»нфильтративный туберкулез верхней доли левого легкого

 

ћосковский √осударственный ћедико-—томатологический

”ниверситет






 афедра фтизиатрии








»—“ќ–»я ЅќЋ≈«Ќ»


Ќовожилова √еорги€ ќлеговича




 линический диагноз

ќсновное заболевание Ц инфильтративный туберкулез верхней доли левого легкого, ћЅ“ (+)

ќсложнени€ Ц нет

—опутствующие заболевани€ Ц хронический бронхит, €звенна€ болезнь желудка, хронический панкреатит, мочекаменна€ болезнь















 уратор Ц студентка 4 курса

22 группы лечебного факультета

ќбщие сведени€


‘амили€, им€, отчество Ќовожилов √еоргий ќлегович

ѕол мужской

¬озраст 35 лет

—емейное положение разведен

ќбразование среднее

ћесто работы не работает†††††††††††††

ћесто жительства г. ћосква

¬рем€ поступлени€ в клинику 15 окт€бр€ 2007


∆алобы

Ќа момент поступлени€ в клинику больной жаловалс€ на кашель с трудноотдел€емой мокротой, возникающий по утрам, общую слабость, повышенную потливость по ночам, инспираторную одышку, возникающую при ходьбе


»стори€ насто€щего заболевани€

(anamnesis morbi)


—читает себ€ больным с августа 2004 года, когда был впервые вы€влен туберкулез левого легкого

2005 год Ц лечилс€ амбулаторно с положительной динамикой

2006 год Ц госпитализаци€ в ѕ“ƒ є 12, лечение с положительной динамикой

2007 год Ц поступил в стационар дл€ дальнейшего лечени€ по направлению из поликлиники


»стори€ жизни

(anamnesis vitae)


 раткие биографические данные Ц родилс€ в ћоскве, 2 ребенком по счету, рос и развивалс€ соответственно возрасту, образование среднее

—ведени€ о семье Ц в насто€щее врем€ разведен, детей нет, у родственников туберкулеза не было

“рудовой анамнез Ц работает с 20 лет, в последнее врем€ работал водителем, в насто€щее врем€ не работает

ѕрофессиональные вредности Ц нет

Ѕытовой анамнез Ц социально-бытовые услови€ неудовлетворительные

ѕитание Ц регул€рное

¬редные привычки Ц курит с 15 лет по 2 пачки, злоупотребл€ет алкоголем

ѕеренесенные заболевани€ Ц с 1995 года хронический бронхит, в 1997 году сотр€сение головного мозга, с 2000 года €звенна€ болезнь желудка, хронический панкреатит, с 2003 года мочекаменна€ болезнь

јллергический анамнез Ц аллергических реакций на лекарственные препараты и пищевые продукты нет

—траховой анамнез Ц группа инвалидности II

Ќаследственность Ц наследственных заболеваний нет

 онтакта с больным туберкулезом не было






Ќасто€щее состо€ние

(status praesens)


ќбщее состо€ние больного удовлетворительное

ѕоложение активное

“елосложение правильное

 онституци€ нормостеническа€

ќсанка пр€ма€

ѕоходка быстра€

–ост 179 см, вес 78 кг, температура тела 36,3∞—


ќбщий осмотр


 ожные покровы и видимые слизистые Ц бледные, умеренно влажные, тургор кожи снижен, патологических высыпаний нет, ногти правильной формы, патологических изменений нет

ѕодкожно-жирова€ клетчатка Ц развита умеренно, отеков и пастозности нет

Ћимфатические узлы Ц затылочные, околоушные, подчелюстные, шейные, надклю≠чичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные лимфатические узлы не пальпируютс€

ћышечна€ система Ц степень развити€ мышц удовлетворительна€, тонус сохранен, сила сим≠метричных мышц одинакова€, болезненности и уплотнени€ при ощупывании не вы€влено

 остна€ система Ц кости правильной формы, деформаций нет, болезненности костей при ощупывании и поколачивании не наблюдаетс€, концевые фаланги пальцев рук без патологических изменений

—уставы Ц конфигураци€ не изменена, припухлости и видимых деформаций нет, активные и пассивные движени€ в суставах сохранены в полном объеме, безболезненные


—истема органов дыхани€


ќсмотр

Ќос Ц дыхание через нос свободное, патологических изменений слизистой носа нет

√ортань Ц голос громкий, чистый, охриплости и афонии нет

√рудна€ клетка Ц форма нормостеническа€, симметрична€, искривлени€ позвоночника и ассиметри€ грудной клетки не вы€влены

ƒыхание Ц тип дыхани€ брюшной, дыхание средней глубины, ритмичное, „ƒ 17 в минуту, наблюдаетс€ инспираторна€ одышка, вспомогатель≠на€ мускулатура в дыхании не участвует, обе половины равномерно участвуют в акте дыхани€


ѕальпаци€ грудной клетки

ѕри пальпации болезненных участков и отечности кожи не вы€влено. Ўирина межреберных промежутков узка€. √рудна€ клетка эластична€. √олосовое дрожание не изменено, одинаковое на симметричных участках грудной клетки


ѕеркусси€ легких

—равнительна€ перкусси€ Ц по левой и правой срединно-ключичным лини€м в над- и под≠ключичных €мках, ключице, на уровне I, II межреберий на симметричных участках от≠мечаетс€ коробочный звук. Ќа остальных участках отмечаетс€ €сный легочный звук

“опографическа€ перкусси€ Ц границы легких в пределах нормы


јускультаци€

ѕри аускультации выслушиваетс€ везикул€рное дыхание, равномерно проводитс€ во все отделы, хрипы отсутствуют во всех отделах. Ѕронхофони€ не изменена, одинакова€ на симметричных участках грудной клетки


—истема органов кровообращени€


ќсмотр области сердца

ѕри осмотре области сердца вып€чиваний и патологической пульсации не вы€влено


ѕальпаци€

¬ерхушечный толчок Ц локализован в V межреберье по левой срединно-ключичной ли≠нии, шириной 2 см, умеренной силы, высокий. —ердечный толчок и дрожание в области сердца не определ€етс€


ѕеркусси€

√раницы относительной тупости сердца Ц в пределах нормы

ѕоперечник относительной тупости сердца 11 см, длина сердца 12 см

Ўирина сосудистого пучка Ц во II межреберье составл€ет 5 см

 онфигураци€ сердца Ц нормальна€

√раницы абсолютной тупости сердца Ц в пределах нормы


јускультаци€

“оны сердца приглушены, ритмичные, „—— 76 в минуту, шумов нет


»сследование сосудов


ќсмотр и пальпаци€ артерий

ѕри пальпации сонных, височных, плечевых, локтевых, лучевых, бедренных и подколен≠ных артерий локального расширени€, сужени€ и уплотнени€ не наблюдаетс€. —тенка лу≠чевой артерии эластична€, однородна€. ѕульс синхронный, одинаковый на обеих лучевых артери€х, ритмичный, 76 уд/мин, удовлетворительного наполнени€ и напр€жени€.  апилл€рный пульс отрицательный. јртериальное давление на обеих руках 110/70 мм рт ст


ќсмотр и пальпаци€ вен

ѕатологических изменений, уплотнени€ и болезненности при пальпации нет


—истема органов пищеварени€


ќсмотр

ѕолость рта Ц €зык розовый, умеренно влажный, сосочковый слой умеренно вы≠ражен, налета, трещин и €зв нет, десны, м€гкое и твердое небо розового цвета, налета, ге≠моррагии и изъ€звлений нет, миндалины не увеличены

∆ивот Ц правильной формы, симметричный, участвует в акте дыхани€, видима€ перистальтика желудка и расширени€ вен брюшной стенки отсутствуют


ѕальпаци€ живота

ѕоверхностна€ пальпаци€ Ц живот м€гкий, безболезненный, симптомы раздражени€ брюшины и симптом флюктуации отрицательные, грыжи и расхождени€ пр€мых мышц живота нет

√лубока€ пальпаци€ Ц сигмовидна€ кишка цилиндрической формы, с гладкой поверхно≠стью, диаметром 2 см, безболезненна€, обладает пассивной подвижностью, не урчит при пальпации. —лепа€ кишка цилиндрической формы, с гладкой поверхностью, диаметром 2 см, безболезненна€, обладает пассивной подвижностью, урчит при пальпации. ѕоперечно-ободочна€, восход€ща€, нисход€ща€ кишки, больша€ кривизна и пилорический отдел же≠лудка не пальпируютс€


ѕеркусси€ живота

ѕри перкуссии над всей поверхностью живота отмечаетс€ тимпанический звук, свободной жидкости в брюшной полости нет


јускультаци€ живота

¬ыслушиваетс€ умеренно выраженна€ перистальтика кишечника, шум трени€ брюшины отсутствует


ѕечень и желчный пузырь


ќсмотр

¬ып€чиваний и ограничени€ дыхани€ в области правого подреберь€ нет


ѕальпаци€

Ќижний край печени м€гкий, закругленный, безболезненный, поверхность бугриста€. ∆елчный пузырь не пальпируетс€. —имптомы  ера, ќртнера отрицательные


ѕеркусси€

¬ерхн€€ граница абсолютной тупости печени

ѕо правой срединно-ключичной линии Ц V ребро

Ќижн€€ граница абсолютной тупости печени

ѕо правой срединно-ключичной линии Ц на 5 см ниже реберной дуги

ѕо передней срединной линии Ц на рассто€нии 1/3 между пупком и мечевидным отростком

ѕо левой реберной дуге Ц на уровне левой парастернальной линии

–азмеры печени по  урлову

ѕо правой срединно-ключичной линии Ц 12 см

ѕо передней срединной линии Ц 9 см

ѕо левой реберной дуге Ц 7 см


—елезенка


ќсмотр

¬ып€чиваний и ограничени€ дыхани€ в области левого подреберь€ нет


ѕальпаци€

—елезенка не пальпируетс€


ѕеркусси€

ѕродольный размер Ц 7 см

ѕоперечный размер Ц 5 см


—истема органов мочеотделени€


ќсмотр

√иперемии, припухлости и отечности кожи в по€сничной области не наблюдаетс€


ѕальпаци€

Ѕолезненность в области почек и по ходу мочеточников не определ€етс€


ѕеркусси€

—имптом поколачивани€ отрицательный


јускультаци€

Ўумов со стороны почеч≠ных артерий нет


Ќервна€ система и органы чувств


—осто€ние психики Ц сознание €сное, ориентируетс€ в месте, времени и ситуации

»нтеллект соответствует уровню развити€

»сследование черепно-мозговых нервов Ц острота зрени€ снижена, реакци€ зрачков на свет сохранена, носогубные складки симметричные

ћенингеальные симптомы отрицательные

ƒвигательна€ сфера Ц походка обычна€

„увствительна€ сфера Ц болезненности по ходу нервных стволов нет


ѕлан обследовани€


1) ќбщий анализ крови

2) ќпределение группы крови и Rh-фактора

3) јнализ крови на RW, HBS

4) ќбщий анализ мочи

5) Ѕиохимический анализ крови (общий белок, јЋ“, ј—“, билирубин, креатинин, мочевина, глюкоза)

6) ќбщий анализ мокроты

7) јнализ мокроты на ћЅ“

8) јнализ мокроты на чувствительность к антибиотикам

9) –ентгенографи€ органов грудной клетки

10) Ѕронхоскопи€

11) »сследование функции внешнего дыхани€

12) ”«» органов брюшной полости

13) Ё √


ƒанные лабораторных и специальных методов исследований


1) ќбщий анализ крови Ц лейкоцитоз 12 тыс/л, увеличение —ќЁ 25 мм/ч

2) ќбщий анализ мочи Ц без изменений

3) Ѕиохимический анализ крови Ц без изменений

4) јнализ мокроты на ћЅ“

18.10.07 ћЅ“ (++)

27.10.07 ћЅ“ (++)

19.11.07 ћЅ“ (Ц)

5) јнализ мокроты на чувствительность к антибиотикам

ѕосев от 18.10.04, отмечен рост культуры ћЅ“ (++), котора€

  стрептомицину Ц устойчива

  канамицину Ц устойчива

  рифампицину Ц чувствительна

  этамбутолу Ц чувствительна

  циклосерину Ц устойчива

  пиразинамиду Ц чувствительна

  изониазиду Ц чувствительна

  офлоксацину Ц устойчива

6) –ентгенографи€ органов грудной клетки

ќбзорна€ рентгенограмма органов грудной клетки от 20.11.07

јртефакты отсутствуют, синусы срезаны

—нимок нормальной жесткости

√раницы легких совпадают с границами грудной клетки

ќписание патологических изменений Ц фокус затемнени€, расположенный в верхней доле левого легкого, размером 2 см, неправильной формы, негомогенный, с нечеткими контурами, средней интенсивности, корни легких не изменены


ƒиагноз и его обоснование


 линический диагноз

ќсновное заболевание Ц инфильтративный туберкулез верхней доли левого легкого, ћЅ“ (+)

ќсложнени€ Ц нет

—опутствующие заболевани€ Ц хронический бронхит, €звенна€ болезнь желудка, хронический панкреатит, мочекаменна€ болезнь


ƒиагноз ставитс€ на основании

Ц ∆алоб Ц на кашель с трудноотдел€емой мокротой, возникающий по утрам, общую слабость, повышенную потливость по ночам, инспираторную одышку, возникающую при ходьбе

Ц јнамнеза Ц состоит на учете в ѕ“ƒ с 2004 года

Ц Ћабораторных данных Ц анализ мокроты ћЅ“ (++)

Ц –ентгенологических данных Ц фокус затемнени€ в верхней доле левого легкого


ѕлан лечени€


1) –ежим Ц палатный

2) ƒиета Ц высокобелкова€

3) »зониазид 0,6 в/м

4) –ифампицин 0,45 в/м

5) ѕиразинамид 2 таб х 2 раза в день

6) Ётамбутол 1 таб х 2 раза в день

7) √люкоза 5 % 400 мл в/в капельно

8)  арсил 1 таб х 3 раза в день

9) јэвит 1 таб х 3 раза в день

10) ¬итамины ¬1, ¬6 в/м через день


ѕрогноз

»нвалидность посто€нна€, II группа


Ёпикриз


Ѕольной Ќовожилов √. ќ. поступил в ѕ“ƒ є 12 15.10.07 с диагнозом инфильтративный туберкулез верхней доли левого легкого, ћЅ“ (+) ѕри поступлении жаловалс€ на кашель с трудноотдел€емой мокротой, общую слабость, повышенную потливость по ночам, инспираторную одышку. —остоит на учете в ѕ“ƒ с 2004 года по поводу впервые вы€вленного туберкулеза левого легкого. ѕри объективном обследовании вы€влена инспираторна€ одышка, перкуторно коробочный звук в верхних отделах легких, увеличение печени ѕри выполнении рентгенографии органов грудной клетки вы€влен фокус затемнени€ в верхней доле левого легкого ¬ общем анализе крови Ц лейкоциты 12 тыс/л, —ќЁ 25 мм/ч. ќбщий анализ мочи и биохимический анализ крови без изменений јнализ мокроты Ц ћЅ“ (++) ѕосев мокроты на чувствительность к антибиотикам Ц ћЅ“ чувствительны к рифампицину, этамбутолу, пиразинамиду, изониазиду. ¬ стационаре проводилось лечение Ц режим палатный, диета высокобелкова€, изониазид 0,6 в/м, рифампицин 0,45 в/м, пиразинамид 2 таб х 2 раза в день, этамбутол 1 таб х 2 раза в день, глюкоза 5 % 400 мл в/в капельно, карсил 1 таб х 3 раза в день, аэвит 1 таб х 3 раза в день, витамины ¬1, ¬6 в/м через день. Ќа фоне лечени€ в стационаре отмечаетс€ положительна€ динамика Ц состо€ние улучшилось, уменьшились жалобы, нормализовались данные обследовани€. –екомендации Ц соблюдать рациональный режим дн€ и питани€, продолжать лечение


ћосковский √осударственный ћедико-—томатологический ”ниверситет  афедра фтизиатрии »—“ќ–»я ЅќЋ≈«Ќ»

Ѕольше работ по теме:

ѕредмет: ћедицина, физкультура, здравоохранение

“ип работы: ƒругое

найти  

ѕќ»— 

Ќовости образовани€

 ќЌ“ј “Ќџ… EMAIL: MAIL@SKACHAT-REFERATY.RU

—качать реферат © 2018 | ѕользовательское соглашение

—качать      –еферат

ѕ–ќ‘≈——»ќЌјЋ№Ќјя ѕќћќў№ —“”ƒ≈Ќ“јћ