Медицинское страхование в Европе

 

Введение


Медицинское страхование - форма социальной защиты интересов населения в охране здоровья, имеющее своей целью гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия. При платной медицине данный вид страхования является инструментом для покрытия расходов на медицинскую помощь, при бесплатной медицине - это дополнительный источник финансирования медицинских затрат.

Медицинское страхование осуществляется в двух видах: обязательном и добровольном. Обязательное страхование является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам страны равные возможности в получении медицинской помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования. Добровольное медицинское страхование осуществляется на основе соответствующих государственных программ и обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программами обязательного медицинского страхования. Оно может быть коллективным и индивидуальным.

Долгое время единственным источником финансирования здравоохранения был государственный бюджет. Бюджетный метод финансирования ориентирован на возможности бюджета, а не на реальные расходы, складывающиеся в этой сфере. Привлечь дополнительные источники возможно, если изменить сам принцип финансирования данной отрасли, в частности организовав страховую медицину.

Переход к страховой медицине обусловлен спецификой рыночных отношений в здравоохранении. Медицинское страхование позволяет человеку сопоставить необходимые затраты на охрану здоровья с состоянием собственного здоровья. Соизмерить потребности в медицинской помощи и возможность ее получения необходимо независимо от того, кем производятся затраты: предприятием, профсоюзом или обществом в целом.

Новая страховая система здравоохранения - это сложная структура, имеющая:

свои собственные фонды;

отлаженную систему финансирования в виде платежей (работодатели ежемесячно направляют % от фонда оплаты труда в Фонды обязательного медицинского страхования (ФОМС);

систему подчиненности;

способность к саморегулированию.

Актуальность темы курсовой работы заключается в том, что страхование сейчас является одной из важнейший сфер экономики и наименее изученной из всех.

В страховании реализуются определенные экономические отношения, складывающиеся между людьми в процессе производства, обращения, обмена и потребления материальных благ. Оно предоставляет всем хозяйствующим субъектам и членам общества гарантии в возмещении ущерба.

Раздел 1. Понятие медицинского страхования


.1 Определение медицинского страхования как вида социального страхования


К основным видам страхования относятся: имущественное страхование, личное страхование, страхование ответственности, перестрахование и сострахование. Страхование может быть обязательным и добровольным.

В современном обществе широкое распространение получило социальное страхование. Под социальным страхованием в широком смысле понимают систему, гарантирующую гражданам право на труд, заработок и справедливое распределение общественного продукта, а также гарантированную законом социальную защиту, возмещение убытков, оказание социальной помощи и услуг. Социальное страхование - это система, защищающая граждан от факторов социального риска, к которым относятся: болезнь, несчастный случай, потеря трудоспособности, материнство, старость, безработица, смерть родственников.

Наиболее важное значение для здравоохранения имеет обязательное медицинское страхование, являющееся частью социального страхования. Определенную роль в экономике здравоохранения играет имущественное личное страхование, частью которого является страхование здоровья, добровольное медицинское страхование, а также страхование гражданской ответственности медицинских работников.

Так как обязательное медицинское страхование является частью системы социального страхования, нужно рассмотреть его положение в этой системе. В нашей стране социальное страхование рассматривается как гарантированная государством система мер материального обеспечения трудящихся и членов их семей в старости, при болезни, потере трудоспособности, поддержки материнства и детства, а также охраны здоровья членов общества. Средства социального страхования формируются за счет отчислений предприятий, учреждений, организаций всех форм собственности, взносов лиц, занимающихся индивидуальной трудовой деятельностью. Размеры взносов и порядок их уплаты определяется законом.

Субъектами обязательного медицинского страхования являются: страхователь, застрахованный, страховая медицинская организация, медицинское учреждение.

Страховые медицинские организации - юридические лица, обладающие необходимым для осуществления медицинского страхования уставным фондом и организующие свою деятельность в соответствии с законодательством, действующим на территории государства.

Медицинские учреждения - самостоятельные хозяйствующие субъекты, строящие свою деятельность на основе договоров со страховыми медицинскими организациями.

Страхователи - органы государственной власти - для неработающего населения; для работающего населения - предприятия, учреждения, организации, лица, занимающиеся индивидуальной трудовой деятельностью.

Застрахованные - лица, в пользу которых заключены договора страхования.

В отличие об обязательного медицинского страхования, как части системы социального страхования, финансируемой за счет целевого налогообложения, добровольное медицинское страхование является важным видом финансово-коммерческой деятельности. Добровольное медицинское страхование относится к системе страхования, как важного базового элемента функционирования рыночных отношений.

Под добровольным медицинским страхованием в узком смысле слова понимают страхование, обеспечивающее оплату медицинских услуг, в основном связанных с лечением, однако это понятие может быть расширено. В современном добровольном медицинском страховании получают распространение дифференцированные программы страхования, в которые по выбору страхователей могут включаться такие элементы, как профилактическое страхование с целью оплаты профилактических и спортивно-оздоровительных услуг, страхование на случай реабилитации, стойкой и временной нетрудоспособности, страхование жизни, а также такие новые виды страхования, как экологическое и репродуктивное страхование. В программы страхования могут включаться и элементы формирования здорового образа жизни. В системе страхования жизни заложены определенные медицинские возможности.

Таким образом, можно сказать, что комплексное (полное) страхование здоровья предполагает:

больничное страхование (стационарное и амбулаторно-поликлиническое, включая оплату оперативных вмешательств);

лекарственное страхование (обеспечение лекарствами за счет страховых фондов);

стоматологическое страхование;

профилактическое страхование;

реабилитационное страхование;

страхование на случай несчастного случая, травмы;

страхование на случай временной нетрудоспособности;

страхование на случай стойкой нетрудоспособности;

репродуктивное страхование женщин;

экологическое страхование;

страхование детей от несчастных случаев;

страхование жизни.

Перечисленные виды страхования могут использоваться наиболее широко частными страховыми компаниями для создания привлекательных для клиентов различных страховых программ. Наиболее перспективной представляется возможность обеспечения комплексного дифференцированного страхования здоровья при разумном сочетании обязательного и добровольного медицинского страхования.

1.2 История развития обязательного медицинского страхования


В XVII веке ремесленники организовали в Германии первые страховые (больничные) кассы. Медицинское страхование возникло как добровольное общественное страхование, а первые страховые кассы ремесленников были общественными организациями. С развитием капитализма кассы ремесленников сменились кассами наемных рабочих, средства которых формировались на основе соглашения из взносов застрахованных рабочих и предпринимателей - работодателей. Управление больничными кассами осуществлялось на общественной основе собраниями членов больничных касс и правлениями, в которые входили представители рабочих и работодателей. Эта, возникшая на основе общественного движения, модель страхования была использована в дальнейшем при создании системы государственного социального страхования в Германии, а затем и в других странах.

История развития обязательного медицинского страхования наиболее показательна в Германии, где на его основе сформировалась "страховая медицина", особая система организации здравоохранения, основанная на трех источниках финансирования: государственном бюджете, обязательных взносах работников наемного труда и работодателей. Практически все страны современного мира, экономическая система которых характеризуется как социально-ориентированная рыночная экономика, в той или иной мере используют обязательное медицинское страхование для решения проблем здравоохранения.

Не останавливаясь подробно на истории медицинского страхования в других странах, следует отметить, что страховые законы были приняты в начале XX века в большинстве стран Европы и в его развитии прослеживаются тенденции, во многом сходные с развитием медицинского страхования в Германии.

До 1919 г. медицинское страхование в России в целом отражало европейские тенденции, но имело и некоторые оригинальные черты, определявшиеся особенностями Российской истории.

В развитии медицинского страхования в целом можно выделить несколько периодов:X1X век - возникновение и развитие медицинского страхования как общественного института, связанного с социальным движением в среде ремесленников и наемных рабочих;

-1914 (1917) гг. - принятие страховых законов и формирование обязательного медицинского страхования и его учреждений как части системы социального страхования;

с 1917 г. по настоящее время развитие различных подходов в организации медицинского страхования в соответствии с политической, экономической ситуацией и потребностями здравоохранения отдельных стран.

Итак, обязательному медицинскому страхованию современной России всего 15 лет, но сама система социального страхования существует уже более двух веков. Элементы страховой медицины в России зародились в конце 18, начале 19 веков с появлением первых капиталистических предприятий, когда возникли первые кассы взаимопомощи, создаваемые самими же рабочими.

Создание системы ОМС в современной России совпало с началом глобального реформирования политических и экономических институтов государства, формирования рыночной экономики. Концептуальные основы ОМС в Российской Федерации и его организационная модель были сформулированы в принятом в 1991 году Законе О медицинском страховании граждан в Российской Федерации.

Вместе с тем, оставались нерешенными такие основные вопросы, как организация финансовых потоков средств ОМС, управление реализацией закона и государственный контроль в системе. Необходимо было создание страховой инфраструктуры с обязательным формированием в ней активных элементов, которые бы организовывали взаимодействие субъектов системы и создавали условия для ее развития.

Такими активными элементами стали государственные внебюджетные фонды ОМС, для регламентации деятельности которых в 1993 году был принят Закон О внесении изменений и дополнений в Закон РСФСР О медицинском страховании граждан в РСФСР.

После принятия перечисленных правовых актов Закон о медицинском страховании стал действующим и именно 1993 год считается годом начала развития системы ОМС в России.

В настоящее время почти все экономически развитые страны в той или иной степени используют различные виды медицинского страхования.

Так как более 60 лет в России практически не было медицинского страхования, но эта система накопила значительный опыт в других странах, необходимо изучить этот опыт не с целью его копирования, а с целью использования положительных моментов при создании национальной системы медицинского страхования. Кроме того, изучение опыта других стран может помочь избежать некоторых ошибок, которые непросто было бы преодолеть в нашей экономически сложной ситуации.


1.3 Социально-психологические вопросы медицинского страхования


В медицинском страховании взаимодействуют четыре относительно самостоятельных субъекта:

страховщик;

страхователь;

исполнитель медицинских услуг;

застрахованный.

Именно ради последнего - застрахованного гражданина осуществляется медицинское страхование как часть государственной социальной политики.

Каждый субъект медицинского страхования имеет свои интересы. Интересы различных субъектов страхования совпадают далеко неполностью. Иногда групповые интересы преобладают над общественными, это оказывает влияние на обсуждение и принятие решений центральными и территориальными органами представительной (законодательной) и исполнительной власти, что приводит к принятию под давлением групповых интересов отдельных субъектов медицинского страхования, далеко не всегда совершенных законов и подзаконов нормативных документов.

Введение медицинского страхования в большинстве стран было результатом гражданского договора и само способствовало гармонизации отношений в гражданском обществе, в государствах с социально-ориентированной рыночной экономикой. В этих странах обязательное медицинское страхование, ставшее неотъемлемой частью широкой системы социального страхования, существует как осознанная необходимость для одних и желанная защита для других.

Идея введения медицинского страхования далеко не сразу и не у всех граждан получила поддержку. Это связано с тем, что определенная часть общества упорно связывает медицинское страхование с платностью медицинских услуг, дополнительными личными расходами, неравенством в медицинском обслуживании, связанным с финансовым положением. Некоторая вина за это заблуждение лежит на средствах массовой информации, которые не всегда четко различали и различают добровольное (коммерческое) и обязательное (социальное) медицинское страхование.

Пропаганда опыта добровольного медицинского страхования, ориентированного на платежеспособное население, а также введение добровольного медицинского страхования раньше обязательного, реализация медицинского страхования в условиях экономического кризиса, привели к искажению восприятия идей медицинского страхования в социальной психологии.

С вышесказанным связана настоятельная необходимость широкой разъяснительной и образовательной работы с субъектами страхования: гражданами, медицинскими работниками, представителями страхователей и страховых медицинских организаций, которые должны реально представлять себе свои интересы и интересы партнеров, их взаимозависимость и потребность гармонизации для успешного введения медицинского страхования, необходимого обществу в его сложной экономической ситуации, как реальная форма защиты интересов граждан в области медицинского обслуживания.

Чтобы осветить эти вопросы, необходимо остановиться на правах, обязанностях, интересах субъектов медицинского страхования и их защите.

Интересы субъектов медицинского страхования не всегда совпадают, каждый имеет свои права и нуждается в их защите. Медицинское страхование - это, в первую очередь, форма защиты интересов граждан в области здравоохранения в условиях перехода к рыночным отношениям.

В системе медицинского страхования граждане имеют право:

на обязательное и добровольное медицинское страхование;

на выбор медицинской страховой организации; на выбор медицинского учреждения и врача в соответствии с договорами обязательного и добровольного медицинского страхования;

на получение медицинской помощи на всей территории страны, в том числе за пределами постоянного места жительства;

на получение медицинских услуг, соответствующих по объему и качеству условиям договора независимо от размера фактически выплаченного страхового взноса;

на предъявление иска страхователю, страховой медицинской организации, медицинскому учреждению, в том числе па материальное возмещение причиненного по их вине ущерба, независимо от того, предусмотрено это или нет в договоре медицинского страхования;

на возвратность части страховых взносов при добровольном медицинском страховании, если это определено условиями договора.

Эти права имеют и иностранные граждане, постоянно проживающие в стране. Страхователями работающего населения, как было сказано выше, являются работодатели, неработающего населения - государственные органы исполнительной власти, они уплачивают взносы в системе обязательного медицинского страхования. В добровольном страховании страхователями могут быть как сами граждане, так и работодатели.

Права и обязанности страхователя определены законом, страхователь имеет право:

на участие во всех видах медицинского страхования;

на выбор страховой организации;

на осуществление контроля за выполнением условий договора медицинского страхования;

на возвратность части взносов от страховой медицинской организации при добровольном медицинском страховании в соответствии с условиями договора.

Кроме того, предприятие-страхователь имеет право:

на привлечение средств из прибыли (доходов) предприятия на добровольное медицинское страхование своих работников, а в настоящее

время и на осуществление добровольного медицинского страхования в (пределах 1% себестоимости продукции, товаров, услуг, страхователь обязан заключать договор обязательного медицинского страхования со страховщиком страховой медицинской организацией;

вносить страховые взносы в порядке, установленном законом и договором добровольного медицинского страхования;

принимать меры по устранению неблагоприятных факторов воздействия на здоровье граждан, предоставлять страховой медицинской организации информацию о состоянии здоровья контингента, подлежащего страхованию.

Страховщики, страховые медицинские организации не входят в систему здравоохранения. Органы и учреждения здравоохранения не имеют права быть их учредителями, но имеют право владеть акциями страховых организаций, при этом их суммарная доля не должна превышать 10% общего пакета акций страховой медицинской организации. Эти положения закона направлены на устранение возможности объединения интересов страховщиков и медицинских учреждений с целью диктовать условия страхования, цены на услуги и тарифы, по сути эти положения антимонопольные.

В соответствии с законом страховые медицинские, организации имеют право выбирать медицинские учреждения для оказания помощи и услуг по договорам медицинского страхования; участвовать в аккредитации медицинских учреждений; устанавливать размер страховых взносов по добровольному медицинскому страхованию; принимать участие в определении тарифов на медицинские услуги; предъявлять в судебном порядке иск медицинскому учреждению и/или медицинскому работнику на материальное возмещение физического и/или морального ущерба, причиненного застрахованному по их вине.

Страховые медицинские организации обязаны: заключать договоры с медицинскими учреждениями на оказание медицинских услуг по обязательному и добровольному медицинскому страхованию, выдавать страхователю (при групповом страховании) или застрахованному страховые медицинские полисы; осуществлять возвратность части взносов при добровольном страховании, если это предусмотрено договором; контролировать объем, сроки, качество медицинской помощи в соответствии с условиями договора; защищать интересы застрахованных.

В системе медицинского страхования медицинские работники имеют в определенной мере интересы, совпадающие с интересами всех субъектов страхования, являясь гражданами, они могут быть страхователями и служащими страховых организаций, однако в первую очередь, как работники медицинских учреждений или лица, занимающиеся индивидуальной медицинской практикой, они выступают в качестве исполнителей медицинских услуг. Медицинская помощь в системе медицинского страхования оказывается учреждениями с любой формой собственности. Они являются самостоятельными хозяйствующими субъектами, заключают договоры со страховыми медицинскими организациями и работают в соответствии с ними. Содержанием договора определяются права и обязанности учреждения. Кроме того, все учреждения должны получить лицензию на осуществление определенных видов деятельности и услуг. Медицинские учреждения в системе медицинского страхования имеют право на выдачу документов.

Раздел 2. Системы здравоохранения и медицинского страхования за рубежом


.1 Классификация систем здравоохранения


В настоящее время можно выделить три основные принципиально отличающиеся системы здравоохранения:

Преимущественно государственная (Великобритания.)

Преимущественно страховая система, представленная в таких европейских странах как Германия, Франция, Голландия, Австрия, Бельгия, Швейцария, некоторых государствах Латинской Америки, Японии и других; в них проживает более 1 млрд. человек - свыше четверти всего населения мира.

Преимущественно частная (платная) система. (США)

Практически ни в одной из достаточно развитых стран указанные системы не представлены в чистом виде. Более того, в ряде стран получает преимущественное развитие то одна, то другая система.

Трудно назвать, помимо США, страны, где господствует частная медицина и частное добровольное медицинское страхование.

Например, во всех странах, даже с государственной системой здравоохранения, имеются организации и учреждения, осуществляющие добровольное, частное медицинское страхование.

Преимущественно государственная система здравоохранения развивалась как направление социальной политики государства. В результате государство усиливало свое влияние и контроль над деятельностью медицинских и страховых организаций.

Заслуживает внимания тот факт, что система здравоохранения, например, Великобритании создавалась с учетом опыта СССР. Опыт организации государственной системы здравоохранения Великобритании свидетельствует о её высокой эффективности и доступности при относительно низких затратах на медицинскую помощи. Основная часть средств поступает из государственного бюджета и распределяется сверху вниз по управленческой вертикали. Централизованное финансирование позволяет сдерживать рост стоимости лечения.

Существенным недостатком бюджетного финансирования здравоохранения является склонность к монополизму, игнорирование прав пациентов, как правило, отсутствие возможности выбора врача, лечебного учреждения.

В монополистической структуре неизбежно снижение качества медицинских услуг из-за диктата их представителя (производителя, продавца) и отсутствие возможности осуществления контроля за деятельностью медицинских учреждений со стороны пользователей, потребителей медицинских услуг.

Преимущественно страховая система основана на принципах солидарности. Она тесно связана со всей системой социального страхования и регулируется одним законодательством. Страхователям и застрахованным предоставлена возможность осуществления контроля над использованием страховых средств, застрахованным - возможность выбора врача, лечебно-профилактического учреждения. В страховой медицине наиболее важными являются проблемы обеспечения равного доступа и оплаты медицинской помощи, оказываемой лицам из групп повышенного риска (престарелые, бедные, инвалиды), оптимального распределения финансовых ресурсов среди групп застрахованных.

Финансирование подобных систем осуществляется из трех источиков:

страховые взносы предпринимателей - отчисления от доходов (налогов);

заработки трудящихся - отчисления из заработной платы;

средства государственного бюджета.

Так в Германии действует одна из наиболее развитых систем социального медицинского страхования. Она была введена в Европе в 1883 г. Бисмарком, и в настоящее время ею охвачено более 90% населения (8% - охвачено частным медицинским страхованием и за 2% неимущих платит государство). Эта система обеспечивает необходимую медицинскую помощь в случае заболевания для всех застрахованных.

Система обязательного страхования осуществляет свою деятельность через некоммерческие страховые организации - больничные кассы. Это независимые самоуправляемые организации, структура которых определена законодательно. Существует несколько видов касс: местные (преимущественно для неработающих, членов семей застрахованных), расположенные по месту жительства, производственные (по месту работы), морские, горняцкие, сельскохозяйственные и эрзац кассы (главным образом для служащих). Контроль и управление за их деятельностью осуществляет правительственное агентство.

Французская модель медицинского страхования характеризуется эффективной интеграцией со всей системой социального страхования. В системе социального страхования существует более двадцати различных видов, в том числе медицинское - по болезни, временной нетрудоспособности, несчастному случаю, беременности и родам.

Законодательством утвержден единый порядок страхования, которым охвачено 80% населения. Система страхования, включающая в себя более 90 страховых компаний, контролируется общенациональной организацией. Фонды социального страхования, сформированные на национальном уровне, осуществляют финансирование обязательной программы страхования здоровья. Пополнение финансовых средств осуществляется путем введения страховых налогов, что составляет 90% объема фонда. При этом страховой налог равен 60% фонда оплаты труда.

Кроме обязательного государственного страхования существует сеть дополнительного страхования и местные фонды социальной помощи. За счет последних получают медицинское обслуживание незастрахованные французы, число которых едва превышает 2%.

В Бельгии раньше, чем в других странах была введена практика государственных дотаций оплат медицинского обслуживания. В системе медицинского страхования работает шесть общенациональных союзов страховых фондов: католический (45% населения), социалистический (26%), либеральный (7%), профессиональный (15%), независимый (4%) и вспомогательный (1%). Таким образом, 98% бельгийцев охвачено обязательным медицинским страхованием, и только 1% - частным.

Управление системой медицинского страхования осуществляет Национальный Институт по болезни и инвалидности. Крупнейшие страховые компании не имеют своей ниши в системе медицинского страхования. Высокий уровень социальной защиты, всеохваченность государственным медицинским страхованием, удовлетворенность качеством медицинского обслуживания исключил острую необходимость развития частного страхования.

Современное состояние общественного здоровья Японии характеризуется очень высокими показателями: ожидаемая продолжительность жизни- 80 лет (в России 60 лет), - самая высокая для развитых стран мира. Младенческая смертность - 4,4 случая на 1000 живорожденных,- самая низкая в мире. Эти успехи обусловлены высоким уровнем организации медицинского страхования в Японии, основанной на национальной системе обязательного медицинского страхования. Высокая продолжительность жизни в стране заставила Министерство здравоохранения и благосостояния уделить особое внимание проблеме организации помощи и ухода на дому для пожилых людей.

Важно подчеркнуть, что в Японии разные группы населения, независимо от уровня доходов, имеют одинаковую возможность получать медицинскую помощь. Врачи не только выписывают лекарства, но и обеспечивают пациентов лекарствами. В результате страна занимает первое место в мире по потреблению медикаментов на душу населения.

Преимущественно частная система медицинского страхования, наиболее широко представленная в США, характеризуется децентрализованностью, высоким развитием инфраструктуры страховых организаций и отсутствием государственного регулирования.

Для большинства населения США страхование здоровья является частным делом каждого. Добровольной, частной формой медицинского страхования охвачено более 80% населения. В США примерно 1500 частных страховых компаний. Из них две самые крупные, занимающиеся только страхованием здоровья, - «Синий Крест» и «Синий Щит». Это частные страховые компании, занимающиеся добровольным страхованием, получающие при этом сверхприбыли.

Наряду с частной системой медицинского страхования в США существует две правительственные программы, находящиеся на государственном финансировании - это «Медикэр» (для медицинской помощи пожилым - после 65 лет) и «Медикейд» (для безработных, неимущих и некоторых групп инвалидов). Однако только 46% американцев с низким доходом получили возможность зарегистрироваться и получать пособия в рамках программы «Медикейд». Программой обязательного социального страхования престарелых («Медикэр») охватываются все граждане старше 65 лет, поэтому она считается более успешной. Однако престарелые пациенты вынуждены сами платить из своего кармана за первый день госпитализации, за посещение врачей в поликлинике и почти за всю долгосрочную помощь в домах сестринского ухода.

Следует подчеркнуть, что именно в США разрабатываются и внедряются эффективные медицинские технологии, развертываются передовые научные исследования и, в результате, успешно реализуется медицинская помощь высокого качества.

Несмотря на многообразие форм организации медицинской помощи, в настоящее время, по-видимому, нет ни одной страны, которая была бы полностью удовлетворена собственным здравоохранением.

2.2 Медицинское страхование в США


В 2000 г. американцы израсходовали на здравоохранение 1 трлн долл., т.е. более 15% валового внутреннего продукта. Больше американцы тратят только на питание и жилье.

В США медицинское страхование добровольное и почти полностью осуществляется работодателями. Страхование от болезней - наиболее распространенный вид страхования по месту работы, однако наниматели вовсе не обязаны его предоставлять. Не все американские служащие получают такую страховку. Все же в наиболее крупных компаниях медицинское страхование является почти неотъемлемым условием, и в 1990 г. им было охвачено около 75% населения США.

Существует много видов медицинского страхования. Наиболее распространенным является так называемое компенсационное страхование, или страхование «платы за услуги». При этой форме страхования работодатель выплачивает страховой компании страховую премию за каждого работника, обеспеченного соответствующим полисом. Затем страховая компания оплачивает чеки, представленные больницей или другим медицинским учреждением либо врачом. Таким образом оплачиваются услуги, входящие в страховой план. Обычно страховая компания покрывает 80% расходов на лечение, за остальное должен платить сам застрахованный.

Существует альтернатива - страхование так называемых управляемых услуг. Число американцев, охваченных этим видом страхования, быстро увеличивается (более 31 млн чел. в 1991 г.). В данном случае страховая компания заключает контракты с врачами, другими медицинскими работниками, а также c учреждениями, включая больницы, на оказание всех услуг, предусмотренных этим видом страхования. Обычно медицинские учреждения получают фиксированную сумму, которая выплачивается заранее за каждого застрахованного.

Различия между двумя описанными видами страхования очень существенны. При страховании «платы за услуги» оплачивается стоимость услуг, которые фактически предоставляются пациентам. При страховании «управляемых услуг» медицинские учреждения получают только фиксированную сумму из расчета на каждого застрахованного пациента независимо от объема оказанных услуг. Таким образом, в первом случае работники системы здравоохранения заинтересованы в привлечении клиентов и предоставлении им разнообразных услуг, тогда как во втором - они скорее откажутся от назначения пациентам дополнительных процедур, по крайней мере, вряд ли назначат их больше, чем необходимо.

В настоящее время правительство США также оплачивает более 40% расходов на здравоохранение в рамках основных программ - «Медикэйд» (Medicaid) и «Медикэр» (Medicare). В соответствии с программой «Медикэр» осуществляется страхование всех американцев старше 65 лет, а также тех, кто приближается к этому возрасту и у кого есть серьезные нарушения состояния здоровья. Программа «Медикэр» частично финансируется за счет налога, взимаемого со всех работающих - как с наемных рабочих, так и с работодателей. В целом этот налог составляет около 15% дохода занятых американцев. Кроме того, «Медикэр» финансируется из общих поступлений подоходного налога. Программа «Медикэйд» предусматривает страхование малообеспеченных американцев, преимущественно женщин и детей из бедных семей. В рамках этой программы оплачивается также пребывание в домах престарелых тех, кто требует постоянного ухода и не может обходиться без ежедневной посторонней помощи.

Программа «Медикэйд» финансируется как федеральным правительством, так и органами управления штатов. Федеральное правительство оплачивает приблизительно половину всех расходов по программе «Медикэйд» из поступлений от общего налога. Остальное оплачивает правительство каждого штата.

Однако есть много американцев, не охваченных никакими видами страхования. Многие из них работают, но наниматели не обеспечивают их медицинской страховкой. В то же время эти люди слишком молоды, чтобы соответствовать требованиям «Медикэр», не относятся к категории необеспеченных и на них не распространяется программа «Медикэйд». По разным оценкам, число незастрахованных американцев колеблется от 20 до 50 млн чел. (8-20% населения).

Большая часть затрат на медицинские услуги в США покрывается за счет добровольного медицинского страхования, которое оплачивается работодателями, а также правительством. Тем не менее на долю граждан приходится значительная часть расходов за предоставленные медицинские услуги. Эти платежи принято считать механизмом регулирования и соответствующего снижения расходов (если работник оплачивает часть расходов самостоятельно, он реже обращается к врачу).

В США существует стройная система взаимоотношений клиент-страховая компания-врач. Особое внимание страховые компании уделяют перечню лекарственных средств и схемам лечения. В стране с эффективным законодательством каждый шаг врача находится под контролем. Американские врачи не назначают препараты, которые не включены в официально принятый на уровне министерства здравоохранения или страховой компании перечень лекарственных средств. В случае предъявления иска врачу за профессиональную ошибку проводится проверка всех его предписаний. Если в листе назначений фигурирует «нелегальный» лекарственный препарат, последствия такой проверки могут оказаться плачевными для врача. Отработанные и четкие схемы лечения, регулярное обновление списка препаратов избавляют страховые компании от врачебной полипрагмазии, клиента - от последствий врачебной ошибки, а врача - от судебных разбирательств.

Медицинское страхование включает такие основные пункты:

отношения клиент-страховая компания;

отношения клиент-врач;

отношения страховая компания-врач.

Первый пункт скрепляется договором медицинского страхования с гарантией выплат страховой компанией расходов за оказанную клиенту медицинскую помощь.

Во втором пункте оговариваются условия, на которых непосредственно предоставляется медицинская помощь в момент наступления страхового случая. Как правило, понятие страхового случая включает острое заболевание, обострение хронического и несчастный случай.

Третий пункт - выплаты за предоставленную медицинскую помощь, контроль оказанной медицинской помощи, соответствие назначений врача стандартным протоколам диагностики и лечения, принятым и согласованным медицинскими экспертами (андеррайтерами - underwriters) страховой компании. Как обязательное условие последний пункт также включает адекватность профессионального уровня врача требованиям страховой компании.

Все пункты медицинского страхования «работают» очень слаженно. Особенно важно для страховой компании и для клиента, как налажена связь страховая компания-врач. В каждом страховом случае врач действует по схеме, утвержденной страховой компанией. Протоколы диагностики и лечения включают те назначения, которые в каждом страховом случае являются самыми необходимыми, эффективными, действенными. Правильно установленный диагноз и соответствующее лечение - тот результат, к которому стремится страховая компания, предлагающая медицинское страхование.

Список лекарственных препаратов в арсенале американского врача очень специфичен. В нем нет, например, иммуномодуляторов - эти препараты по такому показателю, как эффективность, не достигли уровня антибиотиков и нестероидных противовоспалительных препаратов, поэтому всегда есть вероятность отсутствия эффекта от их применения. Неэффективность препарата - почти всегда экстраординарный случай в работе страховой компании и врача, что может привести к судебному разбирательству. Чтобы избежать таких последствий, назначают высокоэффективные препараты, которые позволяют достичь положительного результата.

Возможно, украинским врачам покажется не совсем привычным применение нестероидных противовоспалительных препаратов, таких, как ибупрофен, при обострении мочекаменной болезни, но американские врачи практикуют их назначение. В свою очередь американских врачей удивляет частое и привычное назначение ГИК (глюкозо-инсулино-калиевая смесь) нашими врачами при различной патологии. Они пытаются анализировать действие каждого отдельного препарата, входящего в состав смеси, и не понимают, почему ГИК является почти панацеей от всех болезней и занимает первые места по частоте применения в стационаре. Также вызывает недоумение назначение эуфиллина при гипертонической болезни. По мнению американских коллег, данный препарат имеет очень узкое и специфичное применение, а именно при лечении бронхиальной астмы.

Конечно, такое врачебное мышление можно охарактеризовать как зажатое узкими рамками. Но истина, как известно, находится где-то посредине. Поэтому сегодня специалисты избегают развернутых назначений (так называемой врачебной полипрагмазии), большого количества препаратов, в совместимости которых не всегда уверены.

В Америке страховая медицина с ее добровольным медицинским страхованием стоит на страже здоровья своих клиентов, гарантируя не только проплату предоставленного медицинского сервиса, но и качественное лечение традиционными лекарственными средствами. Ни одна страховая компания не оплатит стоимость лечения с применением гипноза, иглоукалывания, гомеопатических или фитопрепаратов. С точки зрения страховой медицины такая терапия является нетрадиционной и эффект от ее применения спорный.

Медицинское страхование в США имеет еще одну особенность. Существует определенный кредит доверия лекарственным препаратам, назначаемых врачом. Но если результат от их применения недостаточен и заболевание медленно, но неуклонно прогрессирует, следующий единственно правильный этап лечения для клиентов страховой компании - не назначение лекарств, а хирургическое лечение. США занимают первое место по количеству операций аортокоронарного шунтирования. Американская ассоциация сердечно-сосудистой хирургии сообщила, что в 2000 г. в США было произведено более 519 тыс. операций аортокоронарного шунтирования (во всем мире - около 800 тыс.)2.

Один из основных принципов медицинского страхования - высокая эффективность медицинской помощи. Что касается затрат на лечение, то страховая компания покрывает расходы, связанные с применением единственно правильного способа лечения с высоким коэффициентом положительного результата. Конечно, стоимость операции на сердце очень высока, но все же меньше стоимости лекарственных препаратов, которые необходимо принимать достаточно длительное время. Да и эффект от консервативной терапии не всегда желаемый. Поэтому страховые компании предпочитают нести большие расходы, но один раз.

Американцы отличаются серьезным отношением к своему здоровью. С одной стороны, страховые компании ограждают своих клиентов от непрофессиональной медицинской помощи, с другой - американцы доверяют своим врачам и не покупают лекарства без рекомендации специалиста.


2.3 Медицинское страхование в Израиле


Картина медицинского страхования будет неполной, если не сказать о таком ее «чуде», как страхование в Израиле. На протяжении короткого периода страна прочно стала на ноги.

Здравоохранение Израиля - это высококвалифицированные врачи, использующие в своей практике последние достижения медицинской науки, а также современные медицинские клиники, оснащенные новейшим оборудованием. Количество медицинских работников на одного жителя земли обетованной - наибольшее в мире.

Статистика свидетельствует, что средняя продолжительность жизни в Израиле - одна из самых высоких (женщин - 79,4 года, мужчин - 75,5), детская смертность - одна из самых низких в мире (6,8 на 1000 новорожденных).

Что же представляет собой медицина Израиля? Она является квинтэссенцией государственной и социальной медицины, а именно гарантией предоставления всем жителям медицинской помощи посредством больничных касс. Страховой взнос взимается в виде налога на здравоохранение. В Израиле действует Закон о государственном страховании здоровья, основные положения которого: страхование здоровья является обязательным для каждого гражданина; государственная система медицинского страхования гарантирует оказание медицинской помощи всем жителям страны.

В Израиле существует четыре больничные кассы, которые предоставляют стандартный набор медицинских услуг. Каждый вправе выбрать любую кассу.

Пациент в Израиле активно участвует в лечебном процессе, владеет информацией о всех этапах лечения и диагностики. В ответ на просьбу пациента объяснить результаты анализов или обследования никто из медицинского персонала не скажет: «Спросите у Вашего лечащего врача».

Существует «корзина здоровья» - набор обязательных медицинских услуг, предлагаемых пациенту при различных заболеваниях. Список услуг постоянно обновляется с учетом новых медицинских технологий и современных лекарственных препаратов. Если застрахованный желает получить медицинскую услугу, которая не входит в данный список, он оплачивает ее самостоятельно.

«Корзина здоровья» включает консультацию терапевта и узких специалистов, диагностические и лабораторные исследования.

Для Израиля характерно отсутствие такого вида медицинского сервиса, как вызов врача на дом. Если пациент тяжело болен и не может встать с постели, вызывают скорую помощь.

Скорая помощь в Израиле представлена службой «Амбуланс» (Ambulance). Застрахованный пациент бесплатно получает первую неотложную помощь и лекарственные препараты, а также проходит необходимое диагностическое исследование. По показаниям пациент может быть доставлен машиной скорой помощи в больницу. Бесплатное лечение в стационаре гарантировано, если застрахованного пациента направил на лечение лечащий врач или врач скорой помощи.

Острым для граждан Израиля является вопрос оперативного лечения. Государство покрывает большую часть расходов, но меньшая часть иногда выражается в значительных суммах. Оперативное лечение в Израиле дорогостоящее. Конечно, цель оправдывает средства, ибо квалификация врачей достаточно высокая, оборудование и лекарственные препараты - современные. Некоторые операции для застрахованного обходятся достаточно дорого.

Застрахованные приобретают лекарства со значительной скидкой по рецепту врача, а также те, которые включены в список, утвержденный больничной кассой.

За дополнительную плату застрахованный может получить дополнительное медицинское обслуживание, а именно трансплантацию органов и тканей, операции и лечение за рубежом, нетрадиционное лечение, скидки на стоматологическое лечение и др. Словом, «любой каприз за ваши деньги».

Детям в Израиле предоставляется бесплатный медицинский сервис с первых минут жизни. Их наблюдают педиатры поликлиник или «прививочных» центров. Им делают все прививки, входящие в схему вакцинации для новорожденных, детей дошкольного и школьного возраста, которые утверждены Министерством здравоохранения.

Израиль славится целебным Мертвым морем и горячими источниками Тверии. Природные особенности земли обетованной уникальны и самобытны, как и вся история государства. И тем более ценно творение рук человеческих - успехи израильской медицины в борьбе с болезнями.


2.4 Медицинское страхование в Японии


Восточный феномен страховой медицины не ограничивается Израилем. Существует еще одно государство - «чудо» медицинского страхования на границе Восток-Запад - Япония. «Вечер. По теням от лиственниц тихо ступаю. Словно по осколкам прошедшей жизни своей» (Мотоко Митиура). Созерцание происходящего и осмысление собственной роли в этом мире - отличительная черта жителей страны восходящего солнца.

Разве можно сочетать близость к природе, растворение в ней и высокие технологии? Можно, и очень даже успешно. Японским «чудом» называют уровень ее медицины. За сравнительно короткий период Япония достигла лучших в мире показателей состояния здоровья. Средняя продолжительность жизни мужчин - 76,9 года, женщин - 82,9 года.

Медицинские услуги в Японии представлены двумя системами. Национальная система страхования работает по территориальному принципу, гарантируя медицинскую помощь владельцам мелких предприятий и членам их семей, а также инвалидам и неимущим. Размер страхового взноса небольшой, зависит от дохода и состава семьи. Государство финансирует почти половину взноса. Страхование осуществляют местные органы власти (поселковые, деревенские, городские).

Страхование лиц наемного труда организовано по производственному (профессиональному) принципу. Правительство берет на себя расходы по страхованию работников мелких и средних предприятий, а также моряков. Государственные служащие и работники крупных предприятий страхуются посредством страховых обществ, разделенных по профессиональному признаку. Взносы платят застрахованные, работодатели и государство. Размер взноса определяется заработком, но не превышает установленного предела. Действует децентрализованная система здравоохранения, важным принципом которой является то, что статус гражданина определяет его страховку с исключением возможности выбора. Существует система страхования лиц в возрасте старше 70 лет, которая финансируется за счет отчислений страховых обществ.

В стране восходящего солнца медицинское страхование не гарантирует бесплатный сервис. Часть стоимости услуг оплачивает застрахованный. Так, в национальной системе страхования Японии застрахованный оплачивает 30% стоимости медицинских услуг. В страховых обществах и в системе государственного страхования застрахованный оплачивает 10% расходов на лечение, члены его семьи - 20% за стационарное и 30% - за амбулаторное лечение.

В Японии существует балльная система оплаты медицинских услуг, то есть каждая консультация, обследование, оперативное лечение оцениваются в баллах. Расценки едины для всех медицинских учреждений во всех городах страны. Стоимость хирургической операции в Японии в 3-4 раза ниже, чем в США.

В Японии медицинские учреждения выставляют счет за лечение не страховым обществам или государственным структурам, а фондам оплаты медицинских услуг. Эти фонды проверяют адекватность суммы и соответствие общим стандартам лечения. Только после такой проверки (иногда в течение двух месяцев) счета подлежат оплате.

Какие же услуги предлагает медицинское страхование? Страховка покрывает большую часть стоимости амбулаторных услуг, а также пребывания в стационаре. Возможность выбора медицинского учреждения не ограничена. Стоимость медикаментов застрахованные оплачивают сами по цене, установленной государством, без аптечных надбавок.

Японская система здравоохранения - сочетание государственного и социального страхования, - в основе которой частные медицинские услуги, стоимость которых регулируется правительством. Для непосвященного это выглядит этаким соединением структур в национальном обрамлении с различными переплетениями и лабиринтами. Но это только на первый взгляд. На деле все взаимосвязано, действенно и результативно.


2.5 Медицинское страхование на Кубе


Говоря о странах, которые за короткий срок сумели создать успешную развитую медицину, нельзя не упомянуть о Кубе. Чудесное воскрешение здравоохранения в этой стране случилось не благодаря чьей-либо помощи (хотя поддержка бывшего Советского Союза была ощутима), а вопреки сложившимся обстоятельствам. Сразу после революции 1958 г. более половины всех врачей Кубы эмигрировали в США, поставки лекарственных препаратов приостановились. Медицинская помощь оказалась под угрозой - некому и нечем было ее оказывать.

Что же послужило толчком для стремительного развития медицинского обслуживания? В первые годы - особый революционный подъем. Тогда же новое правительство Кубы сумело правильно определить приоритеты дальнейшего развития страны. Огромные усилия и финансы были вложены в медицину и образование. И результат не заставил себя долго ждать.

Сегодня достижения Кубы в области здравоохранения впечатляют. Показатели смертности в 2000 г. в возрасте от 1 года до 4 лет (4,3 на 10 000 детей) и в школьном возрасте (2,7 на 10 000 детей) - самые низкие за всю историю Кубы и соответствуют таковым в высокоразвитых странах. Средняя продолжительность жизни кубинцев составляет 75,5 года.

Куба создала для своих граждан Национальную бесплатную систему охраны здоровья. В стране налажена сеть семейных врачей, которые оказывают первую медицинскую помощь, ведут амбулаторный прием, а также посещают своих пациентов в больнице. Семейные врачи работают по территориальному принципу (наподобие наших участков), а также на крупных предприятиях, в школах, домах престарелых. Семейный врач решает вопрос о необходимости стационарного лечения.

Сегодняшние медицинские клиники на Кубе хорошо оснащены. Пребывание в стационаре, питание и выполнение необходимых лечебных и диагностических процедур бесплатное. Больницы не переполнены, никто не ждет очереди на госпитализацию, все вопросы, касающиеся лечения, решаются сразу.

Особое отношение в стране к детям-инвалидам. Для них созданы специальные школы, где они получают образование и специальность. Действует система помощи старикам. Они получают пенсию, для них построены дома престарелых, но зачастую люди пожилого возраста предпочитают жить в семьях.

Долгие годы блокады определили дальнейшее развитие страны. Кубинские врачи овладели искусством исцеления, развивая и совершенствуя его. Многие передовые методы лечения ведущих клиник мира внедрены на Кубе. Кубинская медицина особенно преуспела в хирургической трансплантации, включая пересадку мозговых клеток пациентам с болезнью Паркинсона. Высокого уровня достигнуто в развитии микрохирургии глаза. Врачи Кубы успешно лечат витилиго и псориаз, используя целебное действие местного климата.

Раздел 3. Медицинское страхование в странах Западной Европы


.1 Медицинское страхование в Великобритании


Век двадцатый является точкой отсчета для обязательного медицинского страхования и национальной системы здравоохранения в странах Европы. В начале двадцатого века во многих европейских странах был принят закон об обязательном медицинском страховании, который скрепил отношения трудящихся и предпринимателей, государства и его граждан. Согласно этому закону, взносы за предоставление медицинских услуг частично оплачивали рабочие и предприниматели (от 25 до 40%). Государство также вносит свою лепту в систему оплаты предоставляемой медицинской помощи. В дальнейшем динамика финансирования определялась большим участием государства и его усиливающимся контролем данной сферы. Стремление к осуществлению контроля воплотилось в создании государственной (национальной, бюджетной) медицины. В таких странах, как Великобритания, Швеция, Дания, Ирландия и др., медицинское страхование постепенно трансформировалось в государственную медицину.

В Великобритании реформа медицинского страхования, подтвержденная «Актом о национальном страховании», принятым в 1911 г., стала примером для других стран. Изначально реформой не предусматривалось внесение страховых взносов только за счет государства. Согласно Акту рабочие низкой квалификационной категории не оплачивали свою медицинскую страховку, квалифицированные рабочие вносили свою часть взноса, равно как предприниматели и государство. Таким образом, страховой полис для каждого рабочего оплачивался из трех источников, но в разных процентных частях. Акт 1911 г. законодательно закрепил общественное согласие, когда богатый платит за бедного, здоровый за больного.

В 1913 г. была проведена новая реформа медицинского страхования. Государство взяло на себя покрытие всех расходов, связанных со страхованием на случай болезни и инвалидности. Граждане освобождались от уплаты соответствующего налога, а средства выделяло государство из бюджета. Покрытие расходов на медицинское обслуживание предполагало всеобщий государственный контроль в сфере здравоохранения. Система медицинского страхования трансформировалась в страхование «без взносов», что и стало предпосылкой для реформы 1948 г., когда в Великобритании была создана бюджетная Национальная служба здравоохранения.

В современном обществе существуют, дополняя друг друга, следующие формы организации медицинской помощи:

платная (частная) медицина;

добровольное медицинское страхование;

обязательное медицинское страхование;

национально-государственная система здравоохранения.

Одним из признаков благополучия общества считается способность государства обеспечить охрану здоровья своих граждан. Тем не менее история вносит свои коррективы. Государственное здравоохранение предполагает одинаковые медицинские услуги для всех социальных групп. Но для того чтобы удовлетворить запросы всех слоев общества, необходимо обеспечить достаточно высокий уровень сервиса. Под силу ли это государству? Разный достаток и социальный уровень предполагают разные требования.

Государственная медицина, как и всякая иная, одной рукой дает, другой «урезает». Кто хочет тратить больше, чем необходимо? Правительство умеет считать деньги. Схемы и протоколы диагностики и лечения, которые применяются при определенных заболеваниях в Великобритании и США, значительно разнятся. В Туманном Альбионе протоколы имеют более «урезанный» вид. Забота о здоровье граждан там в чем-то напоминает сюжет басни Ивана Андреевича Крылова «Ворона и лисица» - вроде бы и сыр дают подержать, но никак не получается его съесть.

Альтернативой государственной медицине являются добровольное, обязательное медицинское страхование и платная медицина.

Для самого многочисленного среднего класса особенно актуально добровольное медицинское страхование, даже несмотря на то, что часть средств вносят сами застрахованные. Эти расходы они готовы нести в обмен на более высокое качество медицинского обслуживания. Страховые компании, предлагая полис добровольного медицинского страхования, подтверждают его своей ответственностью за каждый страховой случай, гарантируя полноценную диагностику и лечение и как следствие корректный диагноз.

Граждане, стоящие на верхней ступени социальной лестницы, предпочитают частную медицину.

Сосуществование разных форм медицинской помощи в обществе вполне естественно. Никакой особой конкуренции. Если говорить о государственной медицине, то она «опекает» всех граждан без исключения, медицинский сервис всем доступен, никто не обделен.

Обязательное медицинское страхование по уровню и объему сервиса схоже с государственной медициной, но несет новые обязательства, а значит, предполагает ответственность перед клиентом. Добровольное медицинское страхование строго контролирует уровень оказываемой помощи, дополняя ее более качественным сервисом. Частная медицина стремится соединить высокий профессионализм и максимальный комфорт.

Еще один аспект медицинского сервиса, который выпадает из поля зрения пациента, но является крайне важным для врача: каждая форма медицинского обслуживания предполагает разную оплату труда медицинского персонала. Самая низкая оценка труда врача и медсестры в системе государственной медицины. Далее следуют обязательное медицинское страхование, добровольное; высокую заработную плату предлагает частная медицина. Соответственно зарплате повышается заинтересованность врача и его отдача.

Учитывая все факторы, можно сделать вывод, что всякая медицина хороша, если не культивировать и не монополизировать только одну ее форму.

Тем не менее, в Великобритании на сегодняшний день государственная медицина довлеет над другими ее формами и является приоритетной.

Для Великобритании национальная система здравоохранения уже давно стала привычной, устоявшейся и незыблемой.

Как решает проблемы со здоровьем английский обыватель?

Государственная медицина Великобритании несложна для восприятия украинского гражданина. Дело в том, что она, как две капли воды, похожа на нынешнюю отечественную систему здравоохранения. Схема проста и привычна - каждый гражданин приписан к медицинскому центру по месту жительства (аналог нашей районной поликлиники). Если возникает проблема со здоровьем, англичанин записывается на прием к закрепленному за ним врачу (в нашей системе - участковый терапевт). Далее следует ожидание своей очереди, но более длительное чем у нас, - попасть к врачу иногда можно в течение недели. При необходимости срочной консультации схема следующая - ожидание пару часов в «живой» очереди к врачу, у которого окажется «окно» в приеме. Терапевт устанавливает первичный диагноз (зачастую он же и окончательный). Попасть на прием к врачу - узкому специалисту - или же пройти лабораторные и диагностические обследования можно только по назначению терапевта. Даже измерение артериального давления (АД) выполняется по показаниям врача с частотой, уазанной в протоколе исследования.

Например, при подозрении на гипертоническую болезнь врач не будет опережать события, сразу же назначая лекарственную терапию. Согласно нормам Британского общества по лечению гипертензии (British Medical Journal, 1989, № 298, р. 694-698) только уровень АД выше 160/100 насторожит британского терапевта и заставит задуматься о гипертензии. И это в случае, если такой показатель будет зафиксирован трижды за трехмесячный период. Это значит, что пациент сможет посетить врача не более трех раз в течение трех месяцев. Врачи «тянут» время с окончательным установлением диагноза, потому что согласно английской статистике у 25% пациентов за данный период АД нормализуется. Если уровень АД все же высокий, то рекомендации врача пациенту будут следующими:

исключить курение;

при избыточной массе тела соблюдать диету;

уменьшить количество употребляемого алкоголя;

уменьшить количество потребляемой соли;

регулярно выполнять физические упражнения (три раза в неделю по 30 мин);

по возможности избегать стрессов.

Граждане Великобритании добросовестно выполняют предписания своих врачей. Только если АД не поддается коррекции при выполнении рекомендаций врача, то приступают к лекарственной терапии.

Процесс ожидания пациентом своей очереди на прием к врачу - характерная черта государственной медицины Великобритании. Данное правило распространяется и на пациентов с жизненно опасными заболеваниями. Установленный диагноз онкологического заболевания не ускоряет получение медицинской помощи. Зачастую химиотерапия становится доступной только по истечении 2-10 мес. К сожалению, не все пациенты доживают до данного лечения.

Государственная медицина Великобритании напоминает тихую пристань социального равенства среди давящих небоскребов капиталистического бытия. Из собственного печального опыта знаем, что «уравниловка» в любой сфере деятельности не сопутствует прогрессу. Но англичане на генетическом уровне не приветствуют глобальных изменений, сопротивляясь всему непривычному.

Государственная медицина определяет доступность медицинских услуг для каждого, что немаловажно. Великобритания предоставляет бесплатное медицинское обслуживание всем имеющим право на проживание в стране, независимо от гражданства и уровня доходов.

Особенностями государственной медицины в Великобритании являются современное медицинское оборудование и высокий профессионализм персонала.

Национальная система здравоохранения Великобритании предусматривает строгий контроль за подбором медицинских кадров. Так, чтобы оказаться у постели английского пациента в качестве врача, украинскому специалисту необходимо выдержать два основных экзамена: международный тест на знание английского языка (International English Language Testing System - IELTS) и тест департамента по определению лингвистического и профессионального уровня (Professional and Linguistic Assessment Board (PLAB) test), который сдают в два этапа с определенным интервалом. Успешная сдача вышеуказанных экзаменов еще не является залогом самостоятельной врачебной практики. Возможна врачебная деятельность, но под контролем другого врача. Перспектива профессионального становления в Туманном Альбионе очень заманчива, но достаточно отдаленная. Достигают успеха наиболее целеустремленные и настойчивые.

Британская национальная система здравоохранения предоставляет существенные льготы на приобретение лекарственных препаратов. Для детей и подростков в возрасте до 16 лет, студентов до 18 лет и тех, кому за 80, медикаменты предоставляются бесплатно. Для пенсионеров существует система скидок, определяющаяся размером пенсии и уровнем их благосостояния. Та часть населения, которая не «вписывается» в данные категории, покупает лекарства по единой цене, установленной государством, - около 10 долл. США. Национальный институт качества клинической медицины, созданный в Великобритании в 1999 г. (#"justify">Система британской скорой и неотложной медицинской помощи работает безотказно и качественно. Правительство делает акцент на данном виде медицинских услуг, особенно развивая такие врачебные направления, как анестезиология и реанимация.

Государственная медицина Великобритании существует на деньги налогоплательщиков и является приоритетной в стране. Только небольшое число британцев пользуются услугами частных медицинских страховых компаний. Количество клиентов, охваченных добровольным медицинским страхованием в Великобритании, не такое большое, как в США, но для Туманного Альбиона даже незначительное число застрахованных - «прорыв».

Что же отличает добровольное медицинское страхование от государственной медицины? Это возможность для пациента выбирать клинику и специалиста, качественное обслуживание в частных клиниках без очередей, контроль страховой компании за объемом и качеством медицинского обслуживания. Программы медицинского добровольного страхования предусматривают более широкий перечень диагностических и консультативных услуг при определенных клинических заболеваниях, а также дополнительный медицинский сервис, например, стоматологический (государственная медицина не оплачивает лечение у дантиста). Стоимость страхового медицинского полиса зависит от объема предлагаемых услуг.

Добровольное медицинское страхование в Великобритании представлено многими компаниями. Частные страховые компании, предлагая медицинское страхование, не стремятся заменить систему государственного здравоохранения, а лишь естественно ее дополнить.

Национальная система здравоохранения Великобритании продолжает доминировать, заполнив все ниши медицинской сферы. Конечно, монополия имеет свои недостатки, а именно: привязывает больного только к одной клинике и одному врачу, фактически лишая его выбора, а медицинский персонал - стимула к профессиональному росту из-за отсутствия конкуренции.

Британский гражданин уже устал ругать свою государственную медицину, успел привыкнуть к ее отрицательным качествам, не замечает их. Данная система здравоохранения остается привилегией островного государства, распространившись также и на некоторые страны Евразийского материка - Италию, Данию, Ирландию. Речь идет не о самостоятельном присутствии государственной медицины на рынке, а о сочетанных формах оказания медицинской помощи. Существующее добровольное медицинское страхование дополняет государственную медицину, являясь достойной альтернативой.


3.2 Медицинское страхование в Германии


Многие страны Европы отдают предпочтение обязательному медицинскому страхованию. Германия, Франция, Австрия, Бельгия, Нидерланды, Швеция, Швейцария подчинены общему закону оплаты взносов по медицинскому страхованию.

История обязательного медицинского страхования в Германии берет начало с 1883 г. - времени правления Бисмарка. На сегодняшний день принцип социального равенства продолжает действовать в виде равнозначной оплаты взносов по медицинскому страхованию - наполовину работодателем, наполовину самим работающим. Данный взнос дает возможность не только застрахованному, но и всем членам его семьи (количество человек не имеет значения) стать пользователем медицинской страховки.

Правительство Германии никаким образом не ответственно за финансирование медицинского страхования. Государство в качестве «свадебного генерала» наблюдает за деятельностью системы здравоохранения, а также создает условия для успешного ее функционирования. Некоторые обязательства выплат все же лежат на «правительственных плечах», но это касается определенной социальной группы, а именно неимущих, количество которых составляет около 2% общего числа граждан. Приблизительно 90% населения Германии охвачены обязательным медицинским страхованием, а 8% - клиенты частных страховых компаний.

Каким же образом осуществляется обязательное медицинское страхование граждан Германии? Данный вид страхования тесно связан и функционирует посредством многочисленных страховых фондов (больничных касс). Все взносы по медицинскому страхованию, взимаемые с работающего, поступают именно в эти некоммерческие организации. Собрание представителей (50% - работодатели, 50% - рабочие) управляет деятельностью больничных касс. На всей территории Германии функционирует более 1 тыс. больничных касс, среди которых:

местные - расположенные по месту жительства (страхуют всех граждан, преимущественно членов семей);

эрзац-кассы (страхуют по профессиональной принадлежности);

специализированные больничные кассы для шахтеров, фермеров, моряков.

Работающий гражданин Германии имеет право выбора больничной кассы. Его работодателю все равно, в какую кассу перечислять взносы.

Германия всегда отличалась склонностью к порядку и дисциплине. Так же четко функционируют ее структуры, подразделения обязательного медицинского страхования. Больничные кассы правомочны определять страховые взносы, перечень необходимых медицинских услуг и форму расчета с медицинскими учреждениями. Вся система оказания медицинской помощи осуществляется при взаимодействии правительства и больничных касс, которые не оппонируют, а дополняют друг друга. По их взаимному согласию выходят в свет все законы и постановления в системе здравоохранения. Как стражи, стоящие на защите прав рядового гражданина, правительство и больничные кассы сдерживают рост стоимости медицинских услуг.

Какой медицинский сервис предоставляет обязательное медицинское страхование в Германии? Визиты к врачу, консультации специалистов, диагностические обследования - весь спектр амбулаторного лечения является сферой распространения медицинской страховки. Пребывание в стационаре, оперативное вмешательство, лечение в реанимационном отделении также включает медицинское страхование. Расходы на стационарное лечение оплачиваются, но застрахованный пациент должен доплачивать около 15 немецких марок в день. Существует еще одна отличительная особенность - больничные кассы оплачивают стоимость стоматологических услуг (многие европейские страны исключают этот сервис).

Важным пунктом медицинского страхования является обеспечение застрахованных лекарственными препаратами. Все медикаменты, выписанные по рецепту врача, клиенты получают в аптеке бесплатно. Но безвозмездность покупки относительная. В зависимости от количества приобретаемых упаковок необходимо доплачивать за рецепт до 10 немецких марок. Граждане с невысоким заработком и тяжело больные могут быть освобождены от этой доплаты.

Больничные кассы сами определяют объем необходимых диагностических и лечебных услуг при различных клинических диагнозах. Этот перечень мало отличается в разных больничных кассах. Возможны дополнительные медицинские услуги по усмотрению правления данной организации.

Как больничные кассы сотрудничают с медицинскими учреждениями? Клиники, на базе которых был осуществлен сервис, выставляют больничным кассам счета к оплате. Помимо клиник и больниц, больничные кассы работают и с врачами посредством объединений врачей, организованных по территориальному принципу. Каждый врач, работающий в системе обязательного медицинского страхования, - член врачебного объединения, которое является посредником между больничными кассами и медицинскими работниками.

Деньги поступают из больничных касс в объединения врачей. Кассы оплачивают не счета выполненных услуг, а фиксированную сумму за каждого застрахованного в год, а также за членов всей его (иногда многочисленной) семьи. Определение размера оплаты труда специалиста врачебного объединения достаточно специфично. Изначально врачи оценивают свой труд не в денежном выражении, а по пунктам. Каждой консультации, врачебной манипуляции соответствует определенное количество пунктов, которые впоследствии суммируются. Все деньги за определенного застрахованного (включая членов его семьи), полученные из больничных касс, делятся на количество пунктов. Так определяется стоимость одного пункта. Несложно определить, что чем больше работают врачи, тем дешевле пункт и ниже врачебный заработок.

Для врача определено количество пунктов на каждого клиента, работа сверх данного количества не оплачивается. Такой же принцип распространяется и на лекарства. На сегодняшний день сумма на лекарственные препараты, назначаемые врачами, фиксирована. Если врач прописывает медикаментов на стоимость больше, чем выделенная больничными кассами, то 5% ее распределяется между всеми врачами в качестве штрафа за перерасход средств.

Что же следует из такого принципа работы? С одной стороны, пациент рискует не пройти необходимое обследование или не получить лечение, сведенные врачом к минимуму. С другой стороны, наказание рублем (в данном случае - евро) дисциплинирует врачей и ограждает больничные кассы от чрезмерных затрат.

Альтернативой обязательному медицинскому страхованию представлено добровольное. Несмотря на невысокий процент застрахованных (около 8% общего числа населения), данный вид медицинской помощи уверенно набирает обороты.

При частном страховании, в отличие от социального, пациент сам оплачивает медицинскую помощь, а затем предъявляет счет страховой компании. Она, как правило, возмещает 70-90% расходов в зависимости от условий программ страхования.

Застрахованный по методу частного страхования имеет право на наиболее комфортные условия лечения, например, выбрать время плановой госпитализации или врача в стационаре. Гонорар врачей, обслуживающих по методу частного страхования, выше, чем по методу обязательного, что и определяет в значительной степени качество предлагаемых услуг.

медицинский страхование япония венгрия

3.3 Медицинское страхование во Франции


О Франции всегда говорят в превосходной степени с некоторой долей романтизма. «Увидеть Париж и умереть» - вот заветная мечта многих. Особая аура витает над «городом влюбленных», заставляет трепетать сердца. Лувр и Елисейские поля, Триумфальная арка и Собор Парижской Богоматери - слова-символы Парижа. Но Франция - это не только история, застывшая в архитектурных произведениях, но и современность - достойное продолжение прошлого.

Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) после длительного анализа национальных систем медицинского обслуживания отдала Франции лавровый венок победителя. Второе почетное место заняла Италия. Тройку лидеров замыкает крошечное государство Европы Сан-Марино.

Какие же показатели сыграли решающую роль? Эффективность и доступность медицинской помощи, соответствие потребностям населения. Полученные данные опровергли мнение о том, что здоровье нации находится в прямой зависимости от уровня экономического развития страны. США с самым высоким уровнем дохода на душу населения находится на 35-м месте, а Куба, экономику которой не сравнить с американской, занимает 37-е место. По данным ВОЗ, система медицинского обслуживания в постсоветских республиках пока не достигла уровня некоторых латиноамериканских стран. Динамика снижения детской смертности остается положительной, тогда как отмечается высокая смертность взрослого населения и низкая продолжительность жизни. Из постсоветских государств к наиболее благополучным относятся Казахстан (64-е место), казалось бы, «бедная» Белоруссия (72) и относительно «богатая» Литва (73). Украина замыкает восьмой десяток (79-е место), Россия находится на 130-м месте, опередив ставший уже притчей во языцах Гондурас (131). ВОЗ также оценивала уровень развития медицинской науки и ее достижения. Учитывался результат, достигнутый в борьбе с болезнями. В этом списке уверенно лидирует Япония, второе и третье места занимают соответственно Швейцария и Норвегия.

Данные в длинном списке-марафоне стран впечатляют, но вернемся к Франции и поговорим об особенностях системы социального медицинского страхования в этой стране. А начиналось все с создания фондов взаимопомощи, которые постепенно превратились в страховые компании. Современная система здравоохранения во Франции является централизованной. Существует единая страховая организация - Национальная больничная касса с многочисленными филиалами, разветвленными по всей стране. Филиалы не являются конкурентами, а находятся в подчинении Национальной кассы, которая постоянно «держит руку на пульсе». Министерство труда и социального обеспечения контролирует деятельность системы здравоохранения.

Обязательным медицинским страхованием во Франции охвачены 80% граждан. Французы определенную часть своей заработной платы отчисляют на медицинское страхование (вернее, только третья часть взноса покрывается за счет граждан, две трети - за счет работодателей).

Медицинское страхование во Франции существует не само по себе, а является частью социального страхования Securite Sociale. Все, кто работает, получают социальную страховку с обязательным ее атрибутом - страховой карточкой Carte Vitale, которая обеспечивает застрахованному и членам его семьи доступ к медицинскому сервису без дополнительной оплаты. Если в семье работают два человека, то у каждого есть своя страховая карточка, на одну из которых записываются дети.

Как «работает» медицинская страховка? Если произошел несчастный случай на работе, то медицинское страхование покрывает 100% расходов на лечение, если причиной недомогания стала болезнь, - 75%.

При необходимости стационарного лечения больничная касса оплатит 33 дня пребывания в больнице, остальные дни пациент оплачивает самостоятельно. Продолжительность лечения более двух месяцев является поводом для госпитализации в бесплатную больницу. Если состояние здоровья пациента не улучшается на протяжении трех лет, устанавливают инвалидность. Во Франции предусмотрены две группы инвалидности: первая, когда пациент не может сам себя обслужить, вторая - остальные состояния в связи с болезнью. Следует отметить, что больничная касса оплачивает 75% стоимости пребывания в стационаре, оставшуюся сумму вносит пациент. По такому принципу оплачиваются визит врача, медикаменты, диагностическое обследование.

Как действует система компенсации выплат? Например, при покупке лекарственного препарата в одних аптеках пациент оплачивает его полную стоимость. В течение пяти дней на счет застрахованного будет переведена сумма в размере 75% стоимости препарата. Другие аптеки, как «флюгер на ветру», быстро реагируют на веяния времени и создают более комфортные условия для пациента. А именно застрахованный оплачивает не полную стоимость с дальнейшей компенсацией, а только «свои» 25%. Затем больничная касса перечисляет аптеке недостающую сумму. Пациенты непосредственно, «не отходя от кассы» ощущают заботу страховых компаний. Да и деньги «почти все» на месте.

Дни отсутствия на работе, подтвержденные больничным листком (arret de travail), оплачиваются. В данном случае не бухгалтерией по месту работы, а больничной кассой. Именно больничная касса выплачивает заработную плату за весь период действия больничного листка, а не работодатель.

Во Франции в системе медицинского страхования учтены некоторые психологические аспекты. Участие самого застрахованного в процессе возмещения денежных средств ограждает от чрезмерного желания полечиться. Французы не заинтересованы лишний раз платить из собственного кармана. Своя доля в оплате - сдерживающий фактор для пациента.

Что касается добровольного медицинского страхования, то в настоящее время все больше французских работодателей включают его в социальный пакет. Если работодатель заботится о здоровье своих подчиненных, то статус компании считается очень высоким. Добровольное медицинское страхование - это не только обслуживание в хороших клиниках, но и решение проблемы денежных выплат за медицинские услуги. При наличии частной страховки пациент уже ничего не платит. Часть стоимости лечения или лекарств оплачивается за счет обязательного медицинского страхования (75%), остальное (25%) - за счет добровольного. Пациенту остается только воспользоваться услугами. Наряду с хорошим качеством обслуживания добровольное медицинское страхование предлагает дополнительные медицинские услуги. Ни одна больничная касса не возместит расходы на приобретение контактных линз или очков с пластиковыми линзами, а компенсирует часть расходов на очки, но на самые простые. Желание пациента носить что-то получше относится к категории необоснованных расходов. Частные же страховые компании могут оплатить стоимость линз. Все зависит от плана страхования, если данный пункт включен в перечень медицинских услуг.


3.4 Медицинское страхование в Италии


Второе место по качеству медицинского страхования, согласно данным ВОЗ, занимает Италия.

Становление медицинского страхования в этой стране было непростым. Если в начале ХХ в. социальное медицинское страхование с его неизменными атрибутами: больничными кассами, взносами работодателей и рабочих было на подъеме, то дальнейшее развитие этого вида страхования завершилось глубоким кризисом.

Что же послужило причиной этого? Плата за медицинские услуги производилась при отсутствии надлежащего контроля со стороны больничных касс, что в конце концов привело к росту цен на медицинские услуги. В системе здравоохранения Италии образовался финансовый дефицит, когда в один день больничные кассы не смогли оплатить стоимость услуг. Ситуация стала угрожающей - больницы отказывались предоставлять медицинскую помощь. В конфликт вынуждено было вмешаться правительство. Одним взмахом пера аннулировав долг больничных касс, правительство подчинило своему влиянию систему оказания медицинской помощи. Это стало первым шагом к созданию государственной медицины.

Управление медицинским обслуживанием было передано региональным властям. Этот процесс завершился реформой здравоохранения. Так в 1978 г. была создана Национальная система здравоохранения Италии.

Правительство Италии заботится о том, чтобы государственная медицина была доступна для всех граждан. Финансирование здравоохранения осуществляется за счет государственного бюджета и взносов работодателей и работающих.

Систему здравоохранения Италии условно можно подразделить на три уровня: национальный (министерство здравоохранения), региональный и местный, которые выполняют разные функции. Министерство здравоохранения оплачивает стоимость медицинских услуг, локальные структуры осуществляют управление и контроль. Без надлежащего контроля государственные расходы на здравоохранение могут оказаться неоправданно «раздутыми». Децентрализованность - отличительная черта системы здравоохранения Италии. Тем не менее государственная медицина занимает прочные позиции, работает и вполне успешно.

Каждый гражданин Италии зарегистрирован у врача общей практики (General practitioner), дети до 6 лет - у педиатра. Возможность выбора врача не ограничена. В случае перемены места жительства, можно продолжить лечение у прежнего специалиста, даже если он работает в другом районе. Если отношения между врачом и пациентом не складываются, можно обратиться к другому врачу общей практики.

По существующей схеме оказания медицинской помощи врач осматривает пациента и направляет его на обследование или на стационарное лечение. Неотложная госпитализация осуществляется немедленно, плановая - может быть отложена на недели, месяцы. Итальянские врачи, работающие в государственных лечебных учреждениях, часто практикуют еще и в частных клиниках.

Государственная медицина бесплатно обеспечивает всех граждан рецептурными лекарственными препаратами, тем не менее установлена плата за выписывание рецепта (prescription charges), которая взимается с пациента. Правда, к престарелым, инвалидам и малообеспеченным гражданам это не относится, - им рецепты выписывают бесплатно. Цены на лекарственные средства и размер максимальных торговых надбавок контролирует Международный комитет цен.

В Италии частная медицина предоставляет широкий спектр услуг и в настоящее время остается прерогативой граждан с высокими доходами. Также существуют медицинские фонды (страховые компании), предоставляющие добровольное медицинское страхование.


3.5 Медицинское страхование в Австрии


По данным ВОЗ, в первую десятку (9-е место) вошла еще одна европейская страна - Австрия. Начало истории обязательного медицинского страхования здесь связано с годами правления Бисмарка. Принципы социального равенства, введенные знаменитым канцлером, не забыты. Размер взносов зависит от заработка, граждане с высокими доходами поддерживают социально незащищенных.

В Австрии созданы многочисленные страховые компании, работающие в системе обязательного медицинского страхования и обслуживающие определенные категории граждан. Как и больничные кассы, они заключают договора с медицинскими учреждениями и врачами. В последние годы наметилась тенденция к созданию страховыми компаниями собственных медицинских центров, что улучшает контроль за качеством оказания медицинской помощи.

Страховые компании не покрывают полностью расходы на медицинское обслуживание. Около 14% стоимости застрахованные оплачивают самостоятельно. Также пациенты частично оплачивают стоимость лекарств (сбор за выписывание рецепта - prescription charges).

Владелец страхового полиса вправе выбрать врача, но только среди тех, кто работает по договору со страховой компанией. Если пациент настаивает на лечении у «недоговорного» врача, то страховой полис покроет только 80% необходимой суммы, да и то только в том случае, если методика лечения не выходит за рамки официальной медицины. Нетрадиционные методы лечения исключены из списка услуг страховой компании.

3.6 Медицинское страхование в Швейцарии


Продолжая тему медицинского страхования в Европе, нельзя не сказать о Швейцарии. Эта страна остается эталоном стабильности и качества жизни. Обязательное медицинское страхование такой же неотъемлемый атрибут, как швейцарские банки, часы и сыр. Все проживающие в стране должны быть застрахованы. Особенностью больничных касс Швейцарии является предоставление ими обоих видов страхования - обязательного и добровольного. Таким образом, не надо искать другие страховые компании для «приобретения» дополнительных медицинских услуг.

Еще одна отличительная черта системы медицинского страхования в Швейцарии: граждане вносят личный взнос в больничную кассу, которую выбирают сами. Взносы не зависят от дохода, разнятся в той или иной кассе.

Больничные кассы работают с врачами и клиниками, которые включены в так называемый список договорных учреждений и специалистов. Возможность работать с застрахованными предоставлена лучшим медицинским клиникам, что гарантирует высокое качество обслуживания.

Данная тенденция распространяется и на лекарственные препараты. Больничная касса не оплатит стоимость медикаментов, не входящих в «список» лекарственных препаратов. Ограничения гарантируют высокую эффективность и результативность терапии.

В Швейцарии обязательное медицинское страхование включает и профилактические мероприятия. Вакцинация против гриппа, медицинский осмотр один раз в год - меры предосторожности, направленные на предупреждение заболевания, его своевременную диагностику. Как и в других европейских странах, застрахованный в Швейцарии оплачивает часть суммы за предоставленное лечение, что составляет 10%.

Граждане Швейцарии со всей серьезностью относятся к вопросу медицинского страхования. Всегда есть выбор больничных касс, где взносы поменьше, а уровень сервиса тот же. Или предпочитают бонусную страховку, когда размер взноса уменьшается при условии нечастого обращения за медицинской помощью. Такой выбор не признак скупости и меркантильности. Это норма поведения европейского гражданина. «Если хотите быть богатым, научитесь не только зарабатывать, но и быть экономным» (Б. Франклин).


3.7 Медицинское страхование в Голландии


Голландская система медицинского страхования состоит из трех уровней или компонентов.

Первое подразделение: закон об исключении медицинских расходов (AWBZ). По этому закону услуги здравоохранения предоставляются главным образом в сфере длительного лечения (например, он касается приема в больницы сестринского ухода или в дома для лиц с нарушениями психики) и программами массовой профилактики.

Закон об исключении медицинских расходов является программой охвата всех жителей Нидерландов. Взносы в эту программу зависят от уровня доходов (10,25%). Программа осуществляется силами медицинских страховых компаний, фондов страхования на случай болезни и частными страховыми компаниями.

Второе подразделение: Закон о медицинском страховании (ZFW). Он охватывает помощь в острых случаях (врачи общей практики, специализированная амбулаторная и стационарная помощь, лекарственные препараты, физиотерапия, зубоврачебная помощь, транспортировка и т.п.).

На этом уровне есть два типа страховок: обязательное медицинское страхование работников и их иждивенцев, (и определенных лиц, получающих социальное пособие) моложе 65 лет и лиц в возрасте 65 лет и старше. Взносы частично зависят от уровня дохода (7,4% зарплаты или пособия, из которых 1,55% выплачивается работником и 5,85% - работодателем), а также имеется составляющая взносов, не зависящая от доходов (единообразная ставка), устанавливаемая фондами медицинского страхования.

Программа обязательного медицинского страхования выполняется фондами страхования на случай болезни.

Государственные служащие, само занятое население и работающие граждане, чья заработная плата превышает выше оговоренный максимум для участия в системе фондов страхования на случай болезни должны подписывать договоры о частном медицинском страховании. Основной объем услуг, предлагаемых программами частного медицинского страхования, соответствует тому, что предлагается обязательным медицинским страхованием.

Лица, застрахованные в частном порядке, также ежемесячно выплачивают фиксированную сумму в Центральный фонд программы страхования на случай болезни, для компенсации расходов, связанных с высоким представительством пожилого населения в последних программах по сравнению с долей престарелых лиц в общем населении страны (так выражается солидарная ответственность частных программ страхования и государственных программ социального обеспечения, требуемая в соответствии с конкретным законом).

Отчисления за различные программы частного медицинского страхования у всех компаний различны за исключением той части, в которой речь идет о базовом объеме услуг.

Третьим подразделением является дополнительное страхование, охватывающее формы лечения, не вошедшие в первое и второе подразделения обязательной программы, как в случае с альтернативной медициной, курортами и санаториями и зубоврачебной помощью для взрослых.

Помимо реорганизации программ страхования в соответствии с изложенной выше схемой, правительство также намерено сократить затраты на здравоохранение за счет сокращения объема обязательных услуг. Некоторые услуги второго подразделения исключаются совсем или частично и передаются фондам на случай болезни, чтобы в конечном итоге предложить их в качестве компонента дополнительной страховки.

Примером могут служить большинство услуг зубоврачебного характера для взрослых и физиотерапия свыше 18 сеансов для пациентов, не страдающих хроническими заболеваниями.

Правительство хочет и дальше заниматься пересмотром всего объема услуг с точки зрения их эффективности, исключая неэффективные вмешательства и ограничивая назначение только тех процедур, которые уместны в каждом конкретном случае.

С этой целью уже создан механизм, в том числе определены приоритетные направления научно-исследовательских работ и выделение грантов для финансирования таких разработок. То же самое относится и к появляющимся медицинским технологиям: результаты оценки используются для принятия решений по введению тех или иных разработок в финансируемый объем медицинских услуг, при планировании и установлении тарифов.

Медицинская общественность, а также страховые компании, выступающие на их стороне, постоянно получают стимулы к тому, чтобы повышать эффективность своей работы. Авторитетные лица и организации постоянно подчеркивают важность использовать только те клинические процедуры, которые были испытаны и доказали свою эффективность на практике.

По-прежнему ведутся дебаты в отношении того, следует ли привлекать самостоятельно практикующих медицинских специалистов, в основном работающих в больницах, к организации работы больниц и управлению их бюджетами. Предполагается, что тем самым можно будет сократить число медицинских вмешательств. С одной стороны, директора больниц опасаются, что это приведет к удлинению списков очередников на госпитализацию. Специалисты не в восторге от идеи утраты возможности напрямую выставлять счета и получать оплату за свои услуги.

Другой сферой, вызывающей опасения, являются лекарственные препараты. Затраты растут, в основном из-за роста объемов потребления, но и в связи с ростом самих цен на лекарства.

С целью противодействия такому ходу дел были предприняты несколько действий:

Уменьшение объема возмещаемых через страховку лекарств за счет исключения гомеопатических препаратов и целого ряда средств, выдаваемых без рецепта врача.

Введение системы ограничений на возмещение расходов за счет использования справочников по расценкам на лекарства похожего терапевтического действия. Стимулирование выдачи рецептов с общими (непатентованными) названиями лекарств.

Введение закона о ценах на лекарства, принуждающего производителей продавать лекарства по ценам, близким к средним ценам в некоторых соседних странах. Фармацевтическая промышленность может свести на нет данный закон, выпустив на рынок новые лекарства в ЕС по близкой цене в евро.

Принятие рекомендаций в отношении фармацевтическо-экономических исследований, которые должны проводиться производителями лекарств (или от их имени), чтобы получить доказательства дополнительного терапевтического эффекта новых препаратов, прежде чем включать их в конечном итоге в число тех, расходы по которым возмещаются по страховке.

Просветительская работа среди врачей и пациентов. Пока эти действия не приняты, расходы по лекарствам продолжают расти.

Раздел 4. Медицинское страхование в странах Восточной Европы


.1 Состояние медицинского страхования в Восточной Европе


После распада социалистического лагеря в бывших социалистических государствах произошли существенные изменения. И это понятно, ведь, с одной стороны, - давно ожидаемая и полученная демократия, с другой - возникла необходимость приспособления к новым условиям жизни. Смена государственного строя сказалась и на медицине. Ранее все было установлено и выверено раз и навсегда: государство несло ответственность за сферу медицинских услуг, финансировало, контролировало, обеспечивало ее. Принцип государственности, заложенный социалистической системой, составлял прочную основу медицинского обслуживания. С крахом социализма система, построенная, казалось бы, на века, дала трещину.

Западная Европа и США предоставили помощь странам Восточной Европы в виде инвестиций, кредитов и капиталовложений. Ориентир был намечен, цель поставлена, система здравоохранения стран Восточной Европы взяла курс на социальное страхование. Медицинское страхование и ранее существовало в странах Европы и это было просто возвращение к истокам.


4.2 Медицинское страхование в Болгарии


Во времена Османской империи Болгария была далеко не лидером в Европе. В решении проблем здоровья население было предоставлено само себе. После русско-турецкой войны 1877-1878 гг. в освобожденных районах страны создавались организации по оказанию медицинской помощи беженцам, сиротам, вдовам. Русская армия собирала средства и распределяла помощь пострадавшему населению. В 1882 г. в Болгарии создан Фонд обеспечения рабочих по болезни и в связи с несчастным случаем.

В 1924 г. принят Закон об общественном страховании, который предусматривал обязательное медицинское обслуживание для работающих граждан. Согласно Закону медицинскую помощь предоставлял Фонд общественного обеспечения, в котором 2/3 денежных средств вносят работодатели и государство, 1/3 - оплачивают рабочие. В дальнейшем Фонд создал больницы и поликлиники, санатории и аптеки. Застрахованному предоставлялось право выбора врача и целый комплекс медицинских услуг.

После второй мировой войны начался новый этап развития медицинского страхования в Болгарии. Бесплатную социальную медицинскую помощь стали предоставлять членам семьи застрахованного, увеличились размеры денежных пособий по болезни и в связи с несчастным случаем. Тем не менее, расцвет обязательного медицинского страхования в Болгарии оказался началом его краха. Внешняя политика диктовала другие условия. По примеру «старшего брата» медицинское обслуживание в Болгарии перевели под контроль государства.

Кризис и дальнейший распад социалистического лагеря начала 90-х годов ХХ ст. отразился и на медицинской отрасли Болгарии. Тем не менее обязательное медицинское страхование вновь было включено в систему медицинского обслуживания - Закон об обязательном медицинском страховании принят в 1998 г. Введение его в действие стало логическим завершением процесса поиска дополнительного финансирования системы здравоохранения. Закон стал отражением общих тенденций, характерных для стран Восточной Европы, и исторических традиций Болгарии.

На вновь созданную систему медицинского страхования возлагались большие надежды. Предполагалось дополнительное финансовое обеспечение системы медицинского обслуживания, повышение качества услуг за счет непосредственной работы фонда с медицинскими учреждениями. Создан единый фонд медицинского обслуживания - Национальная касса здравоохранения. Согласно Закону лечебные учреждения переданы в частную, государственную и коммунальную (общинную) собственность. Поступление частного капитала в систему медицинского обслуживания дало возможность получать доход от медицинской деятельности. С 2002 г. амбулаторно медицинскую помощь предоставляют частные врачи или частные медицинские центры. Естественная конкуренция предполагает повышение качества медицинского обслуживания.

Подобно схеме медицинского страхования в странах Западной Европы в Болгарии работает врач общей практики (General Practitioner). Он является частным предпринимателем, арендует кабинет в поликлинике и заинтересован в результатах своего труда. Пациенты сами выбирают врача. Доходы врача зависят от его профессиональных навыков и умения общаться с пациентами. Застрахованные записываются на прием к врачу общей практики, который при необходимости направляет к узкому специалисту или на обследование. Иногда ожидание консультации узкого специалиста затягивается, поскольку количество бесплатных талонов ограничено. Стоматологические услуги частично оплачиваются за счет медицинской страховки (только часть стоимости пломбирования и др. услуг).

Оплату расходов за медицинское обслуживание берет на себя Национальная касса здравоохранения, определенную часть вносит государство, общины (коммуны) и застрахованные (в размере 1% минимальной заработной платы при каждом посещении врача).

В Болгарии функционируют частные страховые компании в виде добровольных фондов медицинского страхования. Их число пока незначительное и стоимость медицинских услуг для гражданина Болгарии со средним доходом высокая. Предлагаемый фондами медицинского страхования сервис включает покрытие стоимости лекарственных средств, осмотра врачами, обследования, лечения в больнице и оплату пребывания в стационаре в виде суточных. Страна развивается, на смену старым формам приходят новые. Медицинское страхование постоянно меняется, чтобы достичь лучшей формы.

4.3 Медицинское страхование в Чехии


Как яркий представитель стран Восточной Европы Чехия также не стала исключением. Чехия - переплетение древней и богатой истории, многоликой и многогранной культуры и современности, страна, стремящаяся ко всему лучшему, новому.

Страна прошла путь от социального медицинского страхования с частной, платной медициной к государственной медицине с бесплатным обслуживанием, участковыми врачами, символической платой за лекарственные средства. Государственная форма здравоохранения существенно повлияла на качество медицинского сервиса, обусловила дефицит некоторых услуг и лекарственных препаратов, лишила врачей материального стимула.

Новое время - новые веяния. А новое - это хорошо забытое старое. В Чехии возвратились к изначальной форме медицины с ее неизменными атрибутами - частным и платным обслуживанием и приватизацией медицинских учреждений. В стране существует индивидуальное (а не семейное) страхование. Оплата его стоимости осуществляется следующим образом. Предприниматели отчисляют долю от заработка, за наемных рабочих 2/3 страхового взноса платит работодатель и 1/3 - работник. Страхование неработающего населения осуществляют за счет бюджетных средств. Стоимость медицинской страховки зависит от пола и возраста клиента. Максимальные взносы установлены для 68-70-летних граждан.

В Чехии функционирует большое количество страховых компаний, застрахованный имеет право выбора. Клиент заполняет необходимые документы и заключает договор страхования, копия которого отправляется плательщику основной части взноса (по месту работы или в местную администрацию). Личное участие клиента в подписании договора и его самостоятельный выбор страховой компании влияют на качество ее работы. Страховая компания учитывает пожелания, предложения и требования застрахованного. Иначе и быть не может - ведь не проблема поменять страховую компанию. Оплатив взнос, застрахованный не беспокоится о стоимости медицинских услуг и лекарственных препаратов. Все это берет на себя страховая компания.

Перечень медицинских услуг четко определен. Медицинская страховка является полноценной и комплексной, включая почти все виды медицинской помощи, за исключением косметических операций и части стоматологического сервиса. Стоимость лекарственных средств рецептурной группы при амбулаторном и стационарном лечении также оплачивает страховая компания.

В Чехии действует балльная оценка медицинских услуг. Стоимость балла едина по всей стране, но периодически изменяется. При высокой стоимости некоторых операций клиент доплачивает определенную часть суммы. Однако размер доплаты незначителен и не превышает нескольких процентов стоимости услуг.

Амбулаторную помощь в Чехии в основном оказывают частные врачи. Изначально государство предоставляло льготные кредиты для желающих вести частную практику, чем врачи не преминули воспользоваться. Страховая компания заключает договор о сотрудничестве с врачами относительно предоставления медицинских услуг.

Стационарную помощь продолжают предоставлять в государственных больницах. На сегодняшний день существуют различия в размере зарплаты врачей, предоставляющих амбулаторную помощь и врачей стационара. Следует также отметить, что все ведомственные медицинские учреждения с введением социального страхования упразднены. Общие правила медицинского страхования распространяются и на «слуг народа».

В новых условиях улучшилось медицинское оснащение врачебных кабинетов, появилось современное лабораторное и диагностическое оборудование, на прилавках аптек - лекарственные препараты, которые ранее были недоступны. Проводятся международные семинары, на которых чешские врачи изучают достижения медицинской науки, перенимают опыт. Правительства стран Западной Европы и США предоставляют гранды для проведения исследовательской и научной работы в Чехии.


4.4 Медицинское страхование в Польше


Еще одна страна Восточной Европы привлекает внимание не только богатым культурным наследием. Это государство - родина великого композитора Фредерика Шопена и знаменитой Марии Склодовской-Кюри, открывшей полоний и радий. Страна, где родился ученый Николай Коперник и выдающийся поэт Адам Мицкевич.

В Польше введены новые законы и изменена структура медицинской отрасли. Из государственной структуры медицина трансформировалась в социальное страхование, что подтверждено законодательно. Реформа здравоохранения принята в 1999 г. Финансирование обязательного медицинского страхования осуществляется путем оплаты взносов в больничные кассы (Kasa Chorych). Застрахованным предоставляется пакет бесплатной медицинской помощи.

В Польше существует система «врача первого контакта» (терапевт). Пациент имеет право выбора или замены врача, предварительно уведомив об изменении больничную кассу. Во всех случаях обращения за медицинской помощью предполагается обязательное первичное посещение терапевта. Терапевт устанавливает диагноз, определяет необходимость консультации узкого специалиста и проведения обследований. Без направления терапевта пациент не может получить бесплатную консультацию узкого специалиста. Если пациент желает ускорить процесс, он может сам оплатить визит и в тот же день посетить узкого специалиста. Направление на госпитализацию выписывает терапевт. Больничная касса оплачивает расходы пребывания застрахованного в стационаре, обеспечивает бесплатными лекарственными препаратами в течение всего периода лечения.

Стоматологическая помощь включена в перечень услуг, которые оплачивает больничная касса. Применение дорогостоящих препаратов или предоставление дополнительных услуг застрахованный оплачивает сам.

Услуги скорой медицинской помощи для застрахованных бесплатны, но граждане Польши не злоупотребляют данным видом медицинского сервиса. Если вызов будет признан необоснованным, застрахованный оплатит его самостоятельно. Бригада скорой помощи выезжает только в таких случаях, как травма, отравление, роды или состояние здоровья, угрожающее жизни.

В Польше врачи практикуют как в системе обязательного медицинского страхования, так и частным образом. Многие, не выходя из кабинета, вначале принимают «бесплатных» пациентов, затем оказывают платные услуги. Очередь к врачу иногда растягивается на недели и у пациентов есть выбор: ждать или заплатить, таким образом избежав ожидания и незамедлительно получив консультацию врача.

Следовательно, одну и ту же ситуацию можно разрешить быстро и эффективно только с помощью денег. Поэтому реформа здравоохранения в Польше вызывает противоречивые мнения. Большинство (71%) граждан считают, что действующая в стране система здравоохранения «никуда не годится», лишь 24% отмечают, что система здравоохранения действует «хорошо», 5% не имеют определенного мнения. Таковы результаты опроса, проведенного польским центром исследования общественного мнения.


4.5 Медицинское страхование в Венгрии


Венгрия, как и другие страны Восточной Европы, прошла путь становления от системы медицинского социального страхования к государственной медицине и наоборот. До второй мировой войны страна приняла социальное страхование для несельскохозяйственных рабочих и бесплатное здравоохранение для малоимущих. В 1972 г. Конституция закрепила право на медицинскую помощь больным, пенсионерам и инвалидам. До 1990 г. государство контролировало социальное страхование. Финансирование охраны здоровья осуществлялось за счет правительственных субсидий и взносов по месту работы.

В 1990 г. в Венгрии начался переход к страховой медицине по западному типу. В настоящее время введены страховые полисы для работающих граждан, а также для работодателей, которые платят ежемесячные взносы, размер которых зависит от их дохода.

Таким образом, бывшие социалистические страны сумели быстро сориентироваться и выбрали социальное медицинское страхование. Это обусловлено географическим расположением (соседством со странами Западной Европы), желанием освободиться от прежних порядков и устоев, а также традициями и опытом.

Выводы


Страхование представляет собой отношения по защите имущественных интересов физических и юридических лиц при наступлении определенных событий (страховых случаев) за счет денежных фондов, формируемых из уплачиваемых ими страховых взносов (страховых премий).

Социальное страхование - это система, защищающая граждан от факторов социального риска, к которым относятся: болезнь, несчастный случай, потеря трудоспособности, безработица, старость, потеря кормильца, смерть и др.

Медицинское страхование является формой социальной защиты интересов населения в охране здоровья, цель которого - гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия.

Другими словами, под медицинским страхованием следует понимать вид страхования, предусматривающий обязанности страховщика перед страхователем (застрахованным) по осуществлению страховых выплат при наступлении страхового случая, а также механизм социальной защиты в рамках охраны здоровья населения.

В соответствии с законом, целью медицинского страхования является гарантия гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансирование профилактических мероприятий.

Исходя из цели, медицинское страхование выполняет следующие функции: охрана здоровья населения; обеспечение воспроизводства населения; финансирование здравоохранения, улучшение его материальной базы; развитие сферы медицинского обслуживания; защита доходов граждан и их семей.

В медицинском страховании к страховым случаям относят заболевание или несчастный случай, повлекшие причинение вреда здоровью застрахованного. Кроме того, это любое другое событие, при наступлении которого возникает имущественный ущерб, состоящий в расходах на оплату требуемой помощи, предусмотренной программой медицинского страхования. В большинстве видов личного страхования в качестве страхового риска выделяется утрата семейного дохода в результате смерти застрахованного, выхода на пенсию, временной или постоянной утраты трудоспособности и т.д. А выплачиваемое страховое обеспечение не связано напрямую с потерями в доходе или дополнительными расходами. Медицинское страхование как один из видов социального страхования основан на особом порядке формирования финансовых потоков. Он реализуется с помощью третьей стороны - финансового посредника в лице государства либо другой организации - страховой компании, фонда медицинского страхования, призванной обеспечить механизм взаиморасчетов и перераспределения денежных средств между всеми субъектами здравоохранения. Присутствие трех субъектов права: клиента, страховщика-посредника и предоставителя медицинских ус луг - делает систему медицинского страхования более сложной с позиции правового регулирования.

В заключение хотелось бы сказать о разнице между системами обязательного и добровольного медицинского страхования. Их цели и средства различны. Система ОМС прежде всего связана с решением социальных задач, в то время как ДМС основана на принципе конкуренции. Между ними необходимо найти правильное соотношение для того, чтобы за счет ДМС восполнять недостатки ОМС.

Список использованной литературы


1.Абрамов В.Ю. Страхование: теория и практика. - М.: «Волтерс Клувер», 2007. - 221 c.

2.Бурков В.Н., Заложнев А.Ю., Кулик О.С., Новиков Д.А. Механизмы страхования в социально-экономических системах. - М.:ИПУ РАН, 2001. - 321 с.

.Гвозденко А.А. Страхование: Учеб. - М.: ТК Велби, Изд-во Проспект, 2006. - 463 с.

.Сплетухов Ю.А., Дюжиков Е.Ф. Страхование: Учеб. пособие. - М.: ИНФРА-М, 2006. - 313 с.

.Шахов В.В. Страхование: Учебник для ВУЗов. - М.: ЮНИТИ, 2003. -245 с.

.Щербаков В.А. Страхование: Учеб. пособие. - М.: КиноРус, 2007. - 343с.

.Гришин В.В. Обязательное медицинское страхование: состояние, анализ, пути развития // Экономика и жизнь. - 2000. - № 3.

.Лукьянчук Е. Медицинское страхование в ЕС, или На вкус и цвет товарищей нет? // Еженедельник АПТЕКА. 2012. - №2.

.Терсина О. Медицинское страхование в США // Еженедельник АПТЕКА. 2003. - №32.

.Терсина О. Новый и старый свет в зеркале страхования // Еженедельник АПТЕКА. 2003. - №33.

.Терсина О. Страховая независимость островного государства // Еженедельник АПТЕКА. 2003. - №34.

.Терсина О. ВОЗ отдает предпочтение медицинскому страхованию Европы // Еженедельник АПТЕКА. 2003. - №35.

.Терсина О. «Чудо» медицинского страхования // Еженедельник АПТЕКА. 2003. - №39.

.Терсина О. Медицинское страхование в странах Восточной Европы // Еженедельник АПТЕКА. 2003. - №42.

.Федорченко Б.Н. Каким будет "кит", на котором стоит ОМС?: [Беседа с исполнительным директором тульского территориального фонда ОМС Б. Федорченко] / Беседу вела О. Глебова // Мед. вестник. - 2003. - №12.

.Шахов В.В. Страхование как самостоятельная экономическая категория//Финансы - 2003. - № 2.

.Шевченко Ю. Российское здравоохранение: итоги и планы / Ю. Шевченко // Мед. вестник. - 2002. - №9.

.Шабашов П.И. Страховать без проблем! // ЭЖ-ЮРИСТ. 2003. - №23.

.Шипицына С.Е. Страхование гражданской ответственности лиц, оказывающих медицинские услуги на территории РФ. // Страховое дело. 2003. - №1.



Введение Медицинское страхование - форма социальной защиты интересов населения в охране здоровья, имеющее своей целью гарантировать гражданам при возникн

Больше работ по теме:

КОНТАКТНЫЙ EMAIL: [email protected]

Скачать реферат © 2017 | Пользовательское соглашение

Скачать      Реферат

ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ ПОМОЩЬ СТУДЕНТАМ