Профосмотры18847,22114456,319Освидетельствование водительского состава и лиц на право ношения оружия24830,22721218,029Консультации врачей специалистов10848,3128763,512Диагностические исследования11309,159696,4Лабораторные исследования23299,32520346,227

Таблица 2. Объём платных медицинских услуг населению за 2005-2009 года

ПоказательПо годам20052006200720082009Объём услуг, млн. руб.51,660,363,074,591,7

Рисунок 4 Объём платных медицинских услуг за 2005-2009гг

Глава 3. Государственное регулирование медицинских услуг


Государство как важнейший субъект рыночных взаимоотношений, призвано дополнять и корректировать рыночный механизм, т.к. существует ряд проблем в рыночной экономике:

невозможность регулирования производства и распределения коллективных благ;

слабой возможностью нейтрализации внешних воздействий (рисков);

ограничением социально-экономических прав личности (конституционные права).

В связи с этим необходимо целенаправленное управление объемами и структурой оказания медицинской помощи, оказываемой населению.

Регулирующая функция государства распространяется на регулирование цен в системе общественного здравоохранения, установление стандартов медицинской помощи, защиту пациентов, лицензирование ЛПО, планирует трудовые и материальные ресурсы. Большинство из этих функций определяются стремлением государства нейтрализовать «ошибки» рынка.

С другой точки зрения, здоровье человека является предпосылкой успешного развития личности, показателем общественного благосостояния, фактором роста общественного производства. Именно поэтому в здравоохранение внедряются новые формы хозяйствования, основанные в том числе, на рыночных отношениях, призванные с максимальной эффективностью обеспечить процесс восстановления и поддержания здоровья.

Рыночные механизмы в здравоохранении действуют в сочетании с механизмами планирования и регулирования.

Так в ходе планирования можно собрать воедино звенья медицинской помощи разного территориального и ведомственного подчинения и построить рациональную систему оказания медицинской помощи.

Важнейший элемент государственного регулирования - обеспечение макроравновесия в системе, то есть сбалансированности государственных обязательств в отношении предоставления медицинской помощи населению и имеющихся финансовых ресурсов. Это осуществляется за счет

) законодательных и нормативных актов сдерживается наращивание наиболее дорогостоящих ресурсов и стимулируется развитие видов медицинской помощи с наибольшей затратной эффективностью, то есть обеспечивающих наибольшие клинические результаты на единицу затрат (регулирование предложения медицинских услуг).

) устанавливаются ограничения на объем потребления некоторых видов услуг (становление лимита расходов на стационарную помощь; контроль развития сети больниц, т.к. иначе наращивание их мощности приведет к снижению заинтересованности в амбулаторном звене и к подорожанию услуги, желание пациента получить более дорогую услугу, т.е. возникает эффект «спроса, спровоцированного предложением»). Поэтому для преодоления затратных тенденций государство осуществляет ряд мероприятий: строительство и модернизация больниц на основе государственного плана развития стационарного сектора и основополагающей стратегией сокращения числа больничных коек с определением рубежа на каждый год и перепрофилирования их в койки долечивания или реабилитации; разработка и утверждение инвестиционных планов с указанием того, какие новые результаты будут достигнуты в расчете на единицу затрат по сравнению с имеющимися технологиями;

) регулирование объемов потребления амбулаторной помощи:

принимаются меры по стимулированию ПМСП и сдерживанию числа направлений пациентов к врачам-специалистам; устанавливаются ограничения на выписку дорогостоящего лечения, назначение дорогостоящих диагностических исследований; устанавливаются нормы потребления лекарств на основе разработанных и согласованных формулярных списков;

4) участие населения в покрытии части расходов на медицинскую помощь: обеспечение сбалансированности государственных обязательств с имеющимися финансовыми ресурсами диктует необходимость введения доплат населении за строго определенный набор видов услуг. Причем доплаты населения и другие меры по регулированию спроса являются менее эффективным механизмом, чем меры по регулированию предложения

медицинских услуг. Реструктуризация отрасли, установление ограничений на использование дорогостоящих ресурсов, экономическая мотивации персонала на поиск ресурсосберегающих вариантов оказании медицинской помощи - все это дает более ощутимое повышение эффективности функционировании здравоохранения.

Государственное регулирование здравоохранения проявляется в том, что:

все ЛПО находится в собственности государства и напрямую управляются органами исполнительной власти (органами управлении здравоохранением);

орган управления планирует сеть государственных ЛПО, основываясь на установленных вышестоящими органами нормативах;

доминирующий метод финансировании - в расчете на ресурсные показатели (коечный фонд, число медицинских работников и прочее);

права ЛПО на свободное маневрирование ресурсами ограничены;

договорные отношении между финансирующей стороной и ЛПО отсутствуют.

В любой стране складывается определенное сочетание государственного и частного секторов, которое вместе с тем не характеризует соотношение платного и бесплатного здравоохранения. Разделение здравоохранения на государственное и частное основано на праве собственности на имущество ЛПО. Но в пределах каждого из секторов возможны разные организационно-правовые формы.

Примером частного финансирования и общественного оказания медицинской помощи может служить оказание платных услуг в государственных ЛПО.

Помимо средств бюджета в деятельности ЛПО возможно привлечение средства предприятий и населения за услуги, средства от продажи основных фондов, гранты и т.д. Привлечение тех или иных средств лежит в сфере инициативности руководителя учреждения.

Необходимо отметить, что оказание платных услуг в государственных ЛПО является актуальным методом привлечения дополнительных финансовых ресурсов. Вместе с тем это требует рационального использования полученных средств и имеющихся ресурсов. Кроме того должно способствовать улучшение доступности и качества медицинской помощи, конечным результатом которой является здоровье населения, а также оптимизировать решение финансовых проблем. Последнее неразрывно связано с предпринимательством.


3.1 Нормативная база и организация платных услуг населению


Нормативная база о порядке оказания платных медицинских услуг гражданам Республики Беларусь государственными учреждениями здравоохранения постоянно развивалась. Что указывает на период становления развития данного вида услуг в республике.

февраля 2009 г. вышло постановление Совета Министров Республики Беларусь № 182 «Об оказании платных медицинских услуг государственными учреждениями здравоохранения», утвердившее порядок оказания платных медицинских услуг гражданам Республики Беларусь государственными учреждениями здравоохранения, которое разработано в соответствии с частью первой статьи 15 Закона Республики Беларусь от 20 июня 2008 года № 363-3 «О здравоохранении» в редакции Закона Республики Беларусь от 15 июля 2010 года.

В марте 2005 года в соответствии с поручением Президента Беларуси было принято решение о создании в каждой области отдельных хозрасчетных подразделений, унитарных предприятий на основе государственных медучреждений. В настоящее время платные медицинские услуги являются дополнительными к гарантированному государством объему бесплатной медицинской помощи и оказываются гражданам Республики Беларусь государственными учреждениями здравоохранения на основании письменных договоров возмездного оказания медицинских услуг. Исключение для заключения договора предоставляется в случаях анонимного оказания платных медицинских услуг. Обязательным условием оказания платных медицинских услуг является полное предоставление информации: о перечне платных медицинских услуг; о стоимости и условиях их оплаты; о квалификации медицинских работников (врачей-специалистов); о режиме работы учреждения здравоохранения; о наличии специального разрешения (лицензии) на право осуществления медицинской деятельности с указанием работ и услуг, составляющих этот вид лицензируемой деятельности. При необходимости гражданин имеет право обратиться за дополнительной информацией, гарантирующей ему полноту сведений о состоянии своего здоровья и выполнении платных услуг, формировании цены и т.д. Цена на услугу формируется в соответствии с законодательством.

Договор между государственным учреждением здравоохранения и заказчиком должен определять: объем и стоимость платных медицинских услуг; сроки оказания платных медицинских услуг; порядок расчетов за платные медицинские услуги; права, обязанности и ответственность сторон по договору.

За невыполнение или ненадлежащее оказание платных медицинских услуг по договору государственное учреждение здравоохранения может быть лишено специального разрешения (лицензии) на осуществление медицинской деятельности.

Поэтому ЛПО обязаны и заинтересованы: обеспечивать своевременное и качественное оказание платных медицинских услуг; принимать от заказчика наличные деньги в кассу учреждения здравоохранения за оказание платной медицинской услуги и выдавать в установленном порядке документ, подтверждающий ее оплату; обеспечивать своевременное рассмотрение претензий, связанных с исполнением договора; осуществлять контроль за качеством и своевременностью оказания платных медицинских услуг.

В свою очередь заказчик, обратившийся за получением платных медицинских услуг, обязан: своевременно оплатить стоимость платных медицинских услуг в учреждениях банков или государственных учреждениях здравоохранении; своевременно информировать государственное учреждение здравоохранения об обстоятельствах, которые могут повлиять на исполнение договора.

Контроль за оказанием платных медицинских услуг, а также правильностью взимания платы за их оказание осуществляют Министерство здравоохранения, органы управления здравоохранением местных исполнительных и распорядительных органов, другие республиканские органы государственного управления в соответствии с их компетенцией.

Средства, полученные государственными учреждениями здравоохранения за оказанные заказчику платные медицинские услуги и учитываемые как внебюджетные средства, используются в соответствии с законодательством.

В связи с тем, что согласно законодательному праву гражданину Республики Беларусь независимо от его дееспособности, гарантируется бесплатная медицинскую помощь в государственных учреждениях и доступное медицинское обслуживание на все виды медицинской помощи, а также он вправе обратиться за ней в любое медицинское учреждение соответствующего профиля, то постановление Совета Министров Республики Беларусь № 182 «Об оказании платных медицинских услуг государственными учреждениями здравоохранения» запрещает оказание платной медицинской помощи в случаях:

запрашиваемая услуга является исключительным методом лечения и/или диагностики в соответствие с клиническими протоколами;

- использования расходных материалов, протезов, лекарственных средств расходных материалов, протезов, лекарственных средств имеющихся в наличии и закупленных за счет бюджетных средств в соответствии с клиническими протоколами;

диагностика в рамках гарантированного объема предоставления бесплатной медицинской помощи, установленного в качестве государственных минимальных социальных стандартов в области здравоохранения;

психиатрическое обследование и (или) психиатрическое освидетельствование граждан при наличии медицинских показаний;

наблюдение врачами амбулаторно-поликлинической организации здравоохранения, проживающих в зоне территории обслуживания данной ЛПО;

- в период обострения и временной нетрудоспособности;

в случае применения нетрадиционных методов диагностики и лечения у пациентов, не переносящих фармакотерапии и имеющих заболевания;

- ограничено для платных услуг выполнение в ЛПО профилактических осмотров, осуществляемых по медицинским показаниям; детей, подростков, беременных; граждан - при призыве на срочную военную службу, службу в резерве, военную службу офицеров запаса, на военные специальные сборы, а также поступающих на военную службу по контракту; студентов и учащихся учреждений, обеспечивающих получение высшего, среднего специального и профессионально-технического образования; инвалидов, участников Великой Отечественной войны, участников ликвидации аварии на Чернобыльской АЭС, эвакуированных и проживающих на территории, загрязненной радионуклидами, безработных; безработных при приеме на работу и направлении на профессиональную подготовку и повышение квалификации, направленных органами по труду и социальной защите; граждан, направляемых на санаторно-курортное лечение; работников бюджетных учреждений и лиц, обязанных возмещать расходы на содержание детей, находящихся на государственном обеспечении; поступающих на работу и работающих во вредных условиях, за исключением работников бюджетных организаций, осуществляются по договорам с нанимателями. по социальным показаниям.

Глава 4. Ценообразование в здравоохранении


Ключевым понятием, выражающим сущность рыночных отношений, является конкуренция. Политика ценообразования складывается в соответствии со структурой рынка. Бюджетное здравоохранение является примером монопсонии на рынке медицинских услуг, когда уровень цен, по которым приобретаются медицинские услуги, определяется не реальными издержками производителей услуг, которые никто не считает, а платежеспособностью государства и его представлениями о ценности такого блага, как здоровье граждан.

Особенностью белорусского рынка медицинских услуг является то, что он представляет собой соединение монополии и монопсонии, когда практически все медицинские работники и ЛПО подведомственны Министерству здравоохранения.

При рассмотрении рынка медицинских услуг необходимо обратить внимание на факторы, определяющие спрос и предложение медицинских услуг, главным из которых является цена, в которой подразделяют три группы:

. Высокие цены (первая цена) на услугу отражают ее уникальность, технологическую патентную защищенность, отсутствие на начальном этапе спроса (рынка спроса).

. Низкие цены (цена прорыва или проникновения) на услугу, отражает простоту технического и технологического решения, низкие затраты, высокий и стабильный спрос, прочное финансовое положение учреждения.

. Экспериментальные цены (нет подобного товара на рынке), отражают новизну функционального назначения, отсутствие данных о возникновении рынка сбыта и ценах.

Также немаловажно взаимодействие рынка медицинских услуг с рынком трудовых и материальных ресурсов. С одной стороны, спрос на рынке ресурсов является производной от спроса на медицинские услуги, с другой - уровень цен, и в целом коньюктура на рынке ресурсов определяет потенциальные возможности и границы развития медицинских учреждений.

В связи с этим внедрение и развитие платных медицинских услуг, так же как и на любой товар и/ или услугу, требует создания механизма ценообразования, который включает ряд этапов.

. Подготовительный этап - конкретизация задач и выбор метода ценообразования, инструктивно-методическая работа.

Здесь определяется назначение цены (на основе бюджетных оценок, цена для расчета со страховыми организациями и т.д.), условия оказания и оплаты медицинских услуг (кому, где, когда будет оказываться данная услуга, кто и каким образом будет ее оплачивать), вид калькуляционного объекта (простая, комплексная медицинская услуга и т.д.).

От качества выполнения этапа сбора первичной информации и оперативного экономического анализа зависит достоверность конечных результатов. Из общепринятых форм отчетности специалистами собирается необходимая для анализа информация, рассчитываются все экономические показатели учреждения, которые в дальнейшем используются для расчета цены на медицинские услуги.

. Этап сбора первичной информации и оперативного экономического анализа - определение количественных и качественных характеристик обслуживания больных, показателей состояния и использования основных фондов.

. Этап определения себестоимости - расчет затрат на заработную плату, прямых, косвенных и накладных расходов.

Прямые затраты - это затраты которые остаются неизменными, каким бы не было количество произведенных услуг (плата за аренду помещения, затраты на оборудования, на выплату заработной платы). Косвенные затраты - непостоянные затраты, обеспечивающие условия для проведения диагностических исследований и лечебных процедур. К ним также относятся затраты на функционирование административно-хозяйственного персонала. В накладных расходах учитываются затраты, связанные с данной медицинской услугой (хозяйственные, командировочные и прочие расходы). Расчет заработной платы традиционно складывается из двух основных моментов: определение трудозатрат на оказание услуги и вычисление стоимости единицы трудоемкости.

Себестоимость - это выраженные в денежной форме материальные затраты и оплата труда в лечебно-профилактических учреждениях в расчете на единицу услуг (пролеченного больного, прикрепленного жителя и т.д.). Себестоимость показывает, во что обходится учреждению медицинское обслуживание, отражает текущие расходы.

Таким образом, себестоимость - это один из важнейших экономических показателей, обобщающих деятельность медицинских учреждений. При определении себестоимости любого вида медицинских услуг может быть использована следующая формула:


С= З + О + И + М + Б + П + Пр,


где З - расходы на оплату труда. Это затраты на оплату труда медицинских работников, которые выполняют услуги, пропорциональные затраченному времени на их производство. Причем здесь же отражаются и все начисления на заработную плату;

О - стоимость оборудования (основного и дополнительного) с учетом срока службы, то есть результат расчета амортизационных отчислений;

И - стоимость инструментария с учетом срока службы;

М - расходы на медикаменты, реактивы, потребляемые при оказании медицинской услуги;

Б - расходы на белье, постельные принадлежности, одежду с учетом условий их использования (например, с учетом срока службы и др.);

П - расходы на питание, если таковые есть (услуги стационара), в соответствии с нормативами, либо сложившимся в предыдущем периоде уровнем;

Пр - прочие расходы, включающие различные хозяйственные расходы, ремонт оборудования, аренда и пр.

4. Этап формирования цены - включение в структуру цены коэффициента рентабельности, поправочных коэффициентов (надбавка, скидка), заключительная экспертная оценка, калькуляция цены и оформление прейскуранта.

После определения основных элементов затрат начинается этап формирования цены. Цена включает в себя все затраты на производство медицинской услуги - себестоимость и прибыль. Прибыль (доход) и рентабельность являются одним из важнейших показателей, характеризующих эффективность здравоохранения. Прибыль рассчитывается путем умножения себестоимости на нормативный процент рентабельности.

Рентабельность оказываемых учреждением здравоохранения услуг определяется по следующей формуле: R=(Ц - С)/Ц, где R - рентабельность оказываемых услуг; Ц - цена оказываемых услуг; С - себестоимость оказываемых услуг.

. Этап коррекционной работы - ввод инфляционных коэффициентов, расчет цен на вновь вводимые услуги использование новых методик ценообразования.

Этот этап включает логическую и механическую экспертизу прейскуранта, оформление документации с подготовкой калькуляционных листов и прейскуранта. Калькуляционный лист служит для контроля правильности расчетов и при необходимости их коррекции. Прейскурант - указывает порядковый номер, код, калькуляционный объект, калькуляционная единица и прейскурантная цена. Следует регулярно проводить текущую коррекцию меняющимся экономическим условиям, не реже одного раза в квартал.

Для коррекции цен необходимо учитывать: уровень инфляции, изменение масштаба цен и покупательскую способность населения. Рост цен не всегда напрямую коррелирует с уровнем инфляции, поэтому необходим учет масштаба цен и степени чувствительности спроса к изменению цен.

Согласно Постановлению Национального статистического комитета Республики Беларусь от 14 ноября 2008 г. № 422 «Об утверждении Методики расчета базового индекса потребительских цент (базовой инфляции)» медицинские и санаторно-оздоровительные услуги включены в перечень товаров (услуг) - представителей, включаемых в потребительский набор для расчета базового индекса потребительских цен (базовой инфляции). Базовый индекс потребительских цен (базовая инфляция) - индекс потребительских цен, отражает долгосрочную динамику изменения цен, не подверженную влиянию факторов административного и сезонного характера. Расчет базового индекса потребительских цен (базовой инфляции) осуществляется в срок до 15-го числа месяца, следующего после отчетного.

Ценообразование является важнейшим рычагом экономического управления. В отличие от единой стабильной государственной системы цен, построенной на традиционном затратном принципе, здесь в силу вступает рыночный механизм ценообразования, основанный на свободной конкуренции.


4.1 Порядок регулирования, формирования и утверждения тарифов на платные медицинские услуги в Республике Беларусь


Указом Президента Республики Беларусь от 19.05.1999 № 285 «О некоторых мерах по стабилизации цен (тарифов) в Республике Беларусь» (с изм. и доп. по состоянию на 03.10.2006) полномочия по регулированию тарифов на платные медицинские услуги возложены на Министерство здравоохранения по согласованию с Министерством экономики Республики Беларусь.

Указом Президента Республики Беларусь от 26.04.2010года №198 «Об освобождении от налога на добавленную стоимость оборотов по реализации отдельных медицинских услуг» определен Перечень платных медицинских услуг, обороты, от реализации которых освобождены от налога на добавленную стоимость.

В целях установления методов регулирования тарифов на платные медицинские услуги и обеспечения единых подходов к их формированию юридическими лицами всех форм собственности и индивидуальными предпринимателями Министерством здравоохранения Республики Беларусь разработана и по согласованию с Министерством экономики Республики Беларусь постановлением от 22.12.2003г. №51 (с изменениями и дополнениями от 15июля 2009г.) утверждена Инструкция о порядке формирования и применения тарифов на платные медицинские услуги.

Согласно Инструкции тарифы на платные медицинские услуги формируются на основе плановой себестоимости, всех видов установленных налогов и неналоговых платежей в соответствии с налоговым и бюджетным законодательством, рентабельности в размере не более 20%.При отсутствии тарифов на отдельные платные медицинские услуги, выполнение которых носит разовый характер, плата за услуги определяется на основе стоимости нормо-часа и времени на их выполнение, согласованного с заказчиком, или на основе разовой калькуляции, согласованной с заказчиком.

Руководствуясь Законом Республики Беларусь от 10.05.1999 № 255-З «О ценообразовании» (с изм. и доп. по состоянию на 31.12.2005г.) и учитывая большое количество субъектов хозяйствования, оказывающих платные медицинские услуги и различный уровень их технической оснащенности, инструкцией № 51 установлено, что регулирование тарифов путем утверждения их фиксированного уровня осуществляется только на наиболее значимые услуги, оказываемые юридическими лицами государственной формы собственности. На другие виды платных медицинских услуг, оказываемых юридическими лицами государственной формы собственности, и все виды услуг, оказываемых юридическими лицами негосударственной формы собственности и индивидуальными предпринимателями, - путем установления предельного норматива рентабельности, используемого для определения суммы прибыли, подлежащей включению в тарифы.

Если юридические лица государственной формы собственности осваивают новые виды платных медицинских услуг, тарифы на которые не предусмотрены соответствующим прейскурантом, утвержденным Министерством здравоохранения по согласованию с Министерством экономики, им необходимо внести в Министерство здравоохранения предложения о дополнении прейскуранта соответствующими видами услуг (работ). При этом в Министерство здравоохранения направляется пакет необходимых документов, который включает:

·наименование услуг, которыми предлагается дополнить прейскурант;

·технические характеристики услуг;

·нормы времени на выполнение услуг;

·плановые калькуляции с расшифровкой статей затрат;

·проект прейскуранта.

Тарифы на новые виды услуг применяются только после их утверждения в установленном порядке.

При отсутствии тарифов на отдельные платные медицинские услуги, выполнение которых носит разовый характер, плата за услуги определяется на основе стоимости нормо-часа и времени на их выполнение, согласованного с заказчиком, или на основе разовой калькуляции, согласованной с заказчиком. Порядок утверждения юридическими лицами государственной формы собственности тарифов на новые виды платных медицинских услуг (по группам услуг, которые включены в приложение 9 к Инструкции) установлен совместным письмом Министерства здравоохранения Республики Беларусь и Министерства экономики Республики Беларусь от 14 ноября 2006г. № 03-3-11/3938 и 12-06-10/9318. Согласно письму, тарифы на новые виды услуг формируются в порядке, установленном Инструкцией, утверждаются руководителем юридического лица и регистрируются в Министерстве здравоохранения Республики Беларусь сроком на 6 месяцев. Не позднее, чем за 2 месяца до окончания срока действия тарифов на указанные услуги юридические лица представляют в Министерство здравоохранения Республики Беларусь справку-обоснование необходимости дополнения соответствующего прейскуранта на платные медицинские услуги новым видом услуг (несколькими услугами) и экономическое обоснование проектируемого уровня тарифа (тарифов). При этом в справке-обосновании в обязательном порядке указываются объемы реализации услуг и количество обслуженных заказчиков за период действия тарифов. В случае не предоставления перечисленных документов в указанные сроки, действие тарифов по истечении 6 месяцев прекращается.

Как упоминалось выше, тарифы на платные медицинские услуги, оказываемые юридическими лицами государственной формы собственности (за исключением услуг, на которые Министерством здравоохранения утверждаются фиксированные тарифы), и все виды платных медицинских услуг, оказываемых юридическими лицами негосударственной формы собственности и индивидуальными предпринимателями, регулируются предельным нормативом рентабельности.

Постановлением Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 27.02.2006 № 9 «О внесении изменений и дополнения в постановление Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 22 декабря 2003 г.

№ 51» предельный норматив рентабельности при формировании тарифов на платные медицинские услуги снижен на 10 процентных пунктов и установлен в размере 20%.

Формирование тарифов на платные медицинские услуги осуществляется на основе плановой себестоимости, всех видов установленных налогов и неналоговых платежей в соответствии с налоговым и бюджетным законодательством, прибыли, с учетом качества услуг и конъюнктуры рынка, а также с учетом особенностей, установленных Инструкцией № 51, о которых будет сказано ниже.

Включение затрат в себестоимость платных медицинских услуг производится в соответствии с Основными положениями по составу затрат, включаемых в себестоимость продукции (работ, услуг), утвержденными Министерством экономики от 26 января 1998 г. № 19-12/397, Министерством финансов от 30 января 1998 г. № 3 и Министерством статистики и анализа от 30 января 1998 г. № 01-21/8, Министерством труда и социальной защиты Республики Беларусь от 30 января 1998 г. № 03-02-07/300, с учетом отраслевых особенностей состава затрат и других нормативных документов по вопросам планирования, учета и калькулирования себестоимости услуг.

Тарифы на медицинские услуги определяются на основе экономически обоснованных норм и нормативов материальных и трудовых затрат, утвержденных руководителем организации, если не установлен иной порядок.

Тарифы на платные медицинские услуги юридическими лицами всех форм собственности и индивидуальными предпринимателями (за исключением индивидуальных предпринимателей, уплачивающих единый налог или применяющих упрощенную систему налогообложения) формируются без учета стоимости лекарственных средств, изделий медицинского назначения и других материалов, используемых при оказании услуг. Индивидуальные предприниматели, уплачивающие единый налог или применяющие упрощенную систему налогообложения, устанавливают тарифы на платные медицинские услуги с учетом либо без учета стоимости лекарственных средств, изделий медицинского назначения и других материалов, используемых при оказании услуг.

Стоимость лекарственных средств и изделий медицинского назначения, используемых при оказании платных медицинских услуг, дополнительно оплачивается заказчиками (или включается в тарифы на услуги, оказываемые индивидуальными предпринимателями, уплачивающими единый налог или применяющими упрощенную систему налогообложения) по розничным ценам, сформированным в соответствии с Указом Президента Республики Беларусь от 11.08.2005 № 366 «О формировании цен на лекарственные средства, изделия медицинского назначения и медицинскую технику». Стоимость других материалов, используемых при оказании платных медицинских услуг, дополнительно оплачивается заказчиками (или включается в тарифы на услуги, оказываемые индивидуальными предпринимателями, уплачивающими единый налог или применяющими упрощенную систему налогообложения) по ценам их приобретения с добавлением фактических затрат по их приобретению. В затраты на приобретение материалов включаются транспортно-заготовительные расходы юридических лиц и индивидуальных предпринимателей.

Стоимость материалов импортного производства, закупленных по прямым контрактам с зарубежными поставщиками, используемых при оказании медицинских услуг, определяется в соответствии с частью второй п. 2.13 Положения о порядке формирования и применения цен и тарифов, утвержденного постановлением Министерства экономики Республики Беларусь от 22.04.1999 № 43.

Уровень тарифов на каждую платную медицинскую услугу должен подтверждаться экономическими расчетами. Пакет необходимых документов по экономическому обоснованию уровня тарифов включает в себя нормы времени на выполнение услуг, утвержденные в установленном порядке, плановую калькуляцию с расшифровками статей затрат, справку об уровне накладных расходов и технические характеристики услуг, включенных в прейскурант.

Прежде чем начать расчет тарифов на медицинские услуги, необходимо разработать технические характеристики услуг, то есть представить их описание, и утвердить нормы и нормативы материальных и трудовых затрат, если они не утверждены вышестоящей организацией или в ином порядке.

На основе норм времени на проведение медосмотра врачом - терапевтом рассчитывается сумма основной заработной платы, которая включается в калькуляцию для обоснования уровня тарифа на данную услугу. Для этого первоначально определяется заработная плата всех специалистов, непосредственно участвующих в оказании услуги, в расчете на 1 мин исходя из должностного оклада в месяц. Затем определяется сумма основной заработной платы на оказание услуги с учетом премиальных выплат, которые не могут составлять более 30% (п. 1.5 Декрета Президента Республики Беларусь от 27.03.1997 № 10 «О дополнительных мерах по совершенствованию оплаты труда работников отраслей экономики»).

Если согласно действующему законодательству медперсоналу установлены надбавки за стаж работы, вредные условия труда и т.п., то они включаются в сумму основной заработной платы.

Все расходы субъектов хозяйствования, которые не имеют с оказанием отдельных видов медицинских услуг прямой связи и не могут быть непосредственно отнесены на себестоимость конкретной услуги (заработная плата управленческого персонала, общехозяйственные, расходы на содержание и эксплуатацию оборудования и др.), включаются в себестоимость услуг пропорционально расходам на основную заработную плату. Как правило, указанные расходы объединяются в одну статью «Накладные расходы». На основании полученных данных составляется плановая калькуляция, и рассчитывается тариф на услугу.

Необходимо отметить, что статьи затрат, приведенные в калькуляции, могут изменяться в зависимости от вида выполняемых услуг.

В том случае, если при оказании медицинских услуг используются лекарственные средства, изделия медицинского назначения или другие материалы, то необходимо утвердить нормы их расхода. На основе утвержденных норм производится расчет стоимости лекарственных средств, изделий медицинского назначения и материалов, дополнительно оплачиваемых заказчиками (или включаемых в тариф на услугу - только индивидуальными предпринимателями, уплачивающими единый налог или применяющими упрощенную систему налогообложения).

Расчет стоимости нормо-часа для определения платы за медицинские услуги, которые носят разовый характер, осуществляется аналогично расчету тарифа на платную медицинскую услугу - на основе плановой калькуляции с расшифровкой статей затрат. При этом расходы по статье «Основная заработная плата» определяются на основе часовой тарифной ставки исполнителя услуги. Часовая ставка исполнителей (медработников) определяется путем деления месячных тарифных ставок (окладов) на среднемесячное количество рабочих часов, установленное действующими нормативными актами с учетом годового баланса рабочего времени.

Если в оказании услуги участвуют несколько медработников, для которых установлен разный уровень должностных окладов, то часовая тарифная ставка для расчета стоимости нормо-часа должна быть определена как средневзвешенная величина с учетом удельного веса работ каждого исполнителя.

Проблемы назначения справедливой цены на свою продукцию встает перед любой хозяйственной единицей. Несомненно, цена находится в тесной взаимосвязи с другими переменными деятельности учреждения. Суть целенаправленной политики заключается в установлении на услуги учреждения таких цен, чтобы овладеть его определенной долей и обеспечить прибыль.

Выбирая политику цен для своего учреждения, руководство должно определить каких целей, оно хочет достичь. В связи с этим определяют основные задачи ценовой политики.

Конкурентоспособность: противостоять конкуренции; быть лидером в установлении цен; увеличивать объем продаж; упреждать ответные шаги конкурентов; нейтрализовать цены при помощи неценовых механизмов.

Задачи по освоению рынка: занять свое место на рынке; наладить торговлю; сформировать репутацию фирмы предоставляющей самые низки цены; приучать потребителей к своим ценам; формировать интерес к своему учреждению; добиваться роста доходов и расширения дела; поддерживать на должном уровне свое положение на рынке.

На конкурентном рынке на цену влияет механизм спроса и предложения, что необходимо учитывать при ее формировании.

Факторы, влияющие на спрос:

уровень доходов населения (чем выше доход, тем больше вероятность, что к вам обратятся за услугой); изменение в структуре населения (старение населения увеличивает спрос на лекарственные препараты, обслуживание); мода (например, бум в отношении пластических операций); «форсирование спроса» на медицинские услуги (иногда врачи своими рекомендациями, диагнозами способны увеличить спрос на медицинские услуги); рекламная деятельность.

При более высокой цене возникает избыток предложения над спросом. Этот избыток в результате конкуренции будет способствовать снижению цены. При цене ниже уравновешивающей (спрос равен предложению) спрос превышает предложение. В этом случае излишек спроса и конкуренция покупателей будут толкать цену вверх. То есть цены на рынке находятся в постоянном движении вследствие изменений в предложении и спросе услуг. При развитой конкуренции рыночные цены побуждают производителей услуг снижать себестоимость.

При определении цен на медицинские услуги с учетом себестоимости и прибыли обеспечиваются условия для развития учреждения, решения социальных задач коллектива, роста квалификации кадров и их материального поощрения.

Установить оптимальное соотношение между объемом оказанных услуг и прибылью с учетом конкретной цены можно с помощью метода безубыточности, основанного на учете себестоимости по переменным постоянным затратам. Метод безубыточности оказания услуг основан на взаимосвязи издержек производства, прибылей и доходов от оказания услуг в течение короткого периода времени. Точка безубыточности - объем оказания услуг, которого надо добиться при анализируемом (или заданном) уровне цены, чтобы убытки учреждения были нулевыми. Расчет безубыточности оказания услуг позволяет анализировать затраты двух и более учреждений и проводить, исходя из этого анализа, гибкую ценовую политику.

Таким образом, при установлении окончательной цены нужно учитывать цели учреждения при ценообразовании, издержки, цены конкурентов, психологию ценовосприятия потребителя, а также в условиях государственного регулирования целесообразно рассчитывать путем сравнительного анализа деятельности нескольких учреждений безубыточность оказания услуг

Заключение


В связи с реализацией программы деятельности Правительства Республики Беларусь на 2006-2010 годы, и задачей использования для дополнительного развития ЛПО средств внебюджетной деятельности и платных медицинских услуг возрастает роль маркетинга. Маркетинг становится неотъемлемой частью управления здравоохранения. В этом аспекте получение прибыли, и ценообразование становится одной из важнейших проблем здравоохранения. В условиях рыночного механизма цена выступает как равновесная между спросом и предложением. Важную роль играет изучение спроса, так как от него будет зависеть дальнейшая деятельность предприятия. Однако в здравоохранении экономические отношения не могут быть чисто рыночными. Уровень цен на медицинские услуги должен, с одной стороны, не создавать сверхприбыли для медицинских учреждений и не ограничивать доступ граждан к основным медицинским услугам. Поэтому целесообразно регулирование видов медицинских услуг. Но с другой стороны, осуществление внебюджетной деятельности в ЛПО должно создавать экономические фонды, необходимые для расширенного воспроизводства. Поэтому учреждениям здравоохранения необходимо получение информации о внешней среде: конкурентах, потребителях, партнерах с целью прогнозирования своей деятельности для развития организации, т.е. необходимо проведение маркетинговых исследований.

Выводы

Развитие платных медицинских услуг, являющихся дополнительными к гарантированным государством минимальным социальным стандартам должно способствовать увеличению валового дохода за счет ускорения развития сферы услуг, оптимизации и расширения спектра и объемов услуг, а также повышения их качества, повышению конкурентоспособности и обеспечению их доступности для всех слоев населения, повышению качества жизни. Помимо этого их внедрение стимулирует приток инвестиций, повышает инновационную активность и определяет необходимость в создание новых рабочих мест. Это требует совершенствование управленческих структур, организационно-правовых форм, функционирующих услуг, проведение реконструкции и обновления санаторно-оздоровительной базы с учетом мировых стандартов, расширение международного сотрудничества в области оздоровления и отдыха.

Вместе с тем вследствие того, что основным регулирующим фактором рынка платных услуг служит платежеспособность населения, изменение цен и тарифов на услуги, развитие рынка социальных услуг должно провидится в соответствие со спросом и быть направлено на обеспечение безубыточности и получение прибыли. В последнем аспекте важно обеспечение эффективного взаимодействия государственной и частной системы здравоохранения по вопросам развития рынка медицинских услуг. Активное и многоцелевое использование гостиничных услуг, в том числе во время отдыха выходного дня с оказанием оздоровительных услуг в санаторно-курортных и оздоровительных организациях для реализации новых видов и форм услуг, связанных с формированием у населения потребной в здоровом образе жизни, а также связанных с отдыхом выходного дня с оказанием оздоровительных услуг путем внедрения современных достижений медицины и курортологии, природных и лечебных ресурсов.

Необходимо внедрение платных медицинских услуг в различных регионах путем создание инфраструктуры медицинских услуг, внедрение новых медицинских технологий и современного оборудования в области диагностики и лечении, а также формирование системы оптимально сочетающей бесплатную медицинскую помощь и платные медицинские услуги.

В то же время рассмотрение платных медицинских услуг, как средство создания инновационных фондов для ЛПО требуют учета соотношения спроса и предложения на тот или иной вид услуг, должны носит противозатратный характер и обеспечивать получение прибыли, создавать экономические условия для хозрасчетной деятельности учреждений, следовательно, для самоокупаемости, рентабельности, самофинансирования.

Предложения

В связи с тем, что в Республике Беларусь отсутствуют маркетинговые исследования и маркетинговые экспертизы, то возможны ошибки при выборе ценовой стратегии. Необходимо широкое развитие одноканальной системы маркетинга для государственных ЛПО, где используются лишь его отдельные элементы и чаще всего реклама, в то время как маркетинг способствует росту конкурентоспособности, снижению издержек, росту производительности труда, улучшению качества услуг.

В Республике Беларусь практически не предоставляются льготы рекламодателями для государственных ЛПО. При росте продаж услуг после рекламной акции, разработать систему дополнительной оплаты рекламной акции.

В системе здравоохранения нет профессиональных маркетологов, которые бы занимались установлением воспринимаемости услуг клиентами, разработкой маркетинговых программ и т.п.

В государственных ЛПО медицинские услуги приобретаются не в соответствие с реальными издержками производителей услуг, а платежеспособностью государства и его представлениями о ценности такого блага, как здоровье граждан, в то время как цена должна иметь противозатратный характер и стимулировать ускорение научно-технического прогресса и улучшение качества услуг, что отсутствует в настоящее время. Кроме того должна существовать система изменения цены в зависимости от спроса и предложения, что также требует глубоких маркетинговых исследований.

Низкая рентабельность платных медицинских услуг, оказываемая в рамках внебюджетной деятельности. Увеличить ее могло бы оказание лечебных процедур, в том числе хирургия одного дня, однако эти вмешательства кроме косметологических не разрешены, поэтому государственные хозрасчетные предприятия не могут расширить их спектр и сделать более доступными по цене.

Не известно влияние инфляции на динамику расходов на получение платных медицинских услуг, поэтому является важным выявить действие объективных закономерностей общественного развития и социальных последствий в оказании данного вида деятельности.

Список использованной литературы


1.Аналитико-информационный бюллетень Вопросы организации и информатизации здравоохранения» №1- 2010г., Жарко В.И. Об итогах работы органов и учреждений здравоохранения в 2009 году и основных направлениях деятельности на 2010 год.

2.Вальчук Э.А., Гулицкая Н.И., Царук Ф.П. Основы организационно-методической службы и статистического анализа в здравоохранении. - Минск: Харвест, 2007г.

3.Гаджиев Р.С., Экономика здравоохранения. - М.: Медицина, 2003г.

4.Глушанко, В.С. Общественное здоровье и здравоохранение: Курс лекций для отечественных студентов / В.С. Глушанко. - Витебск, 2001г.

.Голухов Г.Н., Шиленко Ю.В. Экономические отношения в негосударственном секторе медицинских услуг // Информационный бюллетень, №1, 2001г.

.Закон Республики Беларусь «О здравоохранении» от 20.06.2008г. № 363-З (в редакции Закона Республики Беларусь от 15.07.2010г.).

7.Закон Республики Беларусь от 10.05.1999г. № 255-З «О ценообразовании» (с дополнениями и изменениями, от 31.12.2005г.).

.Закон Республики Беларусь от 11 ноября 1999г. «О государственных минимальных социальных стандартах» (с дополнениями и изменениями, от 4 января 2003г.).

.Комплексная программа развития сферы услуг в Республике Беларусь на 2006-2010 годы: (утверждена постановлением Совета Министров Республики Беларусь от 22.06.2006г. № 786).

.Котлер Ф., Основы Маркетинга. - М.: «Бизнес-книга», 2005г.

11.Лисицын Ю.П. Общественное здоровье и здравоохранение: учебник. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007г.

12.Маслова Т.Д., Божук С.Г., Ковалик Л.Н. Маркетинг. - СПб.: Питер, 2004г.

13.Направления стратегического развития здравоохранения Республики Беларусь на 2011-2015гг.

14.Постановление Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 22 декабря 2003г. № 51 (с изменениями и дополнениями от 15июля 2009г.) «Об утверждении Инструкции о порядке формирования и применения тарифов на платные медицинские услуги»

15.Постановление Совета Министров Республики Беларусь от 10 февраля 2009 г. № 182 (с изменениями и дополнениями от 01февраля 2010г.) «Об утверждении Положения о порядке оказания платных медицинских услуг в государственных организациях здравоохранения и Перечня платных медицинских услуг, оказываемых в государственных организациях.

16.Постановление Совета Министров Республики Беларусь от 18 июля 2002г. № 963 «О государственных минимальных социальных стандартах в области здравоохранения».

17.Постановление Совета Министров Республики Беларусь от 20 июня 2007г. № 811 «О внесении дополнений и изменений в постановление Совета Министров Республики Беларусь от 30 мая 2003г. № 724 О мерах по внедрению государственных стандартов по обслуживанию населения республики».

18.Постановление Совета Министров Республики Беларусь от 5 марта 2004 г. № 235 " 0 внесении изменений в постановление Совета Министров Республики Беларусь от 30 мая 2003г. N 724".

19.Р.А. Часнойть, Е.М. Тищенко. Общественное здоровье и здравоохранение: основы экономики, финансирования и управление: учебное пособие - Гродно: ГрГМУ, 2008г.

20.Указ Президента Республики Беларусь от 26.04.2010года №198 «Об освобождении от налога на добавленную стоимость оборотов по реализации отдельных медицинских услуг»


МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ ГОСУДАРСТВЕННОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ОБРАЗОВАНИЯ «БЕЛОРУССКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ПОСЛЕДИПЛОМНОГО ОБРАЗОВА

Больше работ по теме:

КОНТАКТНЫЙ EMAIL: [email protected]

Скачать реферат © 2017 | Пользовательское соглашение

Скачать      Реферат

ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ ПОМОЩЬ СТУДЕНТАМ