Характеристика клинико-иммунологических и инфекционных факторов при бронхиальной астме у детей
Характеристика клинико-иммунологических и инфекционных факторов при бронхиальной астме у детей
Введение
Актуальность проблемы. Бронхиальная астма (БА) занимает одно из ведущих мест в структуре аллергических заболеваний среди детей разных возрастных групп, отличаясь многообразием клинических проявлений, сложностью диагностики, особенно в начальных стадиях формирования БА [21, 29, 53, 117, 118, 226].
На современном этапе развития проблемы многие вопросы этиологии и патогенеза БА у детей не до конца выяснены. Старые представления частично отвергнуты, а новые ещё не получили всеобщего признания. Если до середины 80-х годов аллергический механизм в развитии БА считался основным, то в настоящее время он признается далеко не всеми исследователями, а основная роль отводится иммунопатологическим реакциям в клеточно-тканевых структурах бронхолегочной системы при данном заболевании [4, 8, 33, 41, 49, 287].
Показателем такой теоретической неопределенности является тот факт, что многочисленные попытки дать общепринятую патогенетическую концепцию развития БА у детей, оказались безрезультатными [12, 39, 131, 142, 287, 317].
Единственное, что признано безусловно характерным для БА у детей, это развитие гиперреактивности бронхов по отношению к специфическим и к ряду неспецифических (неаллергических) раздражителей. Механизм этой уникальной в своем роде реактивности пока окончательно не расшифрован, хотя разрабатывается ряд многообещающих теорий [91, 144, 171, 209, 277, 302].
Сложности диагностики БА у детей объективно вытекают из комплекса взаимосвязанных и взаимообусловленных факторов, определяющих это заболевание как многостадийный процесс в бронхолегочной системе, последовательно сочетающий в своем патогенезе проявления хронического аллергического, альтеративно-экссудативного и хронического продуктивного воспаления, характеризующегося отрицательными изменениями в местном и системном иммунитете организма и сопровождающегося аллергическими и аутоиммунными проявлениями [146, 178, 179, 181, 201, 329].
Из этого следует, что патогенетическое осмысление БА у детей, как иммунопатологического процесса, реализующегося через раннюю и позднюю фазы хронического аллергического воспаления в бронхолегочной системе, приобретает особую актуальность, так как именно с этой позиции могут быть обоснованно решены вопросы повышения качества диагностики, лечения, профилактики и прогноза у детей больных БА [37, 101, 105, 108, 155, 292].
Особенности реализации иммунопатологического процесса в бронхолегочной системе создают определенные сложности в выборе тактики фармакотерапии БА у детей. При этом, если для обострения заболевания отработаны фармакологические подходы его купирования, то в периоде ремиссии лечебно-профилактические мероприятия в основном сводятся к оптимизации функции внешнего дыхания, назначению противовоспалительной и симптоматической терапии [14, 30, 92, 96, 195, 340].
GINA (2006) разработан и предложен протокол ступенчатой терапии, основной целью которого является предупреждение развития приступов БА, снижение их частоты у детей. Клинические наблюдения последних лет свидетельствуют о том, что предложенный экспертной группой консенсуса протокол лечения не в полной мере обеспечивает достижения стойкой клинико-лабораторной ремиссии у детей больных БА. В этой связи особую значимость представляет уточнение этиологии и патогенеза БА применительно к характеристике патогенетических стадий заболевания и, соответственно, разработка адекватного комплекса фармакотерапии [28, 90, 134, 160, 275, 331].
Связь работы с научными программами, темами университета. Работа выполнена согласно научной проблемы Харьковского национального медицинского университета по теме: «Медико-биологическая адаптация детей с соматической патологией в современных экологических условиях» (№государственной регистрации 0102U001865).
Цель работы: разработать комплексную схему клинико-иммунологической диагностики с учетом особенностей иммунологического и инфекционного фактора, на основе которой повысить эффективность патогенетической терапии БА у детей.
Задачи исследования:
1.Определить значимость инфекционных факторов в индукции аутоиммунного процесса при БА у детей и обосновать их последовательное воздействие на патогенез заболевания.
2.Разработать и предложить для использования в лабораторных условиях экспериментальную модель БА у морских свинок для уточнения механизмов патогенеза заболевания и разработки адекватных методик терапии.
.Оценить БА как иммунопатологический процесс, определить аутоиммунные нарушения и изменения в цитокиновом статусе сенсибилизированных Т-лимфоцитов в патогенезе и идентификации тяжести течения заболевания.
.Разработать метод дифференциальной иммунодиагностики тяжести течения БА, фазы хронического аллергического воспаления и оценки эффективности базисной терапии на основе способа количественного определения аутоантител в сыворотке крови к гистамину, серотонину, гемолизату, гиалуронидазе, липополисахаридным антигенам бронхолегочной системы и цитокинам сенсибилизированных Т-лимфоцитов.
.Обосновать применение дополнительной иммунотерапии БА и определить антимикробную и иммуномодулирующую активность липосомального препарата «Липин».
.Определить антицитокиновую активность препарата метилксантинового ряда пентоксифиллина (трентала) и его применение в терапии БА у детей.
.Предложить метод иммунокоррекции аутоиммунных нарушений у детей, больных БА, с использованием в качестве антигенов аутологичных аутоантител.
.Дать оценку эффективности разработанной сочетанной схемы терапии и внести соответствующие дополнения в программу лечебных мероприятий у детей с БА.
Объект исследования - бронхиальная астма у детей.
Предмет исследования: особенности изменений уровня неспецифической и специфической реактивности организма, аутоантител к медиаторам ранней фазы - гистамину и серотонину, цитотинам сенсибилизированным Т-лимфоцитов, определяющих позднюю фазу хронического аллергического воспаления, липополисахаридным антигенам бронхолегочной системы, количественного и качественного состава цитокинов сенсибилизированных Т - лимфоцитов, апотоза эффективных клеток.
Методы исследования: клинические, биохимические, иммунологические, микробиологические, инструментальные.
Научная новизна. Выявлены антигены мимикрии у грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов к клеточно-тканевым структурам бронхолегочной системы у детей, больных БА, могут определять индукцию патогенеза через аллергические реакции I, III, IV типа и переводить его на аутоиммунную основу, что дает возможность рассматривать патогенез БА как хроническое аллергическое воспаление и аутоиммунный процесс, которые взаимно потенцируют и поддерживают друг друга, усугубляя тяжесть течения заболевания.
Впервые доказано, что при БА у детей аутоиммунные реакции обеспечиваются агрессивным действием антилегочных аутоантител и цитоксической активностью цитокинов сенсибиизированных Т-лимфоцитов.
Впервые разработана экспериментальная модель воспроизведения БА у морских свинок с учетом этиологической роли микробного фактора и прогрессирующих аутоиммунных нарушений, приближенная к клиническим формам БА у детей, доказывая патогенетическое участие сенсибилизированных Т-лимфоцитов в развитии БА.
Впервые установлено, что ведущими аутоантигенами являются липополисахаридные компоненты интерстициальной ткани бронхолегочной системы, диагностики клинических форм и степеней тяжести течения БА у детей использованы липополисахаридные антигены, полученные из структур трахеи, бронхов и легочной ткани.
Впервые разработана комплексная иммунодиагностика ранней и поздней фазы хронического аллергического воспаления, основанная на количественном определении аутоантител в сыворотке крови больных к гистамину, серотонину, гемолизату, гиалуронидазе, гомологичным липополисахаридным антигенам бронхолегочной системы и цитокинам сенсибилизированных Т-лимфоцитов, уровня цитокинов F1-фракции 8 и 9 Т-лимфоцитов, полосы которые при дискэлектрофорезе в полиакриламидном геле соответсвуют распределению ФНО-? и ИЛ-4.
Впервые на основе проведенного системного анализа по методу А.Н. Зосимова и В.П. Голика (2003) определена иерархическая роль в нарушении иммунного гомеостаза иммунологических механизмов, выделены патогенетические иммунные паттерны различных вариантов патогенеза, позволившие теоретически обосновать дифференциальную диагностику клинических форм, степеней тяжести течения БА, выбора и фармакотерапевтической эффективности патогенетической терапии.
Сформулированы принципиальные положения, схемы патогенеза БА у детей, учитывающие особенности возникновения и взаимосвязи в развитии хронического аллергического воспаления и аутоиммунного процесса, которые взаимно потенцируют и поддерживают друг друга, усугубляя тяжесть течения заболевания.
Предложена комплексная противомикробная и иммуномодулирующая терапия БА у детей, включающая: ингаляционное через ультразвуковой ингалятор введение липосомального препарата «Липин», последовательно обеспечивающего санирование патогенной, условнопатогенной и транзиторной микрофлоры с последующим восстановлением микробиоценозов в бронхолегочной системе и иммунологических показателей.
Впервые обоснован новый принцип иммунокррегирующей терапии БА у детей, предусматривающий использование в качестве антигенов аутологичных аутоантител, основанный на избирательной комплекснообразующей и осаждающей способности Н1-блокаторов гистамина первого поколения цитотоксических аутоантител из сыворотки крови детей, больных БА.
Практическое значение полученных результатов. Для выявления аутоиммунных процессов использованы липополисахаридные антигены бронхолегочной системы, которые позволяют в иммунологических тестах in vitro с высокой диагностической точностью идентифицировать клинические формы и степени тяжести течения БА у детей.
Для использования в практическом здравоохранении предложен комплексный метод иммунодиагностики БА, включающий определение иммунных агрегатов в сыворотке крови больных к гистамину, серотонину, гемолизату, гиалуронидазе, гомологичным липополисахаридным антигенам бронхолегочной системы и цитокинам сенсибилизированных Т-лимфоцитов, а также выявления при диск-электрофорезе в полиакриламидном геле специфических цитокинов, относящихся к F1-фракции 8 и 9 Т-лимфоцитов, полосы которых соответсвуют распределению ФНО-? и ИЛ-4.
Предложенный комплекс диагностических исследований позволяет:
на инфекционно-аллергическом принципе уточнить этиологическую структуру БА у детей;
выявлять раннюю и позднюю фазы хронического аллергического воспаления;
определять комплексную инфекционную, реагиновую и аутогенную аллергию, что дает возможность в каждом конкретном случае объективно характеризовать клинические формы и степени тяжести течения БА и определять тактику ведения и лечения больного.
Предложено для ингаляционного применения липосомальный препарат «Липин», который обеспечивает эффективную санацию, противомикробный эффект в отношении патогенной, условнопатогенной микрофлоры, выделенных из мокроты детей, больных БА и восстановление иммунологических показателей.
Использованный метод коррекции иммунного гомеостаза характеризуется положительным эффектом в отношении А-, В- и Т-системы иммунитета и поэтому представляет ценность для широкого клинического применения при лечении БА у детей.
Разработана сочетанная схема терапии БА у детей, в основе которой использован принцип векторного фармакотерапевтического воздействия на патогенные, условнопатогенные и транзиторные микроорганизмы бронхолегочной системе и многофакторные звенья патогенеза заболевания.
Внедрение материалов диссертации. По материалам диссертации изданы методические рекомендации МЗ УССР «Технологические основы получения и перспективы клинического применения липосом», 1989.
Комплексный подход к иммунодиагностике БА, включающий определения иммунных агрегатов в сыворотке крови больных к гистамину, серотонину, гемолизату, гиалуронидазе, гомологичным липополисахаридным антигенам бронхолегочной системы и цитокинам сенсибилизированных Т-лимфоцитов, а также выявления при диск-электрофорезе в полиакриламидном геле специфических цитокинов, относящихся к F1-фракции 8 и 9 Т-лимфоцитов, полосы которых соответствуют распределению ФНО-? и ИЛ-4, а также разработанный сочетанный протокол дополнительной терапии, внедрены в практику работы объединенной детской клинической больницы станции ЮЖД, детского отделения многопрофильной клинической больницы №17 г. Харькова, детской клинической больницы №5 г. Днепропетровска. В Шахтерской центральной районной больнице Донецкой области, Николаевской клинической центральной районной больнице Львовской области, в центре медико-социальной адаптации детей и молодежи КЗ ЛОР «Западноукраиснкий специализированный детский медицинский центр», Сумской центральной районной больнице, в детской городской клинической больнице Полтавы, в педагогический процесс кафедры педиатрии ФПО Луганского государственного медицинского университета, в Одесской дорожной детской клинической больнице. Основные положения диссертации используются на циклах подготовки врачей-интернов по курсу пульмонологии и аллергологии на кафедрах педиатрии ХНМУ и ХНУ им. В.Н. Каразина.
По материалам диссертационной работы получено авторское свидетельство «Способ диагностики инфекционно - аллергических и аутоиммунных заболеваний». Решение о выдаче авторского свидетельства по заявке 4777395/14 СССР АG01, 33/53. Заявлено 30.11.89; зарегистр. 27.02.91.
Разработаны и внедрены в практику здравоохранения 15 рационализаторских предложений.
Личный вклад соискателя. Автором самостоятельно проведен патентно-информационный поиск.
Определены цели и задачи работы. Организованы и проведены клинико-параклинические обследования 228 детей в возрасте от 5 до 14 лет, больных БА и 25 здоровых детей в возрасте от 7 до 14 лет, составивших группу сравнения.
Автор владеет комплексом иммунологических методов исследования и современными методами математической статистики. Самостоятельно проведен системный анализ взаимосвязей показателей иммунного гомеостаза у обследованных больных. Предложил для диагностики аутоиммунного процесса при БА у детей определение аутоантител с использованием липополисахаридных антигенов полученных из клеточно-тканевых структур бронхолегочной системы. Разработал метод дифференциальной диагностики клинических форм, степеней тяжести течения БА и фаз хронического аллергического воспаления на основе количественного определения аутоантител к гистамину, серотонину, гемолизату, гиалуронидазе, липополисахаридным антигенам трахеи, бронхов, легочной ткани к цитокинам сенсибилизированных Т-лимфоцитов. Автором установлена антимикробная и иммуномодулирующая активность липосомального препарата «Липин», разработал метод его использования ингаляционно при помощи ультразвукового ингалятора в комплексной схеме терапии БА у детей, а также установлена антицитокиновая активность пентоксифиллина.
Автор впервые разработал метод иммунокоррегирующей терапии БА у детей, предусматривающий использование в качестве антигенов аутологичных аутоантител.
Автором обоснована для комплексного лечения БА сочетанная схема терапии, обеспечивающая продолжительную ремиссию заболевания.
Вся статистическая и графическая обработка полученных данных, их интерпретация, теоретическое обобщение результатов и написание работы осуществлялись автором самостоятельно.
Апробация основных результатов диссертации. Основные положения диссертации доложены на международной научной конференции, посвященной 150-летию со дня рождения И.И. Мечникова «Идеи И.И. Мечникова и развитие современного естествознания» (Харьков, 1995), на научно-практической конференции, посвященной 75-летию Украинского научно-исследовательского института охраны здоровья детейи подростков «Актуальные проблемы охраны здоровья детей школьного возраста и подростков» (Харьков, 1997), на Конгрессе педиатров с международным участием «Ребенок и общество: проблемы здоровья, воспитания и образования» (Киев, 2001), на украинской научно-практической конференции педиатров (Харьков, 2007, 2009), на научно-практических конференциях врачей-педиатров ЮЖД «Внедрение в практику новых методов диагностики и лечения» (Харьков, 2000-2009), на областных научно-практических конференциях врачей-педиатров по внедрению нового в практику здравоохранения (Харьков, 2001-2009), на городских научно-практических конференциях «Актуальные проблемы педиатрии» (Харьков, 2000-2010).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 47 научные работы: 35 статей в научных изданиях, утвержденных ВАК Украины и 2 статьи в рецензированных научных журналах, включенных в перечень изданий, утвержденных приказом ВАК Республики Беларусь, 7 в материалах научных конференций и съездов и 3 в сборниках научных трудов. Без соавторства опубликовано 16 научных работ.
Структура и объем диссертации. Диссертационная работа написана на русском языке, изложена на 329 страницах компьютерного набора и состоит из введения, общей характеристики работы, аналитического обзора литературы, описания материалов и методов исследования, обобщения полученных результатов, обсуждение полученных результатов, выводов, списка использованных источников, включающих 343 (210 на кириллице и 133 на латинице) наименования. Материалы иллюстрированы 76 таблицами, 42 рисунками.
1. Обзор литературы
Современные взгляды на этиологию, патогенез, клинику и лечение бронхиальной астмы у детей
На современном этапе развития проблемы бронхиальная астма (БА) у детей рассматривается как хроническое воспаление дыхательных путей с распространенной, но вариабельной обструкцией, возрастающей гиперчувствительностью к различным стимулам, обусловленное специфическими иммунологическими (сенсибилизация и аллергия) или неспецифическими механизмами, основным клиническим признаком заболевания является приступ удушья вследствие бронхоспазма, гиперсекреции, отека слизистой оболочки бронхов [28, 39, 92, 153, 209, 297].
В настоящее время заболеваемость БА является одной из основных проблем во всех странах мира. Согласно данным, приведенным в публикации «Глобальная инициатива по астме» (Global Initiative for Astma - GINA), распространенность этого заболевания в разных странах колеблется от 5 до 15% [31, 50, 90, 141, 176, 189, 254].
В последнее десятилетие во всех странах отмечается значительный рост заболеваемости БА, в том числе и в детском возрасте, на распространенность которой существенное влияние оказывают природно-климатические, экологические условия, фактор урбанизации и социально-экономического развития региона и страны и т.д. [41, 118, 167, 213, 283, 302].
На частоту возникновения БА у детей определённое влияние оказывает возраст, профессия и социальная группа родителей к моменту рождения ребёнка, посещаемость детских дошкольных учреждений, материально-бытовые условия жизни ребёнка. При эпидемиологическом анализе установлено, что заболеваемость и распространённость БА у детей неодинаковы в различные возрастные периоды и по своей частоте соответствует двум волнам, первая из которых приходится на ранний детский возраст до 4-5 лет и определяется наследственной предрасположенностью, а вторая - совпадает с препубертатным периодом преимущественного завершения формирования аллергической конституции под влиянием генотипа и окружающей среды. Применительно к возрастной дифференциации установлено, что частота БА в возрасте от 1-2 лет составляет 0,12%, от 2 до 3 лет - 0,34%, от 3 до 7 лет - 0,5% и от 7 до 15 лет - 0,31%, то есть пик заболеваемости приходится на дошкольный возраст [83, 94, 166, 248, 282, 290].
1.1 Проблемные вопросы этиологии и разработка иммунодиагностики бронхиальной астмы у детей
аутоиммунный микроорганизм бронхиальный астма
Несмотря на многолетние углублённые исследования, вопрос этиологии остаётся наиболее сложным и дискуссионным во всей проблеме БА. С разной степенью клинико-экспериментальной обоснованности в литературе представлены доводы за инфекционную и неинфекционную природу БА у детей [126, 131, 188, 212, 239, 256].
В классификации аллергенов по А.Д. Адо [4] все существующие экзоаллергены подразделяются на две основные группы: аллергены неинфекционного и аллергены инфекционного происхождения. В группе неинфекционных аллергенов наибольшую значимость имеют бытовые, эпидермальные, пищевые, аллергены растительного и животного происхождения, лекарственные и простые химические вещества, реализующие аллергенные свойства на аутоиммунной основе после соединения с сывороточными и тканевыми белками организма [110, 209, 285, 286, 293, 294].
Экзоаллергены инфекционного происхождения включают группу патогенных и непатогенных микроорганизмов (вирусы, бактерии, грибы, простейшие, гельминты), а также продукты их распада и жизнедеятельности. Последние способны самостоятельно или через взаимодействие с белками организма обусловить сенсибилизацию и реализовать развитие аллергических реакций [253, 260, 304, 333, 335, 336].
Существенное значение приобретают эндоаллергены, представляющие собой секвестрированные компоненты органов и тканей, попадающее под иммунологический контроль организма. Эндоаллергены, или аутоаллергены подразделяются на естественные, или первичные, и приобретенные, или вторичные. Вторичные аллергены, в свою очередь, подразделяются на неинфекционные (ожоговые, лучевые, холодовые) и инфекционные. Среди последних, в свою очередь, выделяют комплексные (ткань+микроб, ткань+токсин) и промежуточные, представляющие продукты поврежденной микроорганизмами ткани организма. Приведенная классификация А.Д. Адо [4] не только не исключает, но и подтверждает существующее патогенетическое сходство экзо- и эндоаллергенов, в частности, за счет антигенов мимикрии, что может быть усугубляющим эффектом во взаимодействии неинфекционного и инфекционного эндогенного и экзогенного факторов. При этом необходимо учитывать, что первоочередным по патологической значимости в абсолютном большинстве случаев выступает экзогенный аллергенный фактор, тем или иным способом вызывающий травматизацию или деструкцию клеточных структурных элементов с возникновением эндоаллергенов [4, 19, 24, 37, 69, 70].
Данные литературы свидетельствуют, что при видимой разноречивости воззрений на инфекционную и неинфекционную этиологию БА у детей эти подходы не только не противоречат друг другу, но более того - дополняют и раскрывают индуктивную последовательность развития заболевания [25, 89, 135, 231, 259, 312].
При аргументации инфекционного фактора в развитии БА у детей, по-видимому, целесообразно исходить из того, что особенностью возбудителя бактериально-вирусной природы является, во-первых, сниженная гноеродность, во-вторых, наличие в антигенном составе мимикрирующих антигенов, однотипных антигенам бронхолегочной системы, и, в третьих, потенциальным возбудителям БА у детей должна быть присуща условная патогенность. Доказано, что анамнестически для детей, больных БА, характерен высокий инфекционный индекс, преимущественно определяемый часто повторяемыми острыми респираторными заболеваниями [110, 188, 217, 239, 313]. Отношение перенесенных инфекционных заболеваний к возникновению БА, по-видимому, определяется прогрессивным снижением неспецифических факторов иммунологической реактивности организма [16, 53, 69, 153, 189, 201, 259]. При этом возбудитель оказывает опосредованное повреждающее действие на структуры бронхолегочного аппарата из очага персистенции, наиболее часто расположенного в ротоглотке. Доказано, что БА у детей в иммунологическом плане представляет собой вторичный иммунодефицитный процесс, характеризующийся аллергическими реакциями различной степени выраженности по немедленному и замедленному типам [44, 69, 138, 154, 190, 315].
Этиологическая реализация инфекционного фактора при развитии БА у детей определяется не особенностями органотропной активности в отношении бронхолегочных структур, а способностью прогрессивно сенсибилизировать организм ребёнка и этим самым формировать скомпрометированную по выраженности неспецифической и специфической иммунореактивности основу для индукции развития БА. Универсальная способность сенсибилизировать организм приводит к общему знаменателю этиологические потенции в отношении БА абсолютного большинства бактериальных и вирусных возбудителей острых респираторных и инфекционных заболеваний бронхолегочной системы. Это полностью согласуется с обширными сведениями литературы об анамнестической связи БА с перенесенными инфекционными и респираторно-вирусными заболеваниями, а также с причинной связью заболевания с проведением календаря плановых прививок, т.к. каждая прививка в своём побочном выражении отягощает аллергостатус ребёнка, а следовательно, оказывает влияние на изменение исходного уровня неспецифической и специфической иммунореактивности организма [21, 24, 29, 44, 45, 127, 299].
Таким образом, потенциальные возбудители, этиологически определяющие БА у детей, проявляют своё этиологическое воздействие не через спектр присущих патогенных или условно патогенных свойств гноеродности, а через сенсибилизацию организма ребёнка, сопровождающуюся изменениями местных и системных факторов иммунитета. Такая трактовка этиологического участия инфекционного агента в определении БА у детей позволяет объяснить анамнестическую и сопутствующую связь развития БА с тонзиллитами и другими инфекционно-аллергическими заболеваниями [53, 66, 70, 98, 161, 333].
Спорным в оценке этиологического участия инфекционного агента в определении БА следует считать необъяснимость положения о том, почему формирующаяся инфекционная аллергия органотропно проявляется в отношении клеточно-тканевых структур бронхолегочной системы [201, 221, 234, 236, 321, 332].
Очевидно, положительный ответ на этот вопрос можно получить, опираясь на достижения современной микробиологии и инфекционной иммунологии [69, 104, 105, 126, 217, 305] изучение принципов адаптации бактерий и вирусов к паразитированию в организме и в ряде последующих исследований [119, 134, 152, 306, 322, 330] было доказано, что эффект облигатного паразитизма бактерий и вирусов в значительной степени зависит от способности варьировать своим антигенным составом в плане приобретения мимикрирующих (гетерофильных) антигенов, общих с антигенами определённых органов и тканей организма-хозяина. Вследствие этого персистирующие в организме инфекционные агенты выходят из под адекватного иммунологического контроля и оказывают сенсибилизирующий эффект с поправкой на антигенные компоненты, однотипные клеточно-тканевым структурам бронхолегочной системы [24, 110, 141, 188, 217, 312].
Наконец, необходимо ответить и на последний вопрос по обоснованию этиологической роли инфекционного агента в определении БА у детей: почему в очагах инфекции (преимущественно расположенных в носоротоглотке) потенциальные возбудители БА у детей приобретают мимикрирующие антигены, однотипные антигенам клеточно-тканевых структур бронхолегочной системы? В современной литературе не проведена систематизация сведений по вопросам антигенной адаптации микроорганизмов к клеточно-тканевым структурам организма. Единичными сообщениями показано, что различия определяют не столько особенности организации клеточно-тканевых структур организма, сколько различия в химической и антигенной характеристике межуточной соединительной ткани, специализированной относительно каждого органа и системы [61, 110, 155, 161, 269, 275].
В условиях длительного персистирования в зоне инфекта, удалённого от бронхолегочной системы, но приближенного по однотипности химической и антигенной организации межуточной соединительной ткани, микроорганизмы (бактерии или вирусы), противостоят защитным реакциям организма, прежде всего фагоцитозу, приобретают в своём антигенном составе компоненты, однотипные составу межуточной соединительной ткани данного органа или системы [24, 142, 155, 160, 202, 268].
Из этого следует, что в процессе персистенции и приобретения мимикрирующих антигенов потенциальные возбудители приобретают способность оказывать сенсибилизирующее действие на организм ребёнка не только за счёт истинно бактериальных (вирусных), но и приобретенных мимикрирующих антигенов. В связи с однотипностью химической и антигенной организации межуточной соединительной ткани в зоне ворот инфекции и в бронхолегочной системе под иммунологический контроль закономерно попадают клеточно-тканевые структуры бронхолегочной системы [7, 104, 119, 208, 217, 310].
Таким образом, одной из гипотез обоснования этиологического участия инфекционного агента в развитии БА у детей можно, по-видимому, считать аллергезирующее действие на организм длительно персистирующего в зоне ворот инфекций микроорганизма, имеющего в своём составе мимикрирующие антигены к клеточно-тканевым структурам бронхолегочной системы [94, 118, 128, 177, 200, 207].
Отказ от представления о непосредственном токсико-деструктивном влиянии возбудителя на клеточно-тканевые структуры бронхолегочной системы при допущении способности сенсибилизации организма антигенными структурами бронхолегочной системы в значительной мере объединяют инфекционные и неинфекционные этиологические факторы БА у детей, патогенез которой зависит от прогрессирующих аутоиммунных реакций организма [69, 136, 140, 225, 299, 317].
При этом динамику формирования аллергостатуса детей, больных БА, характеризует «истинно» инфекционная аллергия, связанная с высоким инфекционным индексом перенесенных острых респираторных и инфекционных заболеваний с поправкой на мимикрирующие бактериальные или вирусные антигены, однотипные антигенам клеточно-тканевых структур бронхолегочной системы, и, наконец, истинная аутоаллергия, органотропная структурам бронхолегочной системы [42, 87, 105, 278, 330].
Известно, что в промышленном производстве для получения бактериальных аллергодиагностикумов в качестве штаммов-продуцентов используются референс-культуры. Это исключает наличие в их антигенном составе мимикрирующих антигенов, в том числе однотипных антигенам клеточно-тканевым структурам бронхолегочной системы [4, 19, 70, 166, 203, 292].
Вместе с тем, рассматривая перспективы использования бактериальных аллергенов для аллергодиагностики (иммунодиагностики) БА у детей, можно допустить, что при выделении из мокроты штаммов, содержащих в своём составе мимикрирующие антигены клеточно-тканевых структур бронхолегочной системы, это диагностическое направление может получить реальное развитие [24, 142, 201, 217, 267, 273].
Анализ динамики формирования БА у детей позволяет допустить, что экзогенные и эндогенные факторы обуславливают начальные иммуноаллергические, цитотоксические, и аутоиммунные реакции, сохраняя в последующем патогенетически сопутствующую роль, а ведущим фактором составляющим сущность патогенеза БА, является самовоспроизводство аутоиммунных нарушений в системе гуморального или клеточного цитотоксического контроля неповрежденного бронхиального и альвеолярного эпителия. Наличие шокового органа, изменение иммунореактивности с развитием самовоспроизводящихся цитотоксических аффектов не только не исключает, но, более того, подтверждает возможность постоянного присутствия и влияния инфекционно-аллергического компонента за счет нормальной, сопутствующей транзиторной непатогенной, условнопатогенной и патогенной микрофлоры [16, 19, 49, 155, 305, 306].
1.2 Проблемные вопросы патогенеза бронхиальной астмы
Подходя к рассмотрению проблемных вопросов БА, нельзя не отметить, что при наличии обширных сведений литературы о нарушении функции клеточной кооперации, дисфункций и иммунологических изменений, эти данные не учитывают первоисточника патологического процесса, а именно - несостоятельности макрофагов в отношении индуцирующего агента [23, 53, 71, 185, 265, 290].
В литературе не приведено достаточного количества сведений, как отражается показатель завершенности или незавершенности фагоцитоза макрофагами в последующем определении патогенеза БА. Тем не менее надо признать, что эффект завершенного фагоцитоза сопровождается инактивацией и элиминацией патогена, то есть инфекционный или атопический процесс заканчивается на индуктивной стадии за счет активации лизосомальных ферментов макрофагов. В случае незавершенного фагоцитоза в инактивацию патогена включается кооперация компетентных клеток, которая компенсирует снижение фагоцитарной функции макрофагов [20, 105, 110, 283, 285, 311].
Описанные эффекторные функции макрофагов в очаге воспаления следует считать следствием незавершенного фагоцитоза макрофагов. При этом сенсибилизированные или «иммунные» макрофаги обнаруживают способность вырабатывать в очаге воспаления эффекторные молекулы неферментативной природы (флогогены), которые стимулируются ЦИК. В результате этого половина количества арахидоновой кислоты макрофагов превращается в метаболически активные метаболиты, состоящие на 50% из ПГ Е и на 15-30% - из LTC4 [25, 42, 69, 310, 317, 325].
Арахидоновая кислота или эйкозотетраеновая кислота (ЕТЕ) относится к полиненасыщенным жирным кислотам, содержащихся в фосфолипидах клеточных мембран [1, 62, 103, 269, 276, 342].
Свободная арахидоновая кислота образуется в клеточной мембране двумя путями: под действием фосфолипазы А2, которая отщепляет ацильную группу с позиции 2-фосфатидилхолина и фосфатидилэтаноламина, либо по этапам - под действием фосфолипазы С и диацилглицероллипазы. При стимуляции макрофагов объекты незавершенного фагоцитоза или мембраноактивные агенты приводят к мобилизации из мембран клеток арахидоновой кислоты, метаболизм которой протекает по двум путям. Первый неферментативный путь образования ПГЕ2 и ПГD2 достигается под действием ПГI2-синтетазы с образованием ПГI2 (простациклина) или под действием тромбоксанА2-синтетазы в ТхА2, ПГI2-нестабильных соединений. При этом ПГI2 способен оказывать сосудорасширяющее и бронхоспазмолитическое действие и тормозить агрегацию тромбоцитов. В то время как ТхА2 сокращает гладкую мускулатуру сосудов и бронхов, ускоряет агрегацию тромбоцитов [123, 130, 141, 209, 315, 339].
Таким образом, при этом пути образуются производные с взаимопротивоположными свойствами. Следует отметить, что окисление арахидоновой кислоты и ee производных резко нарастает после стимуляции макрофагов эндотоксином, ЦИК и зимозаном [11, 44, 115, 211, 262, 311].
Липоксигеназный путь превращения арахидоновой кислоты начинается с образования гидропероксиэйкозатетраеновых кислот (HPETE), которые затем могут проходить через систему глютатион-пероксидазы и превращаться в соответствующие гидроксиэйкозатетраеновые кислоты (HPETE) и лейкотриены LTD4; LTC4, которые комплексно определяют биологическую активность, характеризуемую как «медленно реагирующая субстанция анафилаксии» (MPC-A) [64, 106, 209, 277, 325, 342].
Экспериментально установлено, что лейкотриены участвуют во всех четырех основных механизмах, ведущих к бронхообструкции. В условиях in vitro LTC4 и LTD4 проявляют в 1000 раз большую контрактильную активность, чем гистамин. У больных БА in vitro LTD4, как бронхоконстриктор, оказался в 140 раз более активным по сравнению с гистамином. Контрактильная активность LTE4 окончательно не ясна, но однозначно ниже LTC4 и LTD4. Роль LTB4 окончательно не выяснена. Выделяемые активированными альвеолярными макрофагами, лейкотриен B4 (LTB4) и ФАТ обладают свойствами хемоаттрактантов для эозинофилов и участвуют в их активации, проявляющейся увеличением синтеза липидных медиаторов (LTC4, LTD4, LTE4, ФАТ, тромбоксаны) и цитокинов (ИЛ-4, TNFa, ИЛ-6, GМ-CSF) [86, 131, 185, 220, 227, 325].
В то же время подкожное введение LTC4, LTD4 и LTE4 вызывает гиперемию и образование волдыря, что указывает на их способность повышать проницаемость сосудов и увеличивать отечность тканей. Кроме того, лейкотриены способствуют гиперсекреции, образованию бронхиальных «пробок», а также положительному таксису нейтрофилов и в меньшей степени - эозинофилов (LTB4) [105, 130, 142, 212, 233, 338].учетом общего происхождения простагландинов (ПГ) и LT дисфункция их синтеза взаимообусловлено предопределяет снижение фагоцитарной активности макрофагов. Последние приводит к компенсаторному включению Т-лимфоцитов в иммунный ответ, гиперпродукции Ig Е, что способствует дальнейшей стимуляции макрофагов [2, 5, 141, 235, 286, 318].
Наконец, существенный интерес представляют данные о том, что фагоцитарная активность макрофагов угнетается факторами аллeргической реакции, главным из которых является основной белок эозинофилов, выделяющийся в повышенной концентрации этими клетками [43, 101, 185, 213, 219, 229]. Закономерное привлечение эозинофилов к компенсации фагоцитарной недостаточности микро- и макрофагов в значительной мере влияет на динамику формирующегося заболевания [106, 131, 142, 291, 318, 326].
Эозинофилы как форменные элементы крови обладают рядом уникальных биологических свойств. Они могут на своей поверхности экспрессировать рецепторы для Fc фрагмента IgG и IgE, С4, С9, С3-фракции системы комплемента. У некоторых из них выявлены рецепторы к IgM и хемотаксическому фактору. Следует отметить, что эозинофилы в какой-то мере являются объективными индикаторами воспаления и аллергического статуса организма. Последнее предопределено особенностями ряда компонентов гранул эозинофилов к инактивации медиаторов воспаления. Так, установлено, что арилсульфактаза В эффективно инактивирует МРС-А и лейкотриены, фосфолипаза D - соответственно МРС-А и ФАТ, киназа - кинины, гистаминаза - гистамин, лизофосфолипаза D - предохраняет мембрану эозинофилов от экзогенных фосфолипидов, эозинофильный ингибирующий фактор предупреждает выделение гистамина из тучных клеток [104, 162, 291, 307, 314, 339].
Рассматривая физиологическую роль эозинофилов, следует отметить, что они служат медиаторами тканевого гомеостаза, участвуют в определении антигельминтного и противоопухолевого иммунитета, обеспечивают противовоспалительный эффект путем инактивации таких медиаторов воспаления, как гистамин, МРС-А, гепарин, лейкотриены и, что немаловажно, обладают способностью к фагоцитозу ЦИК, антител и некоторых микроорганизмов [20, 92, 105, 113, 126, 314, 326].
Эозинофилы также способны оказывать цитотоксическое действие на антиген-несущие клетки-мишени, альвеолярный эпителий, что в условиях патогенеза бронхиальной астмы проявляется повреждением эпителиального барьера легких [44, 101, 229, 241, 317].
В кооперации клеток, обеспечивающих целенаправленную контакт - индукцию в развитии БА, тучным клеткам отводится одно из ведущих значений. Топографически сосредоточенные в ткани бронхов тучные клетки количественно повышаются от трахеи к дистальным отделам бронхов и бронхиол [10, 29, 61, 69, 92, 287].
Такая топономика тучных клеток в дыхательном аппарате в значительной мере характеризует потенциал его реактивности, направленной на элиминацию антигена клеточными элементами в зонах, где невозможна механическая эвакуация за счет слизеотделения. При этом следует отметить, что аналогичные закономерности присущи также эозинофилам [61, 66, 101, 200, 209].
Это в какой то мере подтверждает кооперативное воздействие эозинофилов и тучных клеток на патогенный фактор развития бронхиальной астмы [13, 16, 108, 220, 285, 300].
Установлено, что если в физиологических условиях количество тучных клеток пропорционально возрастает от поверхности слизистой вглубь эпителиального слоя, то при таких патологических состояниях, как обструктивный бронхит, они перераспределяются на поверхность слизистой. При этом показано, что инфильтрирующие тучные клетки обнаруживают определенные морфологические и биологические отличия от исходных и характеризуются как «атипичные». Для них присущи меньший размер, более округлая форма, менее выраженная метахромазия гранул, наличие химотрипсиноподобного энзима, двух протеаз вместо одной и уменьшенное содержание гистамина. На активацию «атипичных» тучных клеток и их дегрануляцию существенное влияние оказывают IgE, связанные с рецепторами, вызывая высвобождение медиаторов и цитокинов (ИЛ-4, ИЛ-5, тумор-некротизирующий фактор - TNF?), опосредующих развитие воспаления дыхательных путей [36, 52, 105, 222, 258, 265]. В свою очередь атипичные тучные клетки выделяют ПГD2; LTC4. LTЕ4 и ФАТ проявляют выраженную хемотаксическую активность для нейтрофилов и эозинофилов и оказывают бронхоспастический эффект [10, 53, 101, 104, 130, 227].
Длительная дегрануляция «атипичных» тучных клеток приводит к развитию склерозирования элементов соединительной ткани бронхов и нарастающей морфофункциональной недостаточности бронхолегочной системы [61, 228, 237, 244, 267].
Рассматривая основные звенья патогенеза БА у детей, необходимо учитывать особенности изменения гомеостаза тромбоцитов. Повышение числа тромбоцитов может рассматриваться в патогенезе БА как компенсаторный эффект на недостаточность фагоцитарной способности гранулоцитов. При этом тромбоциты выделяют лизоцим, бета-лизины, плакины, обладающие бактерицидными свойствами. Одновременно тромбоцитам присуща и иммунорегуляторная функция, связанная с наличием особой группы соединений - простагландинов (ПГ) и лейкотриенов (LT), способных модулировать иммунный ответ на различные антигены [53, 77, 117, 258, 262, 338].
Вместе с этим тромбоциты являются закономерным компонентом в развитии воспаления, что послужило основанием назвать их «воспалительными» клетками [107, 112, 115, 123, 292]. В их составе найдены ряд факторов, имеющих отношение к воспалению и аллергическим реакциям. Так, в ?-гранулах тромбоцитов выявлены ?-тромбоглобулины и митогенный фактор, которые активируют миграцию лейкоцитов и фибробластов, способствуя репаративным процессам в тканях [209]. Тромбоциты также способны повышать фагоцитарную активность лейкоцитов более чем в 3 раза. Одновременно ФАТ является одним из мощных спазмогенов, превышающим активность гистамина, резко повышает сосудистую проницаемость, индуцирует селективное повышение бронхиальной реактивности и бронхиальной секреции, составляющими симптомокомплекс бронхиальной астмы у детей [16, 69, 116, 190, 209, 243].
У детей, больных бронхиальной астмой, отмечается инфильтрация бронхов лимфоцитами, увеличение их количества обнаруживают и в бронхоальвеолярной лаважной жидкости, при этом наблюдается изменение соотношения CD4+CD8+Т-лимфоцитов. CD4+лимфоциты являются основным продуцентом цитокинов. Воздействие причиннозначимых аллергенов активирует преимущественно ТН2-лимфоциты, что ведет к увеличению синтеза и секреции GM-CSF, TNF?, ИЛ-1, ИЛ-2, ИЛ-3, ИЛ-4, ИЛ-5, ИЛ-6 [33, 58, 107, 138, 266, 271].
ИЛ-1, ИЛ-2, TNF? «запускают» воспалительный процесс, ИЛ-3 и GM-CSF стимулируют образование эозинофилов в костном мозге, ИЛ-3 поддерживает жизнедеятельность тучных клеток и эозинофилов в слизистой бронхов, CM-CSF увеличивает синтез эозинофилами лейкотриенов, ИЛ-4, вырабатываемый лимфоцитами, способствует продукции IgE В-клетками, ИЛ-5 влияет на активацию и миграцию эозинофилов, активирует созревание их в костном мозгу, облегчает проникновение эозинофилов в ткани, через ФАТ потенцирует хемотексис эозинофилов. TNF? вызывает гиперреактивность бронхов и увеличивает экспрессию адгезивных молекул на эндотелиальных клетках. ИЛ-4, ИЛ-5, ИЛ-6 принимают участие в синтезе В-лимфоцитами IgE [5, 57, 141, 149, 157, 192, 235].
Цитокины участвуют в различных звеньях патогенеза БА, определяют природу инфильтрируемых клеток, их активность и соответственно тяжесть течения БА [67, 71, 106, 108, 139, 332].
Клеточные элементы, такие как альвеолярные макрофаги, тучные клетки, эпителиальные клетки слизистой бронхов, а также нейтрофилы, лимфоциты, эозинофилы, тромбоциты и моноциты, высвобождают под действием антигенов и цитокинов Т-лимфоцитов большое количество высокоактивных медиаторов или так называемых «новых» медиаторов, поддерживающих бронхиальное воспаление: альвеолярные макрофаги - ЭХФ (эозинофильный хемотаксический фактор), НХФ (нейтрофильный хемотаксический фактор), ПГ (простагландины), ЛТ (лейкотриены), Тх (тромбоксан), ФАТ (фактор агрегации тромбоцитов); тучные клетки: гистамин, ЭХФ, НХФ, ПГ, ЛТ, Тх, ПФА (простагландиновый фактор анафилаксии); эпителиальные клетки: ГТК (гидроксиэйкозотетраеновая кислота); нейтрофилы: ЛТ, ФАТ; лимфоциты: ЭХФ, НХФ; эозинофилы: ЛТ, ФАТ, основной протеин; тромбоциты: ГТК, ФАТ; моноциты: НХФ, Тх [158, 184, 185, 236, 264, 292].
Участие многих клеток в патогенезе БА опосредовано высвобождением медиаторов, определяющих воспалительные и патоморфологические изменения в слизистой бронхов: бронхоспазм вызывают гистамин, ПГ, ЛТ, Тх, ФАТ, брадикинин; гиперсекрецию - гистамин, ПГ, ЛТ, ГТК, ПФА; десквамацию эпителия - радикалы, основной радикал; клеточную инфильтрацию: ЭХФ, НХФ, ЛТ, ГТК, ФАТ, ВФА; отек слизистой: гистамин, ПГ, ЛТ, ФАТ, брадикинин; истощение базальной мембраны: радикалы, энзимы. [18, 20, 26, 61, 229, 262].
Таким образом, характер выявляемых у больных бронхиальной астмой изменений в дыхательных путях дает основание говорить об определяющей роли хронического воспаления бронхов в ее развитии, которое является основой для возникновения обструкции бронхов и бронхиальной гиперреактивности [27, 104, 163, 227, 269, 332].
В основе патогенеза БА заложены две основные закономерности. Первая - повышенная реактивность бронхов к действию факторов внешней среды, эндогенных медиаторов, иммунологических реакций и парасимпатической вегетативной нервной регуляции. Вторая - недостаточность адаптационных механизмов, которые определяют устойчивость к стрессу и контролируют не только бронхиальный тонус, но и устойчивость к гипоксии как дыхательного, так и тканевого генеза, способствующие развитию и прогрессированию хронического бронхолегочного процесса [39, 42, 55, 143, 150, 213].
Отмечается что на развитие бронхоспазма при БА у детей определённую роль играет дисбаланс в системе цАМФ и цГМФ в плазме крови особенно в приступный период БА и при тяжелом течении заболевания. Снижение уровня цАМФ в сыворотке крови сочеталось со снижением активности аденилатциклазы (АЦ) и значительным повышением цАМФ - зависимой фосфодиэстеразы (ФДЭ) при этом повышается уровень цГМФ, что приводит к дестабилизации клеточных мембран и повышенной дегрануляционной активности эффекторных клеток. В регуляции многих биологических процессов в организме цАМФ и цГМФ выступают как антагонисты. Рядом авторов указывается на связь цАМФ с симпатическим отделом, а цГМФ - с парасимпатическим отделом вегетативной нервной системы что находит своё отражение в клинических особенностях течения БА у детей [111, 112, 117, 142, 166, 209].
Ряд авторов отмечает роль наследственных факторов в развитии и особенностях течения БА, определённое значение отводят распределению антигенов системы тканевой совместимости HLA (Human Leucocyte Antigens) у больных с различными клиническими проявлениями заболевания. Выявлено несколько антигенов HLA с которыми связывают риск возникновения БА. Так установленна зависимость между наличием определённого антигена и тяжестью течения заболевания. Риск возникновения БА может быть связан с такими антигенами как А28, BW16, BW21. С антигенами HLA - А2, и BW16 связано тяжелое, а с антигенами А9, В7, BW21 - лёгкое течение [154, 166, 175, 231, 298, 303]. Рядом авторов отмечено что активация данных антигенов гистосовместимости при БА в свою очередь может приводить к разблокировке генов ответственных за процесс апоптоза (гибели клеток), что в свою очередь повышает продукцию аутоантител к клеточно - тканевым структурам бронхолегочной системы у данного контингента детей. Приобретенные биологические дефекты формируются в антенатальном и постнатальном периодах и могут быть связаны с конфликтными ситуациями периода беременности(гестозы) и патологией беременности [41, 80, 183, 197, 231, 262, 271].
Апоптоз - это запрограмированный вид гибели клетки, характеризующийся: функционально - необратимым прекращением её жизнедеятельности; морфологически - потерей микроворсинок и межклеточных контактов, конденсацией хроматина и цитоплазмы, уменьшением объёма клетки (сморщиванием), образованием пузырьков из плазматических мембран, фрагментацией клетки и образованием апоптозных телец; биохимически гидролизом белков цитоплазмы и межнуклеосомным распадом ДНК; генетически-структурно-функциональной перестройкой генетического аппарата и завершающейся её поглощением макрофагами и (или) другими клетками [35, 66, 97, 100, 270, 282].
Програмированная и «спонтанная» гибель клеток в том числе и бронхолегочной системы путём апоптоза одновременно происходит с некрозом части клеток, т.к. в индукции и регуляции этой формы гибели участвуют те же самые молекулы и их каскады, что и при развёртывании апоптоза, хотя имеются и собственные «некротические» участки, а апоптические тельца также подвергаются некрозу, что способствует повышению выработке аутоантител к данным клеточно-тканевым структурам [8, 53, 65, 67, 140, 210, 218].
С определением сенсибилизирующей роли микроорганизмов было установленно участие в патогенезе БА ГЗТ. И если по началу существовало мнение о том что бактериальные антигены способны индуцировать ГЗТ, то в настоящее время доказано что они способны вызывать и реакции ГНТ [108]. Реакции ГЗТ при БА вызываются главным образом бактериями и дрожжевыми грибами рода Candida и рядом химических веществ, что определяет особенности развития клинических форм и степеней тяжести течения БА. В настоящее время ряд авторов полагает, что выраженность ГНТ и ГЗТ, а также их взаимоотношения при БА могут быть представлены изолированно, либо одновременно потенцируя друг друга или в течение заболевания последовательно сменяются одни реакции на другие, обеспечивая бронхоконстрикторный эффект [7, 107, 134, 201, 227, 273].
В развитии патогенеза БА рядом авторов отмечено участие иммуно - комплексного механизма (III тип по Геллу-Кумбсу): взаимодействие антигена с антителом приводит к образованию иммунных комплексов, поступающих в кровеносное русло, - ЦИК, затем фиксирующихся в тканях. Отложение ЦИК сопровождается повреждением тканей за счёт выделения под их влиянием протеолитических ферментов из фагоцитов, активации определённых плазменных факторов, а также прямого повреждающего действия ЦИК на клеточные структуры. Образование ЦИК у детей больных БА вызывается рядом антигенов, в частности антигенами домашней пыли, грибами, бактериями, лекарственными препаратами, антигенами растительного и пищевого происхождения. Авторы полагают что именно иммунокомплексный механизм лежит в основе поздних реакций в развитии БА [16, 32, 69, 70, 243].
В патогенезе БА определённое значение имеют аутоиммунные процессы, удельный вес которых и значение до сего времени до конца не изучены. Рядом исследователей обнаружено в сыворотке крови больных БА существенное повышение содержания аутоантител к бронхолегочным антигенам и соответствие их уровня тяжести течения заболевания. Логично допустить что роль аутоиммунного компонента возрастает при БА в зависимости от длительности и тяжести течения хронического воспалительного процесса в бронхолегочной системе что служит постоянным источником образования тканевых аутоантигенов [104, 105, 209, 210, 283].
В последнее время интенсивное развитие получили исследования по разработке и использованию при БА, диагностикумов полученных из различных клеточно - тканевых структур бронхолегочной системы [110, 200, 209, 284, 297].
Проведенные испытания на антигенную и аллергенную активность гомогенатов тканей бронхолегочных структур, показало, что в связи с многокомпонентным антигенным и аллергенным составом они способны эффективно открывать в иммунологических исследованиях весь спектр аутоиммунных нарушений при патологии бронхолегочной системы. В то же время именно многокомпонентный состав гомогенатов не позволяет чётко идентифицировать характер морфологических изменений в бронхолегочной системе [16, 199, 200, 221, 288].
Использование с диагностической целью комплексного антигена, повидимому, строго ограничена лишь альтеративной стадией воспалительного процесса, так как БА у детей в своём морфологическом развитии не сопровождается прогрессивными деструктивными изменениями клеточно - тканевых структур бронхолегочной системы, эффективность применения гомогенатов оказались ниже пороговых диагностических значений.
В развитии рассматриваемого направления иммунодиагностики БА у детей явилось получение антигенов белковой природы из бронхолегочных структур. Акцент в избирательном изучении белков как препаратов, способных решать задачи не только объективной диагностики БА, но и проведения дифференциальной идентификации степеней тяжести течения заболевания, обосновывается тем, что, в силу особенностей химико-биологических свойств, белки принципиально способны выступать в иммунологических реакциях как высокоспецефические антигены и аллергены [98, 142, 207, 209, 217, 284].
Из этого следует, что удовлетворительные диагностические результаты могут быть получены лишь при условии выделения индивидуальных белков, характерных для поражения определённых составных компонентов бронхолегочных структур [16, 24, 70, 223].
В отправных исследованиях в диагностических тестах были испытаны белковые антигены, экстрагированные из структуры клеток бронхолегочной системы водно-солевым методом [14, 53, 110, 199, 217].
Общеизвестным недостатком метода водно-солевой экстракции является неспособность выделять из биологического субстрата специфические белки - индивидуализирующие определённую структуру. В сферу его экстрагирующего действия попадают самые разнообразные белки только с определённой константой физико - химических свойств. Испытание водно-солевых экстрактов белков из бронхолегочных структур показало их низкую активность и отрицательную способность выявлять широкий спектр иммунных преципитинов, антигенно адекватных различным клеточно-тканевым элементам бронхолегочных структур [53, 104, 110, 199, 200].
Учитывая недостатки перечисленных методов в дальнейших исследованиях был принят принцип фракционного выделения белковых антигенов из клеток слизистой бронхов. При этом в диагностических тестах были испытаны белки супернатанта, микросом, ядер, митохондрий, клеток слизистой бронхов. Обобщение результатов авторских и контрольных испытаний белковых антигенов из структур клеток слизистой бронхов при анализе в иммунологических тестах оказались мало информативными и диагностически мало значимыми при БА у детей [15, 53, 102, 110, 200, 207].
Обсуждая представленные материалы литературы, считаем возможным отметить, что БА у детей преимущественно характеризуется продуктивным типом вялотекущего рецидивирующего воспаления, т.е., не сопровождается выраженной альтерацией клеточно-тканевых структур бронхолегочной системы. Отсутствие иммунологически значимой деструкции клеточных элементов бронхолегочной системы предопределяет низкий диагностический уровень аллергенов, полученных из различных клеточно-тканевых структур бронхолегочной системы. В тоже время следует учитывать, что патогенез БА у детей патоморфологически выражается прогрессирующей заместительной реакцией воспалительно изменённых элементов соединительнотканных структур бронхолегочной системы [4, 68, 69, 104, 108, 142].
Если признать правомерность такого подхода, то можно прийти к предположению о том, что объективная диагностика патогенетических нарушений БА у детей может осуществляться с использованием тканевых аллергенов, изготовленных не из структуры клеток слизистой бронхов, а из элементов соединительной ткани бронхолегочной системы. В обоснование такого подхода можно привести общеизвестные данные о том, что любая пролиферация в организме, характеризующаяся дисфункциональными параметрами, закономерно попадает под иммунологический контроль организма [53, 105, 131, 141, 155, 200, 209].
С учётом изложенного можно считать первостепенным проведение исследований по совершенствованию диагностики патогенетических нарушений БА у детей с использованием липополисахаридных комплексов, извлечённых из структуры межуточной соединительной ткани бронхолегочной системы [16, 22, 50, 53, 69, 162, 209].
.3 Проблемные вопросы терапии бронхиальной астмы у детей
Комплексная схема лечения БА у детей принципиально слагается из выведения ребенка из состояния периода обострения и последующей адекватной терапии, направленной на патогенетические звенья заболевания. При этом основу лечения БА поэтапно определяет коррекция сдвигов иммунного статуса организма, стабилизация клеточных мембран тучных клеток и базофилов, блокирование медиаторов аллергического воспаления, а также устранение последствий патофизиологической стадии аллергической реакции [31, 56, 93, 242, 309, 319].
Представленный в 1992 году в США доклад о Международном консенсусе по проблемам диагностики и лечения бронхиальной астмы явился результатом анализа и обобщения национальных программ 22 стран мира к подходам к современному лечению БА у детей. Это позволило сформулировать классификацию и предложить метод ступенчатой терапии данного заболевания с учетом степени тяжести его течения [22, 90, 170, 172, 180, 209].
При прогрессировании тяжести клинических симптомов БА у детей с развитием астматического статуса возникает необходимость в одновременном назначении нескольких лекарственных препаратов, включающих все возможные группы: симпатомиметики или при развитии побочных эффектов холинолитические препараты, метилксантины, ингаляционно и парентерально глюкокортикоиды и при необходимости перевод больного на искусственную вентиляцию легких [1, 30, 34, 48, 182, 301].
В соответствии с Международным консенсусом и GINA (2006) по проблеме БА изменился взгляд на терапевтические подходы к ее лечению. Если в прошлом в лечении бронхиальной астмы первоочередное внимание уделялось проведению бронходилатирующей терапии, то в настоящее время после снятия приступа удушья первоочередной задачей является противовоспалительная терапия, которая предупреждает развитие обструкции бронхов и их гиперреактивность [276, 279, 280, 321, 323, 324].
Наряду с другими противовоспалительными препаратами, глюкокортикоиды проявляют наиболее выраженный противовоспалительный эффект [63, 193, 196, 214, 235, 295, 301]. Экспертная группа консенсуса предлагает для лечения БА ингаляционные глюкокортикоиды (бекотид, бекломет, ингакорт, бенакорт, флутиказона пропионат). Их терапевтический эффект связан со способностью ингибировать фосфолипазу А2 клеточных мембран и подавлять таким путем синтез арахидоновой кислоты и продуктов ее дальнейшего метаболизма, прежде всего лейкотриенов, обладающих мощным прововоспалительным действием [147, 159, 205, 266, 328, 340]. Глюкокортикоиды ингибируют синтез цитокинов, миграцию и активацию клеток, участвующих в развитии воспаления. Глюкокортикоиды обладают пермиссивным эффектом на действие катехоламинов, проявляющегося не только на уровне иммунокомпетентных клеток, но и оказывающего противовоспалительный эффект на бронхолегочные структуры, повышая устойчивость тучных клеток к дегрануляции и стабилизации лизосомальных мембран макрофагов, нейтрофилов, эозинофилов [72, 75, 249, 311, 312, 327, 343]. Глюкокортикоиды восстанавливают целостность эпителия слизистой оболочки дыхательных путей, уменьшают проницаемость капилляров и активируют синтез ?2-адренорецепторов в гладкой мускулатуре бронхов [137, 238, 257, 308, 319, 328].
Широкое применение глюкокортикоидов, наряду с несомненным противовоспалтельным эффектом, проявляет и отрицательное влияние на организм ребенка. Последнее необходимо учитывать еще и потому, что рекомендуемое консенсусом и GINA (2006) лечение ингаляционными глюкокортикоидами рассматривается как наиболее показанное больным с тяжелым течением бронхиальной астмы, резистентным к другим методам терапии [51, 63, 165, 214, 225, 257, 328]. Для поддержания ремиссии у детей с тяжелым течением БА глюкокортикоиды применяются не только ингаляционно, но и перорально посхемно в течение длительного времени, что приводит к развитию гормонозависимости, что в условиях формирования детского организма оказывает отрицательное влияние на весь баланс взаимосвязей ЦНС, эндокринной и иммунной систем.
Глюкокортикоиды способны отрицательно влиять на различные субпопуляции Т-лимфоцитов. Причем уже после однократного их введения через 3-4 часа развивается существенная лимфопения, а семисуточный прием этих препаратов детьми, больными БА, приводят к снижению субпопуляции у них СD4 (хелперов-индукторов) при сохранении СD8 (супрессоры-киллеры) [78, 193, 206, 240, 242, 301].
Учитывая особую значимость СD4 в регуляции иммунного гомеостаза, можно полагать, что применение глюкокортикоидов ведет к нарушению регуляторного феномена иммунного ответа, а сохранение CD8 (супрессоров-киллеров) может способствовать повышению их цитотоксического действия на клетки-мишени. Последнее ведет к формированию иммунопатологического статуса, что на фоне БА ведет к его отягощению за счет активации аутоиммунных реакций, направленных на структуру бронхолегочной ткани [23, 170, 193, 205, 238].
Исследованиями последних лет показано, что глюкокортикостероиды обладают высокой способностью вызывать апоптоз (гибель клеток) эозинофилов играющих важную роль в развитии воспаления дыхательных путей. В эксперименте показано, что требуется всего лишь 0,3 нмоль флутикозона пропионата (фликсотид), чтобы вызвать 50% эффект апоптоза [206, 210, 250, 274, 281].
Таким образом, применение глюкокортикоидов требует строгого обоснования как по использованию доз, так и длительности их применения с учетом побочного действия и необходимости последующей отмены данных препаратов [34, 159, 165, 242].
Согласно рекомендациям GINA (2006) было предложено применять для снятия синдрома бронхиальной обструкции ингаляционные ?2-агонисты короткого действия (сальбутамол (вентолин), фенотерол (беротек), тербуталина сульфат, савентол и др.) не чаще 3-4 раз в день при легкой степени течения БА. Они эффективно купируют приступы БА. Их использование обеспечивает временное улучшение состояния, но вместе с этим приводит к постоянному увеличению потребности в данных препаратах. Вследствие этого формируется «порочный круг», когда рецидивирующие приступы удушья требуют применения все возрастающих доз препаратов, что истощает приспособительные механизмы на уровне ткани и органа, приводя к соответствующей фармакозависимости [12, 17, 46, 215, 238].
Альтернативу этому считают использование блокаторов альфа-адренорецепторов (фентоламин, тропофен, пирроксан), которые оказывают лечебный и профилактический эффект на антиген- и гистамининдуцированный бронхоспазм. Блокаторы альфа-адренорецепторов могут играть важную роль в период сезонных вирусных инфекций у больных БА, так как известно стимулирующее действие этого фактора на соотношение альфа / бета-рецепторов. Показан также потенцирующий эффект препаратов альфа-адренорецепторов при их сочетании со стимуляторами бета-адренорецепторов [92, 125, 133, 194, 261].
При тяжелой степени течения БА согласно рекомендациям GINA (2006) используют ?2-агонисты длительного действия (сальметерол, формотерол), особенно при частых ночных приступах удушья, ингибируя раннюю и позднюю фазы аллергической реакции и неспецифическую гиперчувствительность дыхательных путей к гистамину.
Экспертной группой Международного консенсуса по БА было указано на то, что «В настоящее время имеющиеся данные не позволяют определить роль и место ?2-агонистов длительного действия в течении астмы. Исследования подтверждают несостоятельность попытки использовать ингаляционные ?2-агонисты длительного действия ситуационно для снятия приступов. Их применение может быть оправдано в ситуации, когда обычные дозы ингаляционных кортикостероидов не позволяют добиться контроля над симптомами заболевания или когда потребность в ингаляционных ?2-агонистах короткого действия начинает превышать 3-4 раза в сутки».
Агонисты ?2-адренорецепторов пролонгированного действия фенотерол (беротек) и формотерол относятся к полным и «выжимают» из ?2-адренорецепторов весь возможный потенциал, но при этом связываются с меньшим числом рецепторов. Тогда как парциальные агонисты ?2-адренорецепторов короткого сальбутамол (вентолин) и пролонгированного серевент (сальметерола синафоат) действия, в отличие от полных менее активны в отношении одного и того же ?2-адренорецептора, но связываются с большим их количеством. Для достижения клинического эффекта связанного с релаксацией гладких мышц бронхов, это не имеет существенного значения. Такое различие имеет значение в плане развития побочных эффектов таких как нарушение сердечного ритма, тремор скелетной мускулатуры, головная боль, гипокалиемия, а так же полные агонисты а) с большей вероятностью приводят к развитию толерантности и десенситизации (потери чувствительности) рецепторов и б) оказывают более интенсивное воздействие на ?1-адренорецепторы сердца и сосудов, а так же способны вызывать феномен тахифилаксии который может привести к «смерти с ингалятором в руке» [40, 76, 201, 216, 252, 316].
Одновременно с ?2-агонистами в лечении БА используются ингаляционные антихолинергические средства (атровент, трувент), которые действуют медленнее и слабее, чем ингаляционные ?2-агонисты, однако при их совместном применении возможен аддитивный эффект. Ипратропиум бромид (атровент) является также средством выбора у пациентов с выраженной побочной реакцией на ?2-агонисты [202, 215, 257, 279, 334].
Согласно данным рекомендациям GINA (2006) в терапии БА используются препараты метилксантиновой группы дюрантные формы теофиллина (вентакс, теоклир, ретафил, дурофиллин, теопэк, неотеопэк и др.) Терапевтическое действие связано с уменьшением контрактильного эффекта гладкой мускулатуры бронхов и сосудов малого круга кровообращения, расширением периферических артериол и умеренным диуретическим эффектом, транзиторной стимуляцией синтеза кортизола и катехоламинов без истощения функции надпочечников стимуляцией клеточных и перигранулярных мембран. Пролонгированные формы теофиллина широко используются при среднетяжелой и тяжелой БА и, особенно, при ночной астме [28, 125, 164, 167, 341]. Теофиллин может оказывать неоднозначное по механизмам действие, зависимое от показателей индивидуальной чувствительности рецепторов клеток к действию данных препаратов [124, 131, 141, 341]. Данные обстоятельства подчёркивают необходимость индивидуальной тактики применения препаратов метилксантиновой группы при БА с учетом показанной активности систем рецепторов и быстрого развития фармакологической десенситизации бета-адренорецепторов.
Проведенные исследования дают возможность судить об особенностях регуляторного влияния теофиллина на Т-лимфоциты больных БА, подтверждают его супрессорный эффект. Конкретный механизм этого явления эффект кэппинга, (маскирование рецепторов) остается неясным, но можно предположить его регуляцию через систему цАМФ, на что указывет корреляция указонного феномена с изменением активности ФДЭ под влиянием теофиллина. Иммуномодулирующее действие теофиллина объясняется подавлением выделения лимфокинов из Th1 (интерлейкина-2, ?-интерферона, TNF?, Th2, интерлейкина-4, интерлейкина-5, интерлейкина-6). Для достижения данного эффекта поддерживающая доза препарата вдвое меньше, чем для устранения бронхоспазма. Учитывая длительное использование препаратов метилксантинового ряда у детей, больных БА, дальнейшее изучение их влияния на внутриклеточную регуляцию необходимо для уточнения механизмов развития БА у детей и характер изменений гомеостаза под влиянием данной группы препаратов [11, 55, 89, 99, 112, 230].
В реализации бронхоспазма при БА у детей одно из ведущих мест принадлежит активности ионов Са2+ на внутриклеточном уровне, ведущего к поддержанию статуса гиперреактивности бронхов. В этой связи существенное значение в профилактике бронхоспазма принадлежит препаратам, по фармакологическим свойствам отнесенным к антагонистам ионов Са2+ (верапамил, изоптин, коринфар, нифедипин), их эффект достигается в зависимости от используемой дозы, прерыванием потенциалзависимого или рецепторного пути поступления Са2+ в клетку. Потенциалзависимый механизм оценивается как физиологический, а рецепторный - как стрессовый. Применение данной группы препаратов предупреждает ночные приступы БА за счет влияния на тонус крупных бронхов, которые иннервируются блуждающим нервом. В то же время следует иметь в виду, что терапевтическая способность указанных препаратов ограничена предупреждением бронхоспазма и не оказывает существенного влияния на его купирование [82, 131, 209, 272].
Одним из распространенных компонентов в комплексной терапии БА у детей является назначение препаратов, направленных на подавление медиаторов аллергического воспаления [31, 42, 187, 300].
Это в основном группа антигистаминных препаратов первого поколения, таких как димедрол (дифенгидрамин, бенадрил), прометазин (фенерган, дипразин, пипольфен), диазолин, фенкарол, супрастин(аллерган) клемастин (тавегил), а также антигистаминные препараты второго поколения терфенадин (терфен, трилудан, телдан), эбастин, астемизол (гисманал), лоратидин (кларитин, ринорал), акривастин (семирекс), цетиризин (зиритек), азеластин (аллергодил) и др., третьего поколения телфаст (фексофенадин), сепракор (норастемизол), эриус (дескарбоэтокси-лоратадин). [187, 224, 246, 322].
Антигистаминные препараты способны ингибировать выделение тучными клетками и базофилами прововоспалительных медиаторов, являются антагонистами лейкотриенов, тромбоцитактивирующего фактора (ФАТ), улучшают регуляцию ?2-адренорецепторов, ингибируют аккумуляцию эозинофилов [25, 40, 43, 61].
В процессе аллергического воспаления при БА освобождаются медиаторы, изменяющие активность метаболизма фосфолипидов цитоплазматических мембран, повышающие перекисное окисление липидов (ПОЛ), проницаемость и последующий цитолиз клеточных структур, выделение медиаторов аллергии во внеклеточную среду. Активация ПОЛ является основанием для включения в комплексную терапию БА антиоксидантных препаратов, таких как ?-токоферол ацетат, ксантинол никотинат, ретинол ацетат др.), начиная с периода обострения заболевания [3, 38, 47, 79, 111].
Новое направление в патогенетической терапии БА открывает первый отечественный липосомальный препарат «Липин» ингаляционного и внутривенного применения. Клинические наблюдения показывают его фармакологический эффект при БА в следствии выраженного антиоксидантного действия, способности повышать оксигенацию артериальной крови, нормализовать перекисное окисление липидов, востанавливать систему сурфактанта, повышать фагоцитарную функцию микро- и макрофагов и за счет этого положительно влиять на восстановление иммунного гомеостаза организма [9, 95, 296].
Липосомы обладают способностью преодолевать некоторые анатомо-физиологические барьеры организма и обеспечивать направленный транспорт лекарственных препаратов в патологический очаг. Ни одна из других лекарственных форм подобной биологической активностью не обладает [9, 95, 161, 177, 336].
Установленная тропность «Липина» к измененным поверхностям слизистой открывает перспективы широкого клинического применения липосомальных лекарственных форм при различных патологических процессах, связанных с нарушением целостности эпителиального слоя слизистой оболочки, в т.ч. бронхиального дерева при БА [148, 161, 195, 220].
Вне зависимости от этиологии заболевания, патогенез БА у детей в значительной мере определяется как усугубляющийся аллергический процесс, сочетающий проявление гиперчувствительности немедленного и замедленного типа, а также аутоиммунные нарушения [150, 173, 178, 188]. Полагают, что возникновение бронхоспазма и развитие астматического статуса является по своей сути патофизиологической стадией в развитии аллергии, поэтому в клинической практике особое значение придается специфической гипосенсибилизации, направленной на восстановление прежде всего функции Т-супрессоров, ответственных за иммунный гомеостаз [87, 108, 114, 120, 232].
Представляет определенный интерес группа препаратов, являющихся антагонистами лейкотриеновых D4-рецепторов (монтелукаст натрия (сингуляр), зафирлукаст (аколат) и др., а также препаратов ингибиторов тромбоксансинтетазы - озагрел (доменан), избирательно подавляющих синтез тромбоксана А2, снижающих влияние тромбоксана на гладкомышечные структуры бронхов, тормозящих перевод метаболизма арахидоновой кислоты по липоксигеназному пути и образованию лейкотриенов [74, 77, 196, 247, 251, 280].
Таким образом признавая авторитетность выводов Международного консенсуса и GINA (2006) по принципам терапии БА у детей, нельзя не отметить то, что рекомендованная терапия в основном ориентирована на достижение симптоматических и патогенетических эффектов. При этом принципиально не учитывается роль микробного фактора не только в индукции, но и в отягощении патогенеза и клинического течения этого заболевания у детей. Вместе с этим анализ литературы показывает, что БА у детей в абсолютном большинстве случаев формируется и клинически протекает на фоне предшествующих или сопутствующих инфекционно-аллергических заболеваний. Даже если исходить из того, что микропейзаж ротоглотки характеризуется в среднем 360 видами различных микроорганизмов, а бронхиальный и альвеолярный секреты, как правило, содержат кокковые, грамположительные и грамотрицательные палочкоядерные формы бактерий, то очевидным становится следующее. Применение кортикостероидных и нестероидно-противовоспалительных препаратов в комплексном лечении БА у детей должно закономерно способствовать активации биологических и патогенетических свойств индигенной, транзиторной и экзогенной микрофлоры, прежде всего за счет снижения ее фагоцитарного контроля альвеолярными макрофагами. В результате этого происходит активация патогенной и условнопатогенной микрофлоры что приводит к развитию дисбиотических процессов в бронхолегочной системе и дисбионты уже на новой биологической основе реализуют рецидив заболевания. Определенным подтверждением указанного могут служить данные, показывающие, что одним из частых осложнений целевого применения ингаляционных кортикостероидов является развитие кандидозов носоглотки, которые сами способствуют развитию бронхоспазма.
Рекомендуемый GINA (2006) протокол лечения БА у детей должен по индивидуальным характеристикам этиологии и патогенеза учитывать использование антимикробной терапии.
Вторым недоучтенным, с нашей точки зрения, моментом в определении комплексного лечения БА у детей является то, что это заболевание в терапевтических подходах не рассматривается как иммунодефицитный процесс. Применение препаратов, рекомендуемых экспертной группой консенсуса, обеспечивает клинические эффекты ликвидации бронхообструктивного синдрома, но не предусматривает активацию неспецифической резистентности, системного и, что особенно важно, местного приобретенного иммунитета. Мы полагаем, что за счет активации показателей местного иммунитета может достигаться не только повышение клеточно-тканевой резистентности бронхолегочной системы, но и достижение физиологических параметров её функционирования.
С учетом изложенного в диссертационной работе будет проведена клиническая апробация принятого GINA (2006) по БА протокола лечения с поправкой на разработанную дополнительную схему терапии.
2. Методы исследования
В основу работы положены обследования детей, больных БА, которые проводились на протяжении 2000-2007 годов на базе детской дорожной клинической больницы г. Харькова. Всего обследовано 228 детей, больных БА, в возрасте от 5 до 14 лет. Из них девочки составили - 74 (32,5%), мальчики - 154 (67,5%). Группу сравнения составили 25 здоровых детей в возрасте от 7 до 14 лет. Диагноз заболевания устанавливали согласно с классификацией и разработанными критериями диагностики, утвержденными приказом МЗ Украины №04.01.12-8-1178 от 14.12.2009 г., согласно которым выделены больные с неатопической формой НАБА - 82 (36,0%), и атопической формой бронхиальной астмы (АТБА) - 76 (33,3%), третью группу составили больные со смешанной формой БА (СМБА) - 70 (30,7%). По степени тяжести с легкой персистирующей (II ступень) - 82 (36,0%), среднетяжелой персистирующей (IIIступень) - 76 (33,3%), тяжелой персистирующей (IV ступень) - 70 (30,7%).
Лабораторные методы: всем больным проводились общепринятые лабораторные исследования - клинический анализ крови, мочи, анализ кала на яйца глистов и простейшие, микробиологические исследования мокроты, биохимические (общий белок и белковые фракции) сыворотки в крови, иммунологические в периоде обострения и ремиссии заболевания [71,109].
Определение иммуноглобулинов классов М, A, G проводилось методом реакции иммунодиффузии по Манчини с соавт., [71] с использованием моноспецифических сывороток против человеческих иммуноглобулинов G, A, M, а также - стандартной нормальной человеческой сыворотки. Учет реакции проводили через 24 часа для иммуноглобулинов A, G, а через 48 часов - для иммуноглобулинов М.
Определение общего сывороточного IgE - уровень общего IgE в сыворотке крови с помощью иммуноферментного анализатора с использованием тест-системы фирмы «Labodia» (Швейцария) [71].
Приготовление гипериммунных моноспецифических сывороток к антигенам трахеи, бронхов и легких. Антигенным материалом служили секционные образцы бронхолегочной системы, взятых у случайно погибших детей с I(О) группой крови, через 2-4 часа от момента гибели. В качестве тканевых антигенов использовали водно-солевые экстракты, полученные из ткани трахеи, бронхов и легких. Ткань трахеи, бронхов и легких после отделения, размельчают ножницами и промывают проточной водой в течение 24 часов, а затем несколько раз заливают стерильным изотоническим раствором натрия хлорида. Объем ткани измеряют в стерильном мерном цилиндре и определяют уровнем жидкости. Отдельно ткань трахеи, бронхов и легких подвергают гомогенизации. К каждой её части добавляют 4 части изотонического раствора натрия хлорида. Полученные однородные смеси отстаивают при температуре 4°С и центрифугируют при 5000 об/мин., в течение 45 минут. Надосадочная жидкость - водно-солевая вытяжка ткани - является антигеном. Каждая водно-солевая вытяжка антигенов трахеи, бронхов и легких содержит - 1,5-2% белка [199].
В качестве подопытных животных использовали 9 кроликов породы шиншилла, в возрасте 5,5 - 6 месяцев и средней массы 2750-2800 г. Данная возрастная группа животных соответствует возрасту детей 8,5-9 лет. Работа с животными проводилась в соответствии с Европейской конвенцией об использовании экспериментальных позвоночных животных в научных целях. Все животные находились в условиях содержания соответствующих международным нормам GLP [255].
Гипериммунизацию 3-х кроликов проводили водно-солевым антигеном трахеи, 3-х кроликов водно-солевым антигеном бронхов, 3-х кроликов водно-солевым антигеном легочной ткани, путем посхемного подкожного введения тканевых антигенов в следующих рассчитанных по белку дозах: 50 мкг - 100 мкг - 150 мкг - 200 мкг - 300 мкг. Интервал между инъекциями составлял 2-3 суток.
С целью определения титров преципитинов к белковым водно-солевым тканевым антигенам, полученным из ткани трахеи, бронхов и легких, использовали постановку реакции преципитации Е.Ф. Чернушенко, Л.С. Когосова [199].
Для выявления антигенов мимикрии у микроорганизмов, выделенных из мокроты, у детей с различными формами БА, использовали постановку реакции агглютинации с органоспецифическими сыворотками Е.Ф. Чернушенко, Л.С. Когосова [199].
Определение титра комплемента в сыворотке крови по Л.С. Резниковой [148].
Определение титра комплемента проводили по общепринятой методике с учетом 50% гемолиза, норматив у здоровых детей в возрасте от 3 до 15 лет соответствует 59,9+1,1 гем. ед. Компоненты комплемента С2 и С3 определяли методом радиальной иммунодиффузии (РИД) по Манчини [71]. Погрешность определяли ±0,02 мг/мл.
Определение циркулирующих иммунных комплексов по Haskova с соавт. [263]. Метод основан на селективной преципитации комплексов антиген-антитело в 3,75% растворе полиэтиленгликоля с молекулярной массой 6000, с последующим фотометрическим определением плотности преципитата. Количество иммунных комплексов выражали в условных единицах оптической плотности, полученных в результате спектрофотометрических измерений в кюветах размером 1x1 см при 450 нм на спектрофотометре сф-26, изменения мутности пробы сыворотки в присутствии 3,75% полиэтиленгликоля в сравнении с сывороткой в таком же разведении 0,1 мл боратным буфером без этого препарата. Величину экстракции для удобства умножали на 1000.
Для определения аутоантител в сыворотке крови к белковым водно-солевым антигенам бронхолегочной системы, полученным из клеточных структур слизистой бронхов от случайно погибших детей использовали реакцию пассивной гемагглютинации (РПГА) по Е.Ф. Чернушенко, Л.С. Когосова [199].
Липополисахаридные антигены из структур трахеи, бронхов, легочной ткани получали от случайно погибших детей по методу В.Д. Яковенко и соавт. [162].
Аллергический статус больных оценивали по показателям аутоаллергии с количественным использованием в качестве антигенов гистамина, серотонина, гиалуронидазы полученных в («Сорбент - ЛТД», Москва), липополисахаридных антигенов бронхолегочной системы, цитокинов сенсибилизированных Т-лимфоцитов с количественным вычислением показателя аутоантител в реакции фотометрического определения аутоантител по методу В.В. Квирикадзе с соавт. Разработанного ГИСК им. Тарасевича (Москва) [81].
Исследования клеточного звена иммунитета (CD19 - В-лимфоциты, CD3 - Тобщ.-лимфоциты, CD4 - Т-хелперы, CD8 - Т-супрессоры, CD95 - мононуклеары несущие на клеточной мембране один из маркеров апоптоза), проводили с помощью моноклональных антител, используя коммерческие наборы, полученные в иммунохимической компании («Сорбент - ЛТД» Москва), в реакции непрямой поверхностной иммунофлюоресценции [132].
Методика определения цитокинов по В.И. Литвинову и соавт. [107]. Лимфоциты, выделенные из 5 мл венозной крови от здоровых и больных БА (интактные и сенсибилизированные) инкубировали в течение 24 часов при температуре 37°С в среде 199 с бронхолегочными антигенами (0,03 г./л), затем осаждали центрифугированием при 3000 об/мин, в течение 10 мин, после чего надосадочную жидкость центрифугировали 20 мин при 1300 об/мин. Надосадочную жидкость концентрировали, затем диализовали 12 ч против дистилированной воды и 12 ч против среды Игла-МЭМ и использовали в различных тестах. В качестве контроля во всех исследованиях использовали надосадочную жидкость от лимфоцитов здоровых детей.
Для определения качественного состава цитокинов Т-лимфоцитов в культуральной жидкости использован метод диск-электрофореза в полиакриламидном геле по В.И. Литвинову и соавт [132].
Принцип метода основан на электрофоретическом давлении высокомолекулярных соединений в столбиках полиакриламидного геля. Разделение медиаторов Т-лимфоцитов проводили в столбиках полиакриламидного геля, состоящих из концентрирующего и разделяющего слоев при токе 2-5 ма на столбик. Буферный раствор - триалициновый рН - 8,3. Столбики окрашивали 1% раствором амидочерного в 7% растворе уксусной кислоты в течение 15 минут. Обескрашивание электрофоретическое, проводится в 1% растворе уксусной кислоты в течение 2 часов.
Количественный уровень цитокинов - фактора некроза опухоли-? (ФНО-?); интерлейкина-4 (ИЛ-4) и интерлейкин-1 бета (ИЛ-1b) в сыворотке крови здоровых и детей, больных БА, определяли методом ИФА с помощью стандартных иммуноферментных тест систем «Протеиновый контур» Санкт-Петербург (Россия) [71].
Уровень свидетелей ранней стадии эффекторного этапа апоптоза - фермента, преобразующего IL1b, Caspase-1/ICE (ICE-1L1b Converting Enzyme) и последующей его стадии белка Annexin V (Vac-a) определяли при помощи иммуноферментного энзим - связанного иммуносорбентного анализа (enzyme - linked immunosorbent assay - ELISA) с использованием коммерческих наборов «Human Caspase - 1/ICE ELISA», «Human Annexin V ELISA kit», производитель фирма Bender Med (Austria).
Для разработки экспериментальной модели БА использовали 60 подопытных морских свинок, в возрасте 4,5-5 месяцев и средней массы 350-400 г. как вид лабораторных животных, высокочувствительных к индукции аллергических и аутоиммунных реакций. Работа с животными проводилась в соответствии с Европейской конвенцией об использовании экспериментальных позвоночных животных в научных целях. Все животные находились в условиях содержания соответствующих международным нормам GLP. Данная возрастная группа животных соответствует возрасту детей 7,5-8 лет [255].
Для микробиологического исследования мокроты у детей, больных БА, в периоде обострения с различием контаминации мокроты микрофлорой верхних дыхательных путей и полости рта, использовали количественный метод [191].
Этиологическая значимость микроорганизмов в заболевании учитывалась при уровне микробного числа не менее 106 (для выявления патогенной микрофлоры) Международный стандарт требует выделения микроорганизмов из мокроты в количестве больше чем 106 в 1 мл. Из колоний готовили мазки, выделяли чистые культуры, идентифицировали, определяли чувствительность к антибактериальным препаратам.
Для определения сенсибилизации к микроорганизмам у детей, больных БА, использовали методику фотометрического определения антител в сыворотке крови с использованием в качестве антигенов лиофилизированные микроорганизмы, выделенные из мокроты у детей, больных БА, в периоде обострения, разработанную ГИСК им. Тарасевича (Москва) [81].
Для оценки уровня минимальной ингибирующей активности (МИК) исследуемых препаратов использован метод двукратных серийных разведений в соответствующей жидкой питательной среде, а для выявления минимальной бактерицидной концентрации (МБК) - высевы проводили на плотную питательную среду из пробирок с визуально отсутствующим микробным ростом [114, 121].
Для подтверждения бронхиальной обструкции и ее степени у исследуемых детей, больных БА, проводили исследования вентиляционной функции легких по показателям МВЛ, ЖЕЛ, ОФВ1 с помощью спирографа, входящего в медицинский диагностический комплекс «Сфера-4» в периоде обострения БА и в периоде ремиссии, до и после проводимой разработанной сочетанной терапии.
Степень нарушения вентиляционной способности и обструкции бронхов оценивали по наиболее информативным параметрам: форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ), объема форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1) и отношение ФЖЕЛ (ОФВ1) к фактической ЖЕЛ-тест Тиффно (ТТ) [186, 204].
Функциональная диагностика включала электрокардиографическое исследование (ЭКГ), которое осуществляли с помощью электрокардиографа входящего в медицинский комплекс «Сфера-4». Запись ЭКГ проводилась в 12 общепринятых отведениях, характеризующих функцию автоматизма, возбудимости, проводимости, признаки гипертрофии миокарда, нарушения реполяризации миокарда желудочков.
Статистическая обработка результатов исследования проводилась с использованием пакета прикладных программ «Excel 2000», «Statistica-5» на персональном компьютере ЭВМ «Sonica», с определением среднеарифметических величин (М), среднего отклонения от средней (m), среднего квадратичного отклонения (G). Достоверность отличий полученных результатов определяли с помощью t-критерия Стьюдента с уровнем значимости [88]. Проверку вариационных рядов на нормальность распределения выборки осуществляли на основе вычисления показателей ассиметрии и эксцесса [88].
Нами применена методика учета степени отклонения t-критерия Стьюдента, позволяющая использовать его значения для сопоставления влияния всех исследуемых факторов на патологический процесс, степени отклонения того или иного показателя от норматива и по отношению друг к другу независимо от характеристики параметра и его величины по А.Н. Зосимов и В.П. Голиков [59, 60]. Критерии t-Стьюденда является самым мощным методом статестического анализа, так как при выборке выборок по изучаемым показателям на их нормативность, было установлено отсутствие выборок с ненормальным распределением показателей (показатель
Ех-эксцесса) показатель нормативности распределения выборки, приведенная для каждого показателя во всех таблицах [88].
3. Клиническая характеристика наблюдаемых больных, показателей лабораторных и иммунологических исследований
Клинико-лабораторные исследования проведены у 228 детей в возрасте от 5 до 14 лет, находящихся на стационарном лечении в пульмонологическом отделении детской дорожной клинической больнице г. Харькова по поводу персистирующей бронхиальной астмы (БА). Из них: в возрасте от 5 лет 1 месяца до 6 лет 12 месяцев - 67 детей (29,4%), от 7 лет 1 месяца до 11 лет 12 месяцев - 90 детей (39,5%) и от 12 лет 1 месяца до 14 лет 12 месяцев - 71 детей (31,1%).
По половому соотношению девочки составили 74 (32,5%), мальчики - 154 (67,5%). Согласно классификации, утвержденной приказом МЗ Украины №04.01.12-8-1178 от 14.12.2009 г. [73], разработанных и предложенных критериев тяжести течения БА, нами в каждой возрастной группе по нозологическому признаку были выделены подгруппы детей, страдающих соответственно неатопической НАБА, смешанной (СМБА) и атопической (АТБА) формами БА. Всего с диагнозом НАБА наблюдалось - 82 ребенка (36,0%); СМБА - 70 детей (30,7%); АТБА - 76 детей (33,3%) (табл. 3.1). Для девочек дошкольного возраста характерна большая частота АТБА (55,6%), а наименее - НАБА (30,4%). Для мальчиков этой группы с наибольшей частотой отмечена НАБА (69,6±9,8%) а наименьшей - АТБА (44,4±5,1%) формы БА. Следует отметить, что отмеченная тенденция прослеживается во всех возрастных группах у мальчиков, где заболевание НАБА отмечается в интервале 62,5-69,6%, а АТБА - 44,4-71,4% (табл. 3.1).
Таблица 3.1. Распределение обследованных детей, по полу и возрасту
ВозрастНАБАСМБААТБАИтогоn=82n=70n=76мдмдмдабс%абс%абс%абс%абс%абс%5 лет 1 мес. - 6 лет 12 мес.1669,6±9,8730,4±5,31558,0±4,71142,0±3,6844,4±5,11055,6±3,3677 лет 1 мес. - 11 лет 12 мес.2365,7±8,31234,3±6,21768,0±6,2832,0±4,92170,0±6,6930,0±4,89012 лет 1 мес. - 14 лет 12 мес.1562,5±6,8937,5±5,819100±0,000±32071,4±7,2828,6±5,371
Для верификации клинического диагноза БА использовали анализ жалоб, данные анамнеза, результаты объективного исследования больных (осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация). Всем больным проводились общепринятые лабораторные исследования, микробиологические исследования мокроты, биохимические и иммунологические показатели сыворотки крови. Проводилась рентгенография органов грудной клетки и придаточных пазух носа. Тщательно проводили анализ аллергологического анамнеза, при сборе которого активно выясняли данные, свидетельствующие о признаках аллергически измененной реактивности организма: наследственная отягощенность аллергическими заболеваниями, признаки аллергического дерматита, аллергические реакции на пищевые продукты и лекарственные препараты, особенности астматических проявлений (частота, сезонность приступов, причина их возникновения - по мнению родителей и ребенка; связь с респираторными заболеваниями; обстановка, в которой возникают приступы - дома, на улице, в детсаде, школе, в лесу, поле, днем, ночью; чем купируется приступ; бытовые условия - наличие в квартире старых книг, домашних животных, птиц, аквариумных рыб). Для подтверждения бронхиальной обструкции и её степени у исследуемых детей больных БА проводили исследования вентиляционной функции лёгких по показателям МВЛ, ЖЕЛ, ОФВ1, теста Тиффно (ТТ) в период обострения БА.
В плане этиологии следует отметить, что возможной причиной возникновения БА у всех исследуемых детей разных возрастных групп является микробный фактор. Этиологическую значимость которого, согласно Международному стандарту, учитывали по уровню микробного числа не менее 106 в 1 мл мокроты. Для различия контаминации мокроты микрофлорой верхних дыхательных путей и полости рта, использовали количественный метод [109].
При сравнительном изучении количественного состава микроорганизмов, выделенных из мокроты у 135 обследованных детей, больных БА, в возрасте от 5 до 14 лет в периоде обострения, таблица 3.2. Установлено, что с наименьшей частотой из мокроты у детей с АТБА выделялись: S. pyogenes - 3 (6,8±2,1%), S. aureus - 4 (9,1±2,5%), и E.coli - 5 (11,4±2,3%) из ассоциаций S. aureus + S. pyogenes - 2 (4,5±1,3%), S. aureus + Pr. mirabilis - 2 (4,5±1,3%), с наибольшей частотой: C.albicans - 8 (18,2±4,4%), Ps. aeruginosa - 7 (16,0±4,2%), и из ассоциаций S. aureus + Ps. aeruginosa - 4 (9,1±2,5%), и S. aureus + E. coli - 3 (6,8±2,1%).
Таблица 3.2. Качественный и количественный состав микроорганизмов, выделенных из мокроты обследованных детей в периоде обострения
МикроорганизмыМикроорганизмы и их ассоциации мокроты, %НАБАСМБААТБАn=45n=46n=44абс.%абс.%абс.%S. aureus817,9±3,5715,2±3,249,1±2,5S. pyogenes511,1±2,8613,1±2,636,8±2,1E. coli48,9±3,2510,9±4,1511,4±2,3Ps. aeruginosa613,3±2,6715,2±3,1716,0±4,2Pr. mirabilis48,9±3,236,5±1,8613,6±2,9C.albicans24,4±1,4510,9±4,1818,2±4,4S. aureus + S. pyogenes511,1±2,848,7±2,224,5±1,3S. aureus + E.coli24,4±1,424,3±1,636,8±2,1S. aureus + Ps. aeruginosa613,3±2,648,7±2,249,1±2,5S. aureus + Pr. mirabilis36,7±1,736,5±1,824,5±1,3Всего451004610044100
У детей с НАБА с наименьшей частотой: грибы рода C. albicans - 2 (4,4±1,4%) а также ассоциации: S. aureus + E. coli - 2 (4,4±1,4%) и S. aureus + Pr. mirabilis - 3 (6,7±1,7%), а с наибольшей частотой: S. aureus - 8 (17,9±3,5%) и Ps. aeruginosa - 6 (13,3±2,6%), из ассоциаций: S. aureus + Ps. aeruginosa - 6 (13,3±2,6%) и S. aureus + S. pyogenes - 5 (11,1±2,8%).
У детей со СМБА с наименьшей частотой из мокроты выделялись: Pr. mirabilis - 3 (6,5±1,8%) и грибы рода C.albicans - 5 (10,9±4,1%) из ассоциаций S.aureus + E.coli - 2 (4,3±1,6%); S.aureus + Pr. mirabilis- 3 (6,5±1,8%), с наибольшей частотой: S.aureus - 7 (15,2±3,1%), Ps.aeruginosa - 7 (15,2±3,1%) из ассоциаций: S.aureus + S.pyogenes - 4 (8,7±2,2%) и S.aureus + Ps. aeruginosa - 4 (8,7±2,2%).
Следует отметить относительно высокую частоту ассоциаций пиогенных кокков с грамположительными и грамотрицательными бактериями.
Наличие в мокроте патогенной и условно-патогенной микрофлоры и их ассоциаций у детей с различными формами БА может указывать на наличие дисбиотических процессов в бронхолегочной системе. Участие выделенной микрофлоры из мокроты в этиопатогенезе заболевания доказательно может быть определено по выявлению в их структуре мимикрирующих антигенов трахеи, бронхов и легочной ткани, переводя патологический процесс в бронхолегочной системе на аутоиммунную основу.
Для выяснения роли инфекционного фактора в развитии бронхиальной астмы нами было оценено наличие и выраженность инфекционно-аллергического статуса у исследуемых детей. В анамнезе у детей всех возрастных групп отмечено наличие инфекционного фактора у 228 (100%) детей, сопутствующие инфекционно-аллергические заболевания установлены у 169 (74,1%) детей (таблица 3.3).
Учитывая возможность влияния профилактических прививок на индукцию развития БА мы провели оценку полноты проведения календаря профилактических прививок и установили, что в обследованной возрастной группе детей от 5 лет 1 месяца до 6 лет 12 месяцев она составила у - 51 (76,1±8,2%) детей; в возрастной группе детей от 7 лет 1 месяца до 11 лет 12 месяцев она составила у - 64 (71,1±7,6%) детей, а в возрастной группе от 12 лет 1 месяца до 14 лет 12 месяцев она составила у - 67 (94,4±9,8%) детей.
Таблица 3.3. Распределение обследованных детей по наличию инфекционно-аллергического статуса
ВозрастКоличествоНаличие инфекционных заболеванийПолнота календаря прививокНаличие аллергических заболеванийзаболевания в анамнезесопутствующие заболеванияпривитыене привитые (частично и полностью)абс.%абс.%абс.%абс.%абс.%5 лет 1 мес. - 6 лет 12 мес.6767100±0,04262,7±6,55176,1±8,21623,9±3,85582,1±9,67 лет 1 мес. - 11 лет 12 мес.9090100±0,07684,4±9,16471,1±7,62628,9±4,25156,7±6,312 лет 1 мес. - 14 лет 12 мес.7171100±0,05476,1±5,76794,4±9,81216,9±2,83752,1±5,4Всего22822810016974,119284,25424,6814664,0Здоро-вые дети251066,7±6,700±215100±0,000±200±2
Кроме этого, нами установлено, что у обследованных детей в анамнезе частота аллергических реакций на медикаментозные препараты, пищевые аллергены и прививки составила: в возрастной группе детей от 5 лет 1 месяца до 6 лет 12 месяцев у - 55 (82,1%) детей; в возрастной группе детей от 7 лет 1 месяца до 11 лет 12 месяцев у - 51 (56,7%) детей; в возрастной группе детей от 12 лет 1 месяца до 14 лет 12 месяцев у - 37 (52,1%) детей (таблица 3.3).
Нами проведена дифференциация перенесенных в анамнезе инфекционных заболеваний у обследованных детей, результаты которой представлены в табл. 3.4. Как видно из данных табл. 3.4, у детей с НАБА, ОРЗ отмечались - у 62 (25,8±9,2%) детей, грипп - у 3 (13±0,9%), ветряная оспа - у 26 (10,8±4,3%), эпидемический паротит - у 5 (2,1±1,4%), корь - у 10 (4,2±2,8%), коревая краснуха - у 9 (3,7±1,6%), вирусный гепатит - у 2 (0,8±0,06%) детей.
У детей со СМБА ОРЗ отмечали - в 56 (35,0±8,6%) случаях, ветряную оспу - в 17 (10,6±3,6%), эпидемический паротит - в 3 (1,9±0,2%), корь - в 4 (2,5±1,5%), коревую краснуху - в 2 (1,3±0,7%) случаях.
У детей с АТБА ОРЗ выявляли - в 60 (33,5±3,5%) случаях, ветряную оспу - в 19 (10,6±4,8%), эпидемический паротит - в 2 (1,1±0,3%), корь - в 7 (3,9±3,1%), коревую краснуху - в 3 (1,8±0,9%), вирусный гепатит - в 2 (1,1±0,6%) случаях.
У больных с НАБА пневмония в анамнезе зарегистрирована у - 19 (7,9±3,8%) детей, бронхит - у 37 (15,4±6,2%), скарлатина - у 4 (1,7±0,7%), коклюш - у 1 (0,4±0,06%), кишечная инфекция - у 3 (1,3±0,5%), ангина - у 35 (14,6±4,2%), отит - у 3 (1,2±0,8%), аденоидные вегетации - у 16 (6,7±1,4%), воспаление придаточных пазух носа - у 5 (2,5±0,8%) детей.
У больных со СМБА пневмония в анамнезе зарегистрирована - у 12 (7,5±3,6%), бронхит - у 38 (23,7±5,2%), скарлатина - у 1 (0,6±0,04%), кишечная инфекция - у 1 (0,6±0,04%), отит - у 1 (0,6±0,04%), ангина - у 13 (8,1±3,8%), аденоидные вегетации - у 10 (6,3±3,7%) детей.
Таблица 3.4. Перенесенные инфекционные заболевания у обследованных детей
№ЗаболеванияНАБАСМБААТБАЗдоровые детиn=82n=70n=76n=25абс.%абс.%абс.%абс.%1ОРЗ6225,8±9,25635,0±8,66033,5±7,5550±6,42Грипп31,3±0,900±300±2220±4,33Ветряная оспа2610,8±4,31710,6±3,61910,6±4,8110±3,74Эпидемический паротит52,1±1,431,9±0,221,1±0,300±25Корь104,2±2,8422,5±1,573,9±3,1220±4,36Коревая краснуха93,7±1,621,3±0,731,8±0,900±27Вирусный гепатит20,8±0,0600±321,1±0,600±28Пневмония197,9±3,8127,5±3,6116,1±4,100±29Острый бронхит3715,4±6,23823,7±5,23620,1±6,300±210Скарлатина41,7±0,710,6±0,0400±400±211Коклюш10,4±0,0600±300±400±212Кишечная инфекция31,3±0,510,6±0,0400±400±213Ангина3514,6±4,2138,1±3,81810,1±3,400±214Отит31,2±0,810,6±0,6421,1±0,300±215Аденоиды166,7±1,4106,3±3,71910,6±5,300±216Риносинусит52,1±0,821,3±1,200±400±2Всего24010016010017910010100
Таблица 3.5. Наличие сопутствующих заболеваний у наблюдаемых детей, больных БА
№ п/пЗаболеваемостьНАБАСМБААТБАn=82n=70n=76абс.%абс.%абс.%1ОРЗ44,9±1,334,3±1,622,6±0,82Кариес44,9±1,322,8±1,256,6±1,43Хронический тонзиллит2328,0±6,91420,0±6,31215,8±3,64Аденоидные вегетации33,6±1,145,7 ±2,879,2±3,45Атопический дерматит33,6±1,157,1±3,2810,5±4,36Вегетососудистая дистония1619,5±3,92231,4±6,31317,1±3,97Вторичная кардиопатия1417,1±4,22130,0±5,61823,7±4,78Хронический гастродуоденит1518,3±5,71420,0±4,91215,8±3,69Диспанкреатизм1113,4±4,61622,8±4,71013,1±3,310Дискинезия желчевыводящих путей1417,1±4,91825,7±5,5911,8±2,611Дисметаболическая нефропатия56,1±2,445,7±2,1810,5±4,312Инфекция мочевыводящих путей33,6±1,122,8±1,211,3±0,0913Ночной энурез22,4±0,934,3±1,611,3±0,0914Ожирение11,2±0,0722,8±1,211,3±0,0915Соединительнотканная дисплазия (ПМК, сколиоз, плоскостопие)67,3±2,41115,7±3,81621,0±5,416Деформация грудной клетки22,4±0,934,3±1,611,3±0,0917Лямблиоз кишечника33,6±1,122,8±1,245,2±1,818Энтеробиоз22,4±0,911,4±0,645,2±1,8
У больных с АТБА пневмония в анамнезе зарегистрирована - у 11 (6,1±4,1%), бронхит - у 36 (20,1±6,3%), ангина - у 18 (10,1±3,4%), отит - у 2 (1,1±0,3%), аденоидные вегетации - у 19 (10,6±5,3%) детей.
При этом установлено, что наряду с высоким инфекционным индексом из 228 обследованных детей, больных БА, у 198 при поступлении в стационар имели место разнообразные сопутствующие заболевания (таблица 3.5).
Спектр сопутствующих заболеваний у 82 (35,9%) детей с НАБА определяется высоким процентом хронического тонзиллита - 23 (28,0±6,9%), вегетососудистой дистонией - 16 (19,5±3,9%), вторичной кардиопатией - 14 (17,1±4,2%), хроническим гастродуоденитом - 15 (18,3±5,7%).
У 70 (30,7%) детей с СМБА определяется высоким процентом хронического тонзиллита - 14 (20,0±6,3%), вегетососудистой дистонией - 22 (31,4±6,3%), вторичной кардиопатией - 21 (30,0 ± 5,6%), хроническим гастродуоденитом - 14 (20,0±4,9%), диспанкреатизмом - 16 (22,8±4,7%), дискинезией желчевыводящих путей - 18 (25,7±5,5%).
У 76 (33,3%) детей с АТБА определяется высоким процентом вторичной кардиопатией - 18 (23,7±4,7%), вегетососудистой дистонией - 13 (17,1±3,9%), соединительнотканной дисплазией - 16 (21,0±5,4%).
Из этого следует, что БА у детей формируется на первоначальной основе сенсибилизации организма и отягощенного статуса неспецифической и специфической иммунореактивности организма; в клинических проявлениях часто сочетается с инфекционно-аллергическими и соматическими заболеваниями, с обострениями которых могут быть связаны рецидивы БА у обследованных детей.
Обращает на себя внимание частота и характер жалоб у детей, обследованных при поступлении в стационар в периоде обострения БА, представленных в таблице 3.6.
Таблица 3.6. Жалобы у обследованных детей, больных БА, на момент поступления в стационар в периоде обострения
№ п/пСимптомыЧастота встречаемостиабс.%1Субфебриллитет5925,9±3,92Экспираторная одышка228100,0±0,03Затруднённое дыхание21594,3±7,24Ночной кашель7231,6±5,45Навязчивый «спастический» кашель17677,2±6,86Влажный кашель6829,8±4,77Сухие свистящие хрипы21895,6±7,68Учащенное дыхание3013,1±2,99Бледность кожных покровов19786,4±6,510Слабость16271,0±5,711Вялость14161,8±3,612Повышенная утомляемость12956,6±3,213Повышенная раздражительность13860,5±4,314Беспокойство10445,6±3,515Головная боль4519,7±2,616Головокружение5222,8±3,417Тахикардия11650,8±5,318Повышение АД4921,5±2,819Полиартралгии3314,5±3,320Снижение аппетита10244,7±4,2
Как видно из данных, представленных в таблице 3.6, повышение температуры тела до субфебрильных цифр, было отмечено у 59 (25,9±3,9%) детей из общего количества обследованных больных. При этом, на долю обструктивного синдрома, который был представлен: навязчивым спастическим кашлем 176 (77,2±6,8%), затрудненным дыханием 215 (94,3%), сухими свистящими хрипами 218 (95,6±7,6%), учащенным дыханием приходилось 30 (13,1±2,9%). Нарушение со стороны сердечнососудистой системы у 116 (50,8±5,3%) обследованных детей были в виде тахикардии, повышения АД у 49 (21,5±2,8%) детей.
Обобщая материалы оценки сопутствующих заболеваний и ведущих жалоб в общеклиническом статусе обследованных больных, можно предположить, что на стадиях клинической реализации БА у детей развивается иммунопатологический процесс, в патогенезе которого имеют место специфические, параспецифические и неспецифические аллергические реакции организма.
Современная литература среди причин, способствующих аллергизации ребенка, выделяет особенности антенатального развития плода, течение беременности и родов [80, 183].
Результаты проведенного анализа показали, что абсолютное большинство детей, больных БА, имели в периоде внутриутробного развития физиологическую гистосовместимость с организмом матери, т.е. по данным анамнеза, беременность у матерей детей, больных БА, протекала нормально без гестозов I и II половины беременности (таблица 3.7).
Одновременно установлено, что 198 (86,8±8,2%) детей родилось от нормальных и лишь 30 (13,1±3,2%) - при осложненных родах (таблица 3.7).
Таблица 3.7. Показатели течения беременностей у матерей, обследованных детей
Характер течения беременности и родовВозраст исследуемых детейВсего5 лет 1 месяц - 6 лет 12 месяцев7 лет 1 месяц - 12 лет 12 месяцев13 лет 1 месяц - 14 лет 12 месяцевКоличество детей649272228Нормально протекающая беременность54 (23,7±5,3%)85 (37,3±6,4%)58 (25,4±4,8%)197 (86,4±7,9%)Беременность, протекающая с гестозом I-й половины3 (1,3±0,2%)4 (1,7±0,5%)7 (3,1±0,9%)14 (6,1±1,4%)Беременность, протекающая с гестозом II-й половины6 (2,6±0,6%)5 (2,2±0,4%)6 (2,6±0,6%)17 (7,4±1,8%)Нормальные роды54 (23,7±4,5%)81 (35,5±5,6%)63 (27,6±4,9%)198 (86,8±8,2%)Осложненные роды10 (4,4±1,2%)11 (4,8±1,4%)9 (3,9±0,7%)30 (13,1±3,2%)
Полученные результаты свидетельствуют о следующем: эффект клинической гистосовместимости матери и плода в своем проявлении характеризуется клинически стертыми показателями трансплантационного иммунитета. При этом развитие плода протекает под контролем клинически невыраженного, но постоянного контроля иммунокомпетентных систем матери, направленных как против плода в целом, так и в отношении формирующихся систем и органов, в том числе и бронхолегочной. Следствием этого, очевидно, следует считать формирование в организме ребенка декретированных зон повышенной чувствительности к последующему патологическому поражению под воздействием различных экзо- и эндогенных факторов [53, 183, 197]. Соотнося эти предпосылки к низкой частоте встречаемости данной патологии у детей, в акушерском анамнезе которых отмечены манифестно выраженные клинические проявления гестоза I половины беременности, можно предположить следующее. Генез гестозов иммунологически характеризуемый реакциями несовместимости организма матери и плода, реализуется в определенные периоды беременности разрешающими реакциями гистосовместимости «антиген-антитело», после чего организм матери оказывается десенсибилизирован к плоду. Следовательно, дальнейшее развитие плода проходит вне трансплантационного иммунологического контроля организма матери.
Анализом данных аллергического анамнеза по особенностям антенатального развития обследованных детей мы попытались установить зависимость развития БА с показателями кратности беременности и родов (таблица 3.8).
По данным анамнеза установлено, что большинство обследованных больных 198 (86,8±8,2%) родилось от I нормально протекавшей беременности. Четкое соответствие кратности беременности и родов отмечено в анамнезе и для детей, родившихся от повторной беременности. При кратном соответствии II беременности и родов уровень заболеваемости БА составил 41 (18,0±3,9%), при III беременности и III родов данный показатель составил 15 (6,6±2,3%).
Установлено снижение абсолютной частоты данного заболевания у детей с увеличением кратности соответствующих беременностей и нечетных родов, что, очевидно, может быть использовано как прогностический показатель данных оценки анамнеза (таблица 3.8).
Таблица 3.8. Показатели акушерского анамнеза у матерей обследуемых детей
Кратность беременности и родовКлинические формыНАБАСМБААТБАn = 82n = 70n = 76абс%абс%абс%1-я беременность 1 роды5162,2±12,44970,0±13,15876,3±14,22-я беременность 1 роды22,4±0,911,4±0,300±52-я беременность 2 роды1720,1±4,81521,4±4,6911,8±2,73-я беременность 2 роды22,4±0,911,4±0,311,3±0,83-я беременность 3 роды56,1±1,245,7±1,467,9±2,24-я беременность 4 роды33,7±0,700±4,022,6±0,45-я беременность 3 роды11,2±0,0800±4,000±5,05-я беременность 5 роды11,2±0,0800±4,000±5,0Всего821007010076100
На реализацию данных патологических эффектов и отмены супрессии генов гистосовместимости, ответственных за аллергические, аутоиммунные реакции в организме ребенка, могут оказывать влияния неблагоприятные медико-биологические факторы у родителей детей больных БА. Данные которых представленные в таблице 3.9.
Таблица 3.9. Удельный вес неблагоприятных медико-биологических факторов у родителей обследованных детей
№ п\пГрадация факторовУ родителей детей больныхНАБАСМБААТБАn=82n=70n=76абс%абс%абс%1Гестозы беременности І половины78,5±2,334,3±1,845,3±1,72Гестозы беременности ІІ половины33,6±0,957,1±1,8911,8±3,43ОРЗ во время беременности1619,5±4,2911,0±3,61317,1±3,74Рецидивирующие и хронические заболевания органов дыхания:у матери2328,0±5,61420,0±5,21925,0±6,3у отца1417,1±4,4710,0±2,11114,5±2,35Аллергические заболевания:у матери56,1±1,41724,3±5,72532,9±6,4у отца33,6±0,91214,6±3,81619,5±4,16Хронический гастродуодениту матери1822,0±4,31420,0±5,22026,3±6,1у отца2632,0±5,61927,1±4,83444,7±7,47Хронический пиелонефриту матери22,4±0,800±433,9±1,2у отца33,6±0,9811,4±3,61216,0±4,2
Как видно из данных таблицы 3.9 гестозы I половины беременности с наибольшей частотой встречались у матерей, детей больных НАБА - 7 (8,5±2,5%). Гестозы ІІ половины беременности у матерей, детей больных АТБА - 9 (11,8±3,4%).
ОРЗ во время беременности у матерей детей с НАБА - 16 (19,5±4,2%) и АТБА - 13 (17,1±3,7%). Удельный вес рецидивирующих и хронических заболеваний органов дыхания у матерей, детей больных НАБА - 23 (28,0±5,6%) и АТБА - 19 (25,0±6,3%). Удельный вес рецидивирующих и хронических заболеваний органов дыхания у отцов, детей больных НАБА - 14 (17,1±4,4%).
Аллергические заболевания у матерей, детей больных СМБА - 17 (24,3±5,7%) и АТБА - 25 (32,9±6,4%). Аллергические заболевания у отцов, детей больных СМБА - 12 (14,6±3,8%) и АТБА - 16 (19,5±4,1%).
Хронический гастродуоденит у матерей, детей больных НАБА - 18 (22,0±4,3%) и АТБА - 20 (26,3±6,1%). Хронический гастродуоденит у отцов, детей больных НАБА - 26 (32,0±5,6%) и АТБА - 34 (44,7±7,4%).
Хронический пиелонефрит у матерей, детей больных АТБА - 3 (3,9±1,2%). Хронический пиелонефрит у отцов, детей больных СМБА - 8 (11,4±3,6%) и АТБА - 12 (16,0±4,2%).
Нами также был проведен анализ удельного веса неблагоприятных медико-биологических факторов у обследуемых детей, удельный вес которых представлен в таблице 3.10.
Таблица 3.10. Удельный вес неблагоприятных медико-биологических факторов у обследованных детей
№ п\пГрадация факторовУ детей больныхНАБАСМБААТБАn= 82n= 70n= 76абс%абс%абс%1Асфиксия новорожденных1214,6±4,8811,4±3,71418,4±4,62Родовая травма1113,4±2,81014,3±2,41317,1±3,83Раннее искусственное вскармливание4757,3±5,52941,4±4,75167,1±6,24Частые ОРЗ4554,9±4,83854,3±5,85471,0±7,35Хронические инфекции носоглотки4150,0±7,21217,1±3,81621,0±4,56Дефицитная анемия1518,3±3,6913,0±2,11114,5±3,97Пищевая аллергия22,4±0,71724,3±5,24356,6±6,78Лекарственная аллергия11,2±0,072535,7±4,23647,4±3,89Частота приема антибиотиков3542,7±5,61420,0±3,51722,4±4,110Нарушение биоценоза кишечника1822,0±4,21521,4±3,92431,6±5,7
Как видно из данных таблицы 3.10, асфиксия новорожденных с наибольшей частотой встречалась у детей, больных НАБА - 12 (14,6±4,8%), и АТБА - 14 (18,4±4,6%). Родовая травма у детей больных АТБА - 13 (17,1±3,8%). Раннее искусственное вскармливание у детей с НАБА - 47 (57,3±5,5%) и АТБА - 51 (67,1±6,2%). Частые ОРЗ у детей с НАБА - 45 (54,9±4,8%) и АТБА - 54 (71,0±7,3%). Наличие хронических очагов инфекции в носоглотке у детей с НАБА - 41 (50,0±7,2%). Дефицитная анемия у детей с НАБА - 15 (18,3±3,6%). Пищевая аллергия у детей с АТБА - 43 (56,6±6,7%). Лекарственная аллергия у детей СМБА - 25 (35,7±4,2%) и АТБА - 36 (47,4±3,8%). Частота применения антибиотиков у детей с НАБА - 35 (42,7±5,6%). Нарушение биоценоза кишечника у детей с НАБА - 18 (22,0±4,2%) и АТБА - 24 (31,6±5,7%).
Проводя анализ оценки неблагоприятных медико-биологических факторов надо отметить высокий уровень аллергических заболеваний у родителей, особенно у матерей, который составил - 54 (23,7±3,4%), тогда как у отцов этот показатель составил - 36 (15,8%) обследованных детей. Хронический гастродуоденит с большей частотой выявлялся у отцов - 79 (34,6±4,1%) исследуемых детей, нежели чем у матерей - 52 (22,8±2,8%). Хронический пиелонефрит в наибольшем проценте случае был представлен у отцов - 23 (10,1±3,1%) данного контингента детей.
Среди неблагоприятных факторов у обследуемых детей надо отметить раннее искусственное вскармливание, частота которого составила - 127 (55,7±7,2%). Частые ОРЗ - 137 (60,1±6,7%), хронические очаги инфекции в носоглотке - 69 (30,2±3,4%), а также обращает на себя внимание высокий уровень пищевой - 62 (27,2±2,6%) и лекарственной аллергии - 62 (27,2±8,3%) у данного контингента детей.
Выявленные неблагоприятные медико-биологические факторы как у родителей так и обследованных детей указывают на высокий уровень сенсибилизации и аллергизации организма, на котором реализуются проявления аллергических реакций, формирующих обструктивный синдром в бронхолегочной системе, так и на силу иммунного ответа на различные экзо- и эндоаллергены, определяющие типы иммунопатологических реакций организма ребенка.
В соответствии с приказом МЗ Украины №04.01.12-8-1178 от 14.12.2009 г., критериями тяжести БА у детей, все наблюдаемые дети были разделены по формам: НАБА - 82, СМБА - 70, АТБА - 76 детей и по степени тяжести на три группы с легким персистирующим (II ступень) - 82, среднетяжелым персистирующим (III ступень) - 76 и тяжелым персистирующим (IV ступень) течением БА - 70 детей (табл. 3.11, 3.12).
Таблица 3.11. Наличие клинических симптомов у исследуемых детей, в зависимости от клинических форм БА в периоде обострения
№ п/пКлинические симптомы БАНАБАСМБААТБАn = 82n = 70n = 76абс.%абс.%абс.%1Влажный кашель1923,2±5,11115,7±3,9911,8±2,82Навязчивый «спастический» кашель7085,3±9,75984,2±8,37294,7±11,73Ночной кашель2226,8±4,21927,1±5,11621,0±4,44Экспираторная одышка при физической нагрузке5364,6±6,74564,2±7,23951,3±6,95Экспираторная одышка при разговоре1720,7±4,81420,0±4,21925,0±4,66Экспираторная одышка в покое1214,6±3,91115,7±3,11823,6±3,97Ослабленное дыхание6174,3±6,96795,7±10,94559,2±5,58Учащенное дыхание1012,2±3,71420,0±4,267,8±1,89Сухие свистящие хрипы2429,2±3,94158,5±6,16484,2±9,610Сухие и разнокалиберные влажные хрипы5870,7±6,22941,4±4,81215,7±3,411Участие вспомогательных мышц грудной клетки в акте дыхания1923,2±5,12332,8±3,91823,6±4,312Парадоксальные движения грудной клетки1518,2±3,21724,2±4,41215,7±3,413Парадоксальные движения брюшной стенки1214,6±3,31014,2±2,51114,4±3,714Нарушение речи1012,1±2,8912,8±3,31317,1±4,215Вялость, слабость, беспокойство, раздражительность, повышенная возбудимость6882,9±8,86187,1±7,53242,1±6,616Тахикардия3745,1±4,62130,0±5,21317,1±2,917Брадикардия11,2±0,334,2±0,845,2±1,118Повышение АД2530,4±4,91622,8±6,2810,5±2,219Приглушенность сердечных тонов на верхушке и в IV межреберье слева6882,9±8,36185,7±6,85673,6±7,120Систолический шум на верхушке3947,5±5,72535,7±4,82330,2±5,2
Как видно из данных таблицы 3.11, влажный кашель с наибольшей частотой отмечался у 19 детей (23,2±5,1%) с НАБА, а с наименьшей у 9 детей (11,8±2,8%) с АТБА, тогда как навязчивый, «спастический» кашель с наибольшей частотой отмечался у 72 детей (94,7±11,7%) с АТБА. Ночной кашель с наибольшей частотой отмечался у 22 детей (26,8±4,2%) с НАБА, с наименьшей у 16 детей (21,0±4,4%) с АТБА.
Систолический шум на верхушке на верхушке сердца с наибольшей частотой отмечался у 39 детей (47,5±5,7%) с НАБА с наименьшей частотой у 12 (15,7±3,4%) с АТБА (таблица 3.11).
Экспираторная одышка при физической нагрузке с наибольшей частотой отмечалась у 45 ребенка (64,2±7,2%) со СМБА, экспираторная одышка при разговоре у 14 детей (20,0±4,2%) со СМБА.
Ослабленное дыхание с наибольшей частотой отмечалось у 67 детей (95,7±10,9%) со СМБА, так же как и учащенное дыхание у 14 детей (20,0±4,2%).
Сухие свистящие хрипы с наибольшей частотой отмечались у 64 детей (84,2±9,6%) с АТБА, а с наименьшей частотой у 24 детей (29,2±3,9%) с НАБА, тогда как сухие и разнокалиберные влажные хрипы с наибольшей частотой отмечались у 58 детей (70,7±6,2%) с НАБА и с наименьшей у 12 детей (15,7± 3,4%) с АТБА.
Затруднения в произношении слов с наибольшей частотой наблюдалось у 10 детей (12,1±2,8%) с НАБА, а с наименьшей у 9 детей (12,8±3,3%) с АТБА.
Нарушения со стороны нервной системы с наибольшей частотой отмечались у 68 детей (82,9±8,8%) с НАБА, с наименьшей у 32 детей (42,1±6,6%) с АТБА.
Со стороны сердечно-сосудистой системы нарушения в виде тахикардии с наибольшей частотой отмечали у 37 детей (45,1±4,6%) с НАБА, с наименьшей у 13 детей (17,1±2,9%) с АТБА. Повышение артериального давления с наибольшей частотой наблюдалось у 25 детей (30,4±4,9%) с НАБА, с наименьшей у 8 (10,5±2,2%) с АТБА. Приглушенность сердечных тонов на верхушке и в IV межреберье слева с наибольшей частотой отмечалась у 68 детей (82,9±8,3%) с НАБА, с наименьшей у 56 детей (73,6±7,1%) с АТБА.
Наличие клинических симптомов у исследуемых детей в зависимости от степени тяжести течения БА представлено в таблице 3.12.
Таблица 3.12. Наличие клинических симптомов у исследуемых детей, в зависимости от степени тяжести течения БА в периоде обострения
Клинические симптомы БАТяжесть течения БАлегкая (II ступень)средней тяжести (III ступень)тяжелая (IV ступень)n = 82n = 76n = 70абс.%абс.%абс.%Частота приступов чаще 1 раза в неделю82100±0,000±400±3Частота приступов ежедневно00±576100±0,000±3Частота приступов постоянна00±500±470100±0,0Влажный кашель2328,0±4,21114,5±2,434,3±1,4Навязчивый «спастический» кашель2328,0±4,24863,1±9,46592,8±10,7Экспираторная одышка при физической нагрузке3441,5±6,15268,4±7,56795,7±11,2Экспираторная одышка при разговоре11,2±0,367,9±2,11318,6±3,4Экспираторная одышка в покое00±511,3±0,3710,0±2,2Ослабленное дыхание4251,2±6,36382,9±8,76897,1±12,7Учащенное дыхание33,6±0,7911,8±3,11825,7±3,3Сухие свистящие хрипы2530,5±5,24356,6±5,96187,1±9,8Сухие и разнокалиберные влажные хрипы5769,5±7,23343,4±4,8912,8±2,7Участие вспомогательных мышц грудной клетки в акте дыхания67,3±1,41722,4±3,63245,7±4,6Парадоксальные движения грудной клетки22,4±0,4810,5±2,71521,4±2,8Парадоксальные движения брюшной стенки33,6±0,779,2±2,91217,1±3,9Нарушение речи22,4±0,456,6±1,31318,5±3,6Вялость, слабость, беспокойство, раздражительность, повышенная возбудимость3542,7±5,86180,3±6,76592,8±12,4Тахикардия1417,1±3,22330,3±5,13448,6±4,2Брадикардия56,1±1,622,6±0,911,4±0,5Повышение АД78,5±2,51418,4±3,43042,8±5,7Приглушенность сердечных тонов на верхушке и в IV межреберье слева2125,6±3,93242,1±5,24564,3±6,7Систолический шум на верхушке1315,8±3,72532,9±4,83752,8±5,9
Как видно из данных табл. 3.12, частота приступов чаще 1 раза в неделю наблюдалась у 82 детей (100±0,0%) с легким (II ступень) течением БА. Частота приступов ежедневно наблюдалась у 76 детей (100±0,0%) со среднетяжелым (III ступень), а у 70 детей (100±0,0%) с тяжелым (IV ступень) течением частота приступов наблюдалась постоянно.
Влажный кашель отмечался у 23 детей (28,0±4,2%) с легким, у 11 детей (14,5±2,4%) со среднетяжелым и у 3 детей (4,3±1,4%) с тяжелым течением БА. Навязчивый «спастический» кашель отмечался у 23 детей (28±4,2%) с легким, у 48 (63,1±9,4%) со среднетяжелым, у 65 детей (92,8±10,7%) с тяжелым течением БА.
Экспираторная одышка с наибольшей частотой появлялась при физической нагрузке у 67 детей (95,7±11,2%) с тяжелым, а с наименьшей частотой у 34 детей (41,5±6,1%) с легким течением заболевания. Ослабленное дыхание наблюдалось у 42 детей (51,2±6,3%) с легким, у 63 детей (82,9±8,7%) со среднетяжелым и у 68 детей (97,1±12,7%) с тяжелым течением БА. Учащенное дыхание (тахипное) с наименьшей частотой наблюдалось у 3 детей (3,6±0,7%), а с наибольшей у 18 детей (25,7±3,3%) с тяжелым течением БА.
Сухие свистящие хрипы с наибольшей частотой определялись у 61 ребенка (87,1±9,8%) с тяжелым, а сухие и разнокалиберные влажные хрипы у 57 детей (69,5±7,2%) с легким течением заболевания, а с наименьшей сочетание сухих и разнокалиберных влажных хрипов определялось у 9 детей (12,8±2,7%) с тяжелым течением БА.
Участие вспомогательных мышц грудной клетки в акте дыхания с наибольшей частотой наблюдалось у 32 детей (45,7±4,6%) с тяжелым, а с наименьшей у 6 детей (7,3±1,4%) с легким течением БА.
Парадоксальные движения грудной клетки наблюдались у 2 детей (2,4±0,4%) с легким, у 8 детей (10,5±2,7%) со среднетяжелым, у 15 (21,4±2,8%) детей с тяжелым течением БА. Парадоксальные движения брюшной стенки наблюдались у 3 детей (3,6±0,7%) с легким, у 7 детей (9,2±2,9%) со среднетяжелым, у 12 детей (17,1±3,9%) с тяжелым течением БА.
Нарушения со стороны нервной системы отмечались у большинства больных: вялость, слабость, беспокойство, раздражительность, повышенная возбудимость у 35 детей (42,7±5,8%) с легким, у 61 ребенка (80,3±6,7%) со среднетяжелым, у 65 детей (92,8±12,4%) с тяжелым течением БА.
Затруднения в произношении слов наблюдалось у 2 (2,4±0,4%) с легким, у 5 детей (6,6±1,3%) со среднетяжелым, у 13 детей (18,52±3,6) с тяжелым персистирующим течением БА.
Со стороны сердечно-сосудистой системы отметили умеренное учащение сердечных тонов на 10-15% у 14 детей (17,1±3,2%) с легким, на 15-20% у 23 детей (30,3±5,1%) со среднетяжелым, на 20-30% у 34 детей (48,6±4,2%) с тяжелым течением БА, тогда как брадикардия отмечалась у 5 детей (6,1±1,6%) с легким, у 2 детей (2,6±0,9%) со среднетяжелым и у 1 ребенка (1,4±0,5%) с тяжелым персистирующим течением заболевания.
На ЭКГ у 14 (71%) детей с легким, у 23 (30,2%) детей со среднетяжелым, у 34 (48,5%) детей с тяжелым течением БА в приступном периоде определялись гипоксические и метаболические изменения в миокарде (снижение вольтажа, увеличение зубцов Р1-3, aVF, в V2 - смещение интервала S-T за изолинию, расширение комплекса QRS и смещение электрической оси сердца в право).
Повышение артериального давления в момент приступа на 15-20 мм рт. ст. отмечалось у 7 (8,5±2,5%) детей с легким, у 14 (18,4±3,4%) детей со среднетяжелым, у 30 (42,8±5,7%) детей с тяжелым течением БА.
У 16 детей (22,8±3,7%) с тяжелым течением БА отмечалась тенденция к снижению физического развития, по сравнению со здоровыми детьми.
Для подтверждения бронхообструкции и ее степени у всех 228 детей, больных БА, в возрасте от 5 до 14 лет, проводили исследование вентиляционной функции легких по показателям МВЛ, ЖЕЛ и ОФВ1 при поступлении в стацинар в период обострения. Полученные результаты оценивали с помощью таблиц И.С. Ширяевой [186].
У 82 детей (35,9%) с легким персистирующим течением БА находящихся на II ступени терапии (из них 30 больных (13,1%) с АТБА, 28 больных (12,3%) с НАБА и 24 больных (10,5%) со СМБА установили І-ю степень бронхообструкции по данным спирографии: МВЛ - 88,3 ± 8,0%; ЖЕЛ - 82,3 ± 5,2%; ОФВ1 - 70,8 ± 4,5%. Вторую степень бронхообструкции по данным спирографии определили у 76 больных (33,3%)
со среднетяжелым персистирующим течением заболевания находящихся на IIІ ступени терапии (из них 24 больных (10,5%) с АТБА, 30 больных (13,1%) с НАБА и 22 больных (9,6%) со СМБА: МВЛ - 71,5± 7,3%; ЖЕЛ - 77,0 ± 5,5%; ОФВ1 - 63,3 ± 3,6%. У 70 больных с тяжелым персистирующим течением находящихся на IV ступени терапии определили третью степень бронхообструкции: МВЛ - 62,5±6,9%; ЖЕЛ - 74,0±5,7%; ОФВ1 - 55,3±4,4%. Достоверных отличий между данными показателями спирографии в зависимости от формы заболевания не отмечено.
При изучении данных результатов клинико-лабораторных исследований установлено, что у обследованных детей с различными формами БА, в клиническом анализе крови изменения наблюдались со стороны белой крови - эозинофилия, базофилия. Эти изменения указывают на то, что патогенез клинических форм БА связан с гистамин-активными продуктами, анафилотоксинами и цитокинами вырабатываемыми этими клетками. В то же время обращает на себя внимание сохранение в пределах физиологической нормы количества нейтрофилов и моноцитов, что свидетельствует о недостаточности фагоцитарной реакции организма (таблица 3.13).
Таблица 3.13. Данные клинического анализа крови у обследованных детей в периоде обострения с различными формами БА (M±m)
Показатели клинического анализа крови у детей 5-14 летЗдоровые дети n=25Клинические формыНАБАСМБААТБАn = 82n = 70n = 76Эритроциты, 1012/л4,9 ± 0,324,4 ± 0,10 Ex=-0,434,3± 0,15 Ex=-0,364,4 ± 0,37 Ex=-0,28Гемоглобин, г/л138,5 ± 4,2132,9 ± 10,16 Ex=-0,61134,0 ± 7,57 Ex=-0,42129,2 ± 14,22 Ex=-0,31Лейкоциты, 109/л8,2 ± 0,896,3 ± 1,10 Ex=-0,195,4 ± 0,94* Ex=-0,236,0 ± 1,12 Ex=-0,18Нейтрофилы палочкоядерные, %1,2 ± 0,12,1 ± 0,46 Ex=-0,561,2 ± 0,18 Ex=-0,452,1 ± 0,29* Ex=-0,39Нейтрофилы сегментоядерные, %59,9 ± 0,652,0 ± 4,80 Ex=0,2243,2 ± 2,88* Ex=0,3150,0 ± 3,56* Ex=0,15Эозинофилы, %2,6 ± 0,377,1 ± 1,12* Ex=0,0811,2 ± 1,51#* Ex=0,116,5 ± 1,10#* Ex=0,06Базофилы, %0,6 ± 0,083,46 ± 0,85* Ex=0,174,1 ± 0,95* Ex=0,102,2 ± 0,48* Ex=0,23Лимфоциты, %34,4 ± 0,633,4 ± 4,10 Ex=0,3236,3 ± 4,16 Ex=0,2935,1 ± 5,26 Ex=0,18Моноциты, %2,8 ± 0,23,0 ± 1,12 Ex=-0,444,0 ± 1,10 Ex=-0,334,1 ± 1,11 Ex=-0,56СОЭ, мм/ч6,0 ± 2,17,0 ± 0,85 Ex=0,096,4 ± 0,55 Ex=0,066,5 ± 0,95 Ex=0,13Примечания:
. * - достоверные отличия между показателями клинических форм БА и нормативными показателями (Р<0,05).
. # - достоверные отличия между СМБА и АТБА (Р<0,05).
. Ex - показатель нормальности распределения выборки (Ex=0).
В зависимости от степени тяжести течения заболевания (таблица 3.14) изменения в клиническом анализе крови наблюдались со стороны белой крови - эозинофилия и базофилия возрастающая от среднетяжелого к тяжелому течению заболевания.
Таблица 3.14. Данные клинического анализа крови у обследованных детей в периоде обострения в зависимости от тяжести течения БА (M±m)
Показатели клинического анализа крови у детей 5-14 летЗдоровые дети n=25Тяжести течения БАлегкая (II ступень)средней тяжести (III ступень)тяжелая (IV ступень)n = 82n = 76n = 70Эритроциты, 1012/л4,9 ± 0,324,8 ± 0,36 Ex=0,084,6± 0,49 Ex=0,074,3 ± 0,31 Ex=0,12Гемоглобин, г/л138,5 ± 4,2134,3 ± 7,12 Ex=0,24132,1 ± 5,69 Ex=0,22131,6 ± 7,37 Ex=0,19Лейкоциты, 109/л8,2 ± 0,896,8 ± 1,13 Ex=0,145,9 ± 0,46* Ex=0,134,5 ± 0,27* Ex=0,16Нейтрофилы палочкоядерные, %1,2 ± 0,12,7 ± 0,36 Ex=-0,241,9 ± 0,25* Ex=-0,321,5 ± 0,29 Ex=-0,28Нейтрофилы сегментоядерные, %59,9 ± 0,653,7 ± 4,12 Ex=0,3950,5 ± 2,63* Ex=0,2148,6 ± 2,72* Ex=0,42Эозинофилы, %2,6 ± 0,377,6 ± 1,34 Ex=0,068,4 ± 1,14* Ex=0,1211,3 ± 1,16* Ex=0,13Базофилы, %0,6 ± 0,081,8 ± 0,32* Ex=0,133,2 ± 0,34* Ex=0,144,2 ± 0,46* Ex=0,18Лимфоциты, %34,4 ± 0,633,6 ± 2,69 Ex=0,2227,6 ± 1,28 Ex=0,1925,8 ± 1,69* Ex=0,16Моноциты, %2,8 ± 0,22,6 ± 0,26 Ex=-0,148,7 ± 1,04 Ex=-0,1811,3 ± 1,14* Ex=-0,35СОЭ, мм/ч6,0 ± 2,15,4 ± 0,36 Ex=0,166,8 ± 0,52 Ex=0,189,5 ± 1,16 Ex=0,29Примечания:
. * - достоверные отличия между показателями степени тяжести БА и нормативными показателями (Р<0,05).
. Ex - показатель нормальности распределения выборки (Ex=0).
Обращает на себя внимание снижение лимфоцитов при среднетяжелом и тяжелом течении БА, которое, по-видимому, связано с перераспределением их с кровяного русла в бронхолегочную систему с последующей реализацией реакции ГЗТ. Увеличение количества моноцитов у детей с тяжелым течением БА указывает на участие данных клеток в патогенезе заболевания.
При изучении биохимических показателей крови установлено, что наибольшие изменения наблюдались со стороны фосфолипидов в то время как со стороны ?-липопротеидов, холестерина и НЭЖК не имелось существенных отклонений от нормы (таблица 3.15 и 3.16).
При этом необходимо отметить, что наиболее выраженные изменения фосфолипидов в сыворотке крови отмечены у детей с АТБА. При НАБА и СМБА отмечается незначительное повышение фосфолипидов в сыворотке крови больных детей. Наконец, следует объяснить предельно высокие значения
фосфолипидов у детей при АТБА со среднетяжелым и тяжелым течением БА. С нашей точки зрения, это связано с тем, что одним из факторов патогенеза при этой клинической форме БА являются аутоиммунные нарушения, выражающиеся постоянным повышением уровня аутоантител и цитокинов сенсибилизированных Т-лимфоцитов и их цитотоксического влияния на клеточно-тканевые структуры бронхолегочной системы (таблица 3.15 и 3.16).
Таблица 3.15. Некоторые биохимические показатели у обследованных детей в периоде обострения с различными формами БА (M ± m)
Биохимические показателиЗдоровые дети n=25Клинические формыНАБАСМБААТБАn = 82n = 70n = 76Холестерин, ммоль/л4,62 ± 0,524,33 ± 0,18 Ex=0,705,11 ± 1,01 Ex=0,624,01 ± 0,12 Ex=0,39?-липопротеи-ды, ммоль/л4,62 ± 0,523,53 ± 0,10* Ex=0,364,02 ± 0,13 Ex=0,433,75 ± 0,13 Ex=0,27Фосфолипиды, ммоль/л2,12 ± 0,274,78 ± 0,11^#* Ex=-0,126,36±0,22#* Ex=-0,358,14±0,19^#* Ex=-0,544НЭЖК, ммоль/л0,45 ± 0,060,46 ± 0,08 Ex=-0,570,42 ± 0,10 Ex=-0,480,43 ± 0,04 Ex=-0,33Примечания:
. * - достоверные отличия показателей клинических форм БА и нормативными показателями (Р<0,05); # - достоверные отличия показателей АТБА и СМБА (Р<0,05); ^ - достоверные отличия показателей АТБА и НАБА (Р<0,05).
. Ex - показатель нормальности распределения выборки (Ex=0).
Таблица 3.16. Некоторые биохимические показатели у обследованных детей в периоде обострения в зависимости от тяжести течения БА (M ± m), моль/л
Клинические формы БАТяжесть течения БАКоличество больныхБиохимические показателиХолестерин (№4,62 ± 0,53)? - липопротеиды (№4,62 ± 0,53)Фосфолипиды (№2,12 ± 0,27)НЭЖК (№0,45 ± 0,06)НАБА n = 82II ступень283,45±0,23* Ex=-0,513,11±0,15* Ex=-0,373,38±0,24^#* Ex=-0,400,33±0,04 Ex=-0,59III ступень304,32±0,33 Ex=0,343,36±0,26* Ex=0,284,51±0,37^* Ex=0,550,41±0,06 Ex=0,61IV ступень245,23±1,02 Ex=0,454,13±0,39 Ex=0,636,44±1,08#* Ex=0,310,52±0,07 Ex=0,19СМБА n = 70II ступень243,54±0,26 Ex=0,293,03±0,12* Ex=0,154,63±0,53^#* Ex=0,300,31±0,03 Ex=0,17III ступень225,47±1,07 Ex=0,374,02±0,28 Ex=0,246,21±1,14^* Ex=0,210,40±0,05 Ex=0,32IV ступень246,33±1,12 Ex=0,745,01±0,56 Ex=0,448,26±1,25#* Ex=0,270,55±0,08 Ex=0,18АТБА n = 76II ступень303,02±0,19* Ex=-0,413,12±0,17* Ex=5,15±1,08^#* Ex=0,30±0,02* Ex=III ступень244,01±0,43 Ex=-0,443,56±0,25 Ex=-0,318,37±1,24^* Ex=-0,160,43±0,06 Ex=-0,28IV ступень225,0±0,85 Ex=-0,384,58±0,51 Ex=-0,1710,89±1,75#* Ex=-0,4270,57±0,09 Ex=-0,20Примечания:
. * - достоверные отличия показателей степеней тяжести БА и нормативными показателями (Р<0,05); # - достоверные отличия показателей тяжелой и легкой степени тяжести течения БА (Р<0,05); ^ - достоверные отличия показателей среднетяжелой и легкой степеней тяжести течения БА (Р<0,05).
. Ex - показатель нормальности распределения выборки (Ex=0).
В протеинограммах крови у обследованных детей с различными клиническими формами БА, установлено повышение глобулиновой фракции-?1, что указывает на инактивацию гормонов, оказывающих противовоспалительное действие [55. 211]. Повышенное содержание ?1-глобулинов очевидно обеспечивается за счет преимущественной продукции подфракций, обладающих противогормональными свойствами и свидетельствует о том, что в патогенетических нарушениях основных клинических форм БА имеют место альтеративные реакции клеточно-тканевых структур бронхолегочной системы, нарастающие в зависимости от тяжести течения заболевания, ?2, ?, ?-глобулиновые фракции оставались в пределах нормативных показателей (таблица 3.17 и 3.18).
Таблица 3.17. Данные протеинограммы у обследованных детей в периоде обострения с различными формами БА (M±m)
Показатели протеинограммыЗдоровые дети n=25Клинические формыНАБАСМБААТБАn = 82n = 70n = 76Общий белок, г/л73,5 ± 1,472,90±1,32 Ex=0,1573,23±1,08 Ex=0,2173,13±3,14 Ex=0,17Альбумины, %55,9 ± 1,259,76±2,27 Ex=0,1358,83±1,62 Ex=0,1158,64±2,18 Ex=0,20Глобулины, %?15,9 ± 0,37,73±0,14* Ex=0,248,49±0,20* Ex=0,359,01±0,23* Ex=0,19?29,8 ± 0,510,02±0,62 Ex=-0,189,60±0,41 Ex=-0,1411,02±0,84 Ex=-0,23?11,4 ± 0,611,70±1,32 Ex=-0,1012,14±1,82 Ex=-0,1611,52±1,38 Ex=-0,19?17,3 ± 0,815,59±2,67 Ex=0,3316,49±1,63 Ex=0,2517,56±1,83 Ex=0,44А/Г1,1 ± 0,021,33±0,04 Ex=0,161,26±0,03 Ex=0,221,18±0,02 Ex=0,31Примечания:
. * - достоверные отличия показателей клинических форм БА с нормативными показателями (Р<0,05).
. Ex - показатель нормальности распределения выборки (Ex=0).
Таблица 3.18. Данные протеинограммы у обследованных детей в периоде обострения в зависимости от тяжести течения БА (M ± m)
Клинические формы БАТяжесть течения БАКоличество больныхБелковые фракции сыворотки кровиобщий белок, г/л (№73,5±1,4)альбумины, % (№55,9±1,2)?1, % (№5,9±0,3)?2, % (№9,8±0,5)?, % (№11,4±0,6)?, % (№17,3±0,8)А/Г, усл. ед. (№1,2±0,02)НАБА n = 82II ступень2868,20±3,18 Ex=0,4557,80±2,37 Ex=0,376,21±0,53 Ex=0,528,36±0,51 Ex=0,6110,20±1,14 Ex=0,3918,25±2,06 Ex=0,411,3±0,09 Ex=0,23III ступень3072,88±4,29 Ex=0,1759,56±2,14 Ex=0,137,15±0,18* Ex=0,199,47±0,43 Ex=0,2911,13±1,68 Ex=0,1516,17±1,43 Ex=0,261,3±0,07 Ex=0,12IV ступень2477,62±4,32 Ex=-0,6361,91±3,17 Ex=-0,479,84±0,63#* Ex=-0,5512,23±1,25 Ex=-0,4213,78±2,17 Ex=-0,3112,36±1,08* Ex=-0,281,3±0,06 Ex=-0,17СМБА n = 70II ступень2469,10±3,26 Ex=-0,3156,42±2,13 Ex=-0,286,78±0,49 Ex=-0,178,25±0,34* Ex=-0,129,46±0,87 Ex=-0,1919,13±2,27 Ex=-0,221,2±0,03 Ex=-0,11III ступень2271,13±4,14 Ex=0,1757,59±2,07 Ex=0,288,52±0,68* Ex=0,379,17±0,47 Ex=0,2612,74±1,19 Ex=0,4517,13±2,04 Ex=0,0491,2±0,04 Ex=0,14IV ступень2479,45±4,38 Ex=0,7262,43±3,03 Ex=0,5710,16±1,15#* Ex=0,4911,37±0,82 Ex=0,2614,23±1,18 Ex=0,3413,21±1,29* Ex=0,521,3±0,05 Ex=0,21АТБА n = 76II ступень3068,43±3,69 Ex=0,5655,64±2,37 Ex=0,646,84±0,57 Ex=0,329,20±0,56 Ex=0,289,36±0,94 Ex=0,3020,13±2,26 Ex=0,541,2±0,06 Ex=0,17III ступень2472,11±4,18 Ex=-0,5959,15±2,03 Ex=-0,618,30±0,62* Ex=-0,3510,18±1,12 Ex=-0,4211,69±1,43 Ex=-0,2818,38±