Мониторинг дезагрегантной терапии

Северо-Западный Государственный Медицинский Университет им. И.И. Мечникова

Кафедра клинической лабораторной диагностики

Реферат на тему:

«Мониторинг дезагрегантной терапии»

Санкт-Петербург - 2013

ВВЕДЕНИЕ

В последнее время в решении проблемы терапии больных антиагрегантными препаратами сделано несколько серьезных шагов, которые позволяют отходить от эмпирического подхода в лечении и опираться на положения, основанные на доказанных фактах. Многие годы дезагреганты назначались по принципу - лечить всех при отсутствии противопоказаний.

Статистические данные крупных исследований свидетельствуют о несомненной пользе превентивного применения дезагрегантов во вторичной профилактике ИБС. Однако у значительной части больных назначенное лечение не смогло предотвратить осложнения атеротромбоза, а еще у части больных были констатированы серьезные побочные эффекты, например фатальные кровотечения. Очевидна необходимость дифференцированного подхода к назначению терапии дезагрегантами и мониторинга дезагрегантной терапии.

ОСНОВНАЯ ЧАСТЬ

Антиагрегантные препараты - это фармакологические агенты, уменьшающие функциональную активность тромбоцитов, предупреждающие и купирующие тромбозы в артериальном и микроциркуляторном русле.

Активация тромбоцитов является физиологическим процессом, обеспечивающим ряд защитных функций организма, и может иметь обратимый характер, что, в частности, наблюдается при физической нагрузке, курении. Длительное повышение активности тромбоцитов является одной из причин тромботических осложнений течения многих заболеваний человека. Постоянно существующая активация тромбоцитов выходит за рамки физиологической реакции и может приводить, особенно у человека, имеющего атеросклероз, к инициации нового сосудистого повреждения с развитием неблагоприятных последствий. Дезагрегантные препараты способны существенно уменьшить подобное явление, что подтверждается улучшением прогноза больных с разными проявлениями атеросклероза сердечно-сосудистой системы, получающих такую терапию.

Очевидно, что степень выраженности ответа тромбоцитов на прием дезагрегантов различается. Следовательно, необходим разный уровень лечебного воздействия. Однако в настоящее время индивидуализация дезагрегантной терапии лишь обсуждается, лечение больных проводится по схематическому принципу и по-прежнему не несет характера доказательно индивидуализированного подхода. Дезагреганты назначаются по схемам, не учитывающим индивидуальные особенности больного. Основным ориентиром для врача при их назначении является отсутствие противопоказаний. Понятие о подборе дозы дезагреганта практически отсутствует и врач обычно ориентируется на развитие побочных эффектов. Использование каких-либо тестов для контроля функции тромбоцитов и оценки эффективности антиагрегантной терапии не является обязательным.

Антиагрегантные препараты могут приниматься самостоятельно или как дополнение к антикоагулянтной терапии. Основные антиагреганты, которые используются в настоящее время, относятся к трем группам препаратов: ацетилсалициловая кислота, тиенопиридины и блокаторы гликопротеиновых рецепторов тромбоцитов GP IIb/IIIa к фибриногену.

Ацетилсалициловая кислота - аспирин (Тромбо АСС, Кардиомагнил) в дозе от 75 до 325 мг/сутки ингибирует циклооксигеназу-1 - фермент, активно участвующий в метаболизме арахидоновой кислоты и образовании тромбоксана А2. Активность ЦОГ-1, которая постоянно экспрессирована в тромбоцитах и в других клетках организма (сосудах, почках, в моноцитах) подавляется в 2 раза сильнее, чем активность ЦОГ-2, которая имеется в большинстве ядерных клеток и активируется эндотоксинами, воспалительными стимулами, цитокинами, факторами роста, стимуляторами опухолей.

Тромбоциты, которые подверглись действию аспирина, не могут синтезировать ЦОГ-1 и остаются неактивными в течение всего периода жизни. Активация клеток при приеме аспирина не устраняется полностью, так как не блокируются эффекты сильных агонистов - больших доз тромбина и коллагена, которые стимулируют тромбоциты независимо от циклооксигеназного пути, а также непосредственный сигнал с Р2Y12 рецепторов на GPIIbIIIa.

Несмотря на доказанную многочисленными рандомизированными исследованиями эффективность аспирина в кардиологической практике, в последние годы выявлено, что около 30% населения обладает к нему резистентностью. Резистентность к аспирину может быть обусловлена повышением его гидролиза в крови, включением альтернативных путей активации тромбоцитов, а также экспрессией тромбоцитарной ЦОГ-2 при увеличении тромбоцитопоэза и воспалении.

Антагонисты рецепторов к аденозиндифосфату - тиенопиридины - угнетают АДФ-зависимый путь агрегации тромбоцитов. К ним относятся тиклопидин (тиклид) и клопидогрель (плавикс). Их действие наступает медленнее, чем действие аспирина, поэтому в начале лечения используются нагрузочные дозы препаратов. Иногда при приеме тиклида отмечается нейтропения и тромбоцитопения, поэтому необходимо выполнение клинического анализа крови с подсчетом тромбоцитов через каждые 2 недели на протяжении первых трех месяцев лечения. До 20% пациентов обладают резистентностью к клопидогрелю.

Третья группа препаратов - блокаторы гликопротеиновых IIb/IIIa рецепторов - предотвращают образование связей тромбоцитов с фибриногеном и фибронектином, воздействуя на конечный механизм агрегации тромбоцитов. Исследования показали, что они могут быть высокоэффективными при кратковременном внутривенном введении у больных, подвергающихся чрескожному коронарному вмешательству, как в сочетании с гепарином, так и самостоятельно. Что касается острого коронарного синдрома, соотношение польза/риск GPIIb/IIIa антагонистов недостаточно определено. Оральные блокаторы IIb/IIIa рецепторов не эффективнее аспирина, а в комбинации с плацебо ухудшают результаты лечения.

Эффективность антиагрегантной терапии для предотвращения атеротромботических эпизодов доказана во многих исследованиях. Однако случаи клинической аспиринорезистентности заставляют искать возможности лабораторного контроля антиагрегантной терапии.

Исследования функциональной активности тромбоцитов можно разделить на 2 группы: лабораторные тесты, связанные с изучением индуцированной агрегационной способности, т.е. моделирование условий активации тромбоцитов in vitro естественными или артефициальными индукторами, и изучение тромбоцитов без дополнительной активации с максимальным приближением к состоянию in vivo, в том числе спонтанной агрегации тромбоцитов. Условием объективной оценки является сохранение тромбоцитов в неактивном состоянии до момента исследования, что связано с соблюдением правил доаналитического этапа. Это условие трудно выполнимо, так как при малейшей попытке извлечения тромбоцитов из кровеносного русла для in vitro диагностики они сразу откликаются активацией, проявляют агрегационные свойства, высвобождают из гранул хранения биологически активные вещества и становятся совсем не теми клеточными элементами, которые циркулируют в кровотоке.

В лабораториях, которые занимаются изучением системы гемостаза, как правило, используются два или несколько из приведенных ниже методов, каждый из которых имеет свои достоинства и недостатки.

Индуцированная агрегация может исследоваться как в цельной крови, так и в тромбоцитарной плазме. Последний метод является наиболее распространенным. Многие лаборатории используют в своей работе богатую тромбоцитами плазму, а основными индукторами являются АДФ, коллаген, арахидоновая кислота, ристоцетин и эпинефрин. При этом конечные концентрации индукторов варьируют от нескольких до миллиона раз.

Наиболее распространенным и доступным является фотометрический метод, предложенный G.V.R. Born в 1962 году. Он основан на измерении светопропускающей способности тромбоцитарной плазмы, которая меняется во времени при инициировании процессов активации и агрегации тромбоцитов различными индукторами. В кювете прибора создается модель повреждения сосудистой стенки и активации кровяных пластинок экзогенными индукторами. На основе фотооптической агрегации проводится оценка активности фактора Виллебранда и диагностика болезни Виллебранда. Однако метод не дает воспроизводимой и достоверной информации о повышенной активности тромбоцитов.

Исследование агрегационной активности тромбоцитов может быть проведено с использованием лазерной технологии - агрегометр БИОЛА (Россия). Метод позволяет получить более полную информацию о морфологических и функциональных параметрах тромбоцитов, регистрировать парные агрегаты, измерять средний размер агрегатов тромбоцитов. Важной особенностью является возможность оценки спонтанной агрегации тромбоцитов.

Импедансный метод позволяет исследовать агрегацию тромбоцитов в цельной крови и основан на регистрации изменения электрического сопротивления. В качестве индукторов агрегации используются стандартные агонисты. Преимуществом данного метода является сохранение всего комплекса условий, в которых происходит функционирование тромбоцитов in vivo, включая клеточное окружение - лейкоциты и эритроциты. Метод позволяет выявлять повышенную функциональную активность тромбоцитов и оценивать предтромботические состояния при различных заболеваниях, в патогенезе которых это имеет значение.

Метод морфофункциональной оценки внутрисосудистой активации тромбоцитов по А.С.Шитиковой (1991) не использует индукторы и направлен на сохранение морфологии тромбоцитов, циркулирующих в кровотоке, для чего они фиксируются глутеральдегидом в момент получения пробы крови, а затем изучаются при помощи фазово-контрастной микроскопии. Таким образом, практически исключается активация тромбоцитов на доаналитическом этапе и исследователю удается «заглянуть» в сосудистое русло и «увидеть», в каком морфологическом состоянии тромбоциты циркулируют в кровотоке. Известно, что морфологические изменения кровяных пластинок стадийны и соответствуют их функциональной активности. Метод доказал свою высокую информативность именно при тромботических состояниях в ходе многочисленных клинических исследований. Недостатком метода можно считать его трудоемкость из-за необходимости визуальной оценки нескольких полей зрения и подсчетом кровяных пластинок разной формы в камере Горяева. Проблемы обеспечения качества исследований решаются в данном случае проще, чем при индуцированной агрегатометрии, так как фиксированные тромбоциты сохраняют свою морфологию неизменной. Метод имеет высокую воспроизводимость и может быть многократно повторен в одной и той же пробе в течение нескольких часов.

Метод PFA-100R - platelet function analyzer. Использование анализатора позволяет оценить начальную гемостатическую активность тромбоцитов в условиях сдвигового напряжения. Цитратная цельная кровь засасывается вакуумом через отверстие, покрытое коллагеном/адреналином или коллагеном/АДФ (одноразовый картридж). Регистрируется время закрытия отверстия (образование тромбоцитарной пробки). Метод позволяет моделировать физиологические условия влияния сдвигового напряжения на тромбоциты. Исследования на картриджах коллаген/адреналин показывают качественные дефекты тромбоцитов, индуцированные ацетилсалициловой кислотой, в то время как картриджи коллаген/АДФ указывают на тромбоцитопатии, но не выявляют характер патологии. Метод PFA-100R с успехом применим как сканирующий тест при следующих патологиях: у пациентов с болезнью Виллебранда (особенно 1 типа), при нарушениях первичного гемостаза у детей (требует малого количества крови), у пациентов с афибриногенемией, тромбастенией Glanzmann, болезнью Bernard-Soulier, болезнью недостаточного пула накопления.

Метод проточной цитометрии дает возможность оценки качественного и количественного состава мембранных гликопротеидов. Образцы с тромбоцитами нагружают флюоресцентными моноклональными антителами к соответствующему гликопротеину и/или красителем на внутриклеточный мессенджер (например, кальций). Далее, в проточной камере регистрируется флюоресценция и светорассеяние от каждой клетки. Компьютерная обработка определяет число и тип экспрессированных рецепторов, секрецию гранул, концентрацию внутриклеточных мессенджеров. Те же самые параметры могут быть измерены in vitro после активации тромбоцитов агонистами. С помощью данного метода, возможно, анализировать субпопуляции тромбоцитов в пробе малого объема. Метод проточной цитометрии используется в основном в научных целях.

Экспресс метод оценки тромбоцитарной активности в рамках программ point-of-care. Развивая методы агрегатометрии в цельной крови, компания Accumetrics (США) предложила экспресс-метод оценки тромбоцитарной активности (the rapid platelet function assay - RPFAR). В данном методе используются полистериновые шарики диаметром 6 мкм, покрытые фибриногеном (пассивная адсорбция) и окрашенные инфракрасным красителем. Цитратная кровь смешивается с полистериновыми шариками и агонистами агрегации, регистрируется поглощение света в инфракрасном диапазоне. Преимущества метода RPFAR - быстрая готовность результатов (2 минуты), автоматизация, потребность в малых объемах крови, и хорошая корреляция со стандартными агрегатометрическими методами.

Оптическая световая агрегатометрия является «золотым стандартом» в оценке агрегации тромбоцитов и контроле антиагрегантной терапии. Первоначально она была призвана для выявления дефектных тромбоцитов при разных геморрагических диатезах; в кардиологии метод применен был намного позже. Метод прошел стандартизацию, отсутствие которой долгое время было формальным препятствием для его широкого использования в клинической практике. Опыт многолетних клинико-лабораторных исследований и данные литературы свидетельствуют о несомненной ценности метода световой агрегатометрии. Они указывают на достаточные прогностические возможности показателей измерений агрегации тромбоцитов. Преимуществом метода световой агрегатометрии является возможность выявлять не только состояния, характеризующиеся повышенной агрегационной активностью тромбоцитов (что соответствует представлениям о протромботическом статусе), но и состояния чрезмерного подавления активности тромбоцитов, потенциально сопровождающегося угрозой развития кровотечения.

Недостатком светового метода исследования агрегации тромбоцитов является требование хорошей методической подготовки врача, трудоемкость работы с материалом, значительное количество различных индукторов с варьирующей шкалой доз, большие затраты времени специалиста на единицу анализируемого материала для получения диагностического заключения, что особенно неудобно для работы в блоках интенсивной терапии. Однако метод имеет несомненные достоинства. Оценивается интегральная реакция, поэтому получаемая информация при двойной дезагрегантной терапии характеризует ответ на оба дезагреганта (и ацетилсалициловая кислота, и клопидогрел) одновременно. Это важно у больных ИБС, получающих двойную антитромбоцитарную терапию, так как изолированное применение монотерапии клопидогрелом у больных ИБС встречается нечасто.

Тромбоцитарный агрегометр состоит из небольшой прозрачной кюветы, в которую помещают пробу тромбоцитов пациента в стандартной концентрации. Через кювету пропускается свет от калиброванного источника, поступающий на фотоэлемент. Фотоэлемент связан с регистрирующим устройством, измеряющим оптическую плотность с учетом времени. Если тромбоциты представляют собой суспензию одиночных клеток (т. е. до агрегации), то пропускание света минимально. С увеличением агрегации плазма, содержащая тромбоциты, становится светлее, а пропускание света возрастает. Агрегация томбоцитов in vitro инициируется введением различных экзогенных веществ (чаще АДФ, адреналин, коллаген, тромбин, арахидоновую кислоту и ристоцетин) в агрегометрическую кювету. АДФ, адреналин и тромбин обладают способностью вызывать агрегацию тромбоцитов самостоятельно, без обязательной дегрануляции клеток и экзоцитоза. Поэтому в низких концентрациях эти вещества будут стимулировать только обратимую первичную волну агрегации. При более высоких концентрациях АДФ, адреналина и тромбина тромбоциты полностью активируются и выделение гранулярного содержимого наряду с синтезом тромбоксана А2 приводит к несколько отсроченной, но усиленной вторичной волне агрегации тромбоцитов. При еще больших концентрациях первичная волна агрегации погружается во вторичную волну и можно видеть только одну полную волну агрегации.

Хотя коллаген связывается с гликопротеином 1а тромбоцитарной мембраны, он не вызывает немедленной агрегации тромбоцитов. Однако спустя некоторое время коллаген индуцирует полную агрегацию в результате внутренней активации тромбоцитов. Способность арахидоновой кислоты стимулировать агрегацию зависит от функционирования фермента циклооксигеназы в ходе синтеза простагландинов. Синтез тромбаксана А2 из арахидоновой кислоты приводит к полной активации тромбоцитов, экзоцитозу и агрегации.

Уникальность ристоцетина состоит в том, что агрегация под его воздействием не опосредуется изменением метаболизма тромбоцитов. Ристоцетин обеспечивает агрегацию путем ассоциации с ГП 1b тромбоцитарной мембраны, активируя эту молекулу для связывания фактора Виллебранда. Поэтому в присутствии ристоцетина фактор Виллебранда соединяет тромбоциты в большие агрегаты. Если тромбоциты жизнеспособны, индуцированная агрегация ристоцетином приводит к активации клеток и выделению эндогенных гранул. В отсутствии фактора Виллебранда активации не происходит.

Доступным методом регистрации агрегации тромбоцитов (АТ) в нашей стране может служить регистрация с помощью световой трансмиссионной агрегатометрии на аппарате БИОЛА, который из-за оригинального конструктивного решения, значительно повышающего чувствительность регистрации процесса агрегации, позволяет с более высокой точностью и воспроизводимостью, чем обычный метод по G.V.R. Born, выявлять повышение или снижение активности тромбоцитов.

Предполагалось, что упомянутых недостатков световой агрегатометрии могут быть лишены так называемые прикроватные тесты, в которых взятая у больного кровь быстро помещается в анализатор и быстро выдается ответ. Система VerifyNow использует принцип оптической агрегатометрии. Главные преимущества этой системы - быстрота получения результата, небольшой объем крови для исследования, возможность прикроватного использования прибора. По мнению некоторых исследователей, перспективы внедрения тестирования функции тромбоцитов в повседневную практику связаны с VerifyNow. Посредством этого полностью автоматизированного метода осуществляется распознавание агрегации тромбоцитов в крови, пропускаемой через картриджи, которые содержат комбинацию АДФ с простагландином Е1. Имеются картриджи для оценки эффекта разных дезагрегантов - отдельно для ацетилсалициловой кислоты, для ингибитора гликопротеина IIb/IIIa, тиенопиридинов. Когда происходит агрегация, система преобразует интенсивность проходящего света в единицы реакции P2Y12. Имеются ограничения метода: его точность падает при одновременном применении ингибитора гликопротеина IIb/IIIa, при числе тромбоцитов менее 104/мл и гематокрите менее 30%. Методика требует дорогостоящего расходного материала.

В настоящее время многие клиницисты сдержанно относятся к применению тестов при приеме дезагрегантов для оценки эффективности лекарственной терапии. Тенденция развития проблемы свидетельствует о несомненной пользе лабораторного тестирования дезагрегантов, которое в будущем может стать важнейшим инструментом при выборе терапии, если не появятся новые дезагреганты с полным отсутствием резистентности. Однако на современном этапе процесс внедрения оценочных тестов тормозится отсутствием жестких рекомендаций мониторинга (обязательных для рутинного использования), и в то же время все больше обсуждается необходимость проведения индивидуального исследования и тестирования больных.

антиагрегантный кардиология тромбоцит

ВЫВОДЫ

Стандартная агрегатометрия остается «золотым стандартом» в оценке функционального состояния тромбоцитов. Однако для обеспечения потребностей клинической практики создаются новые приборы, использующие разные методические принципы. В последнее время появилась аппаратура для прикроватного мониторирования дезагрегантов, однако пока нет достаточных доказательств их оптимальности для требований клинической практики. Сочетанное применение лабораторных методов оценки функциональной активности тромбоцитов предоставляет врачу-клиницисту дополнительный инструмент в оценке эффективности антиагрегантной терапии.

ЛИТЕРАТУРА

1. Шиффман Ф. Дж. Патофизиология крови / Пер. с англ. М., 2000.
2. Вавилова Т.В. Гемостазиология в клинической практике. СПб, 2005.
3. Вавилова Т.В. Лабораторные исследования в мониторинге антитромботической терапии. Лабораторная диагностика, 2007; 2.
4. А.Б. Cумароков, Л.И. Бурячковская, И.А. Учитель Применение клопидогрела у больных ишемической болезнью сердца в свете современных представлений о функциональной активности тромбоцита. Consilium medicum - Болезни сердца и сосудов, 2010; 4.

Больше работ по теме: