Государственный контроль добровольного медицинского страхования

 

Введение

В настоящее время в Российской Федерации имеет место ситуация, когда государственные обязательства по оказанию населению бесплатной медицинской помощи необходимого объема и качества не обеспечены в полной мере финансовыми ресурсами. В то же время существует сформированный рынок медицинских услуг, в условиях которого практически любая медицинская помощь может быть предоставлена гражданам при условии дополнительной оплаты - как напрямую в лечебно-профилактические учреждения, так и через страховые медицинские организации. Население в целом, и работодатели в частности, все в больше мере осознают необходимость медицинского страхования как формы социальной защиты.

Одним из средств обеспечения баланса между обязательствами и финансовыми возможностями государства служит добровольное медицинское страхование, которое, в отличие от прямой оплаты медицинской помощи пациентом (или его работодателем на основе прямых договоров с медицинскими учреждениями), должно обеспечить, с одной стороны, формирование стабильного потока финансовых средств в медицинские учреждения при условии их строгого учета и контроля, а с другой стороны, организовать поток пациентов в медицинские учреждения, гарантировав им необходимый объем и качество медицинской помощи.

Распространение добровольного медицинского страхования в нашей стране сдерживается в силу определенных причин. К таким причинам можно отнести, прежде всего, низкую платежеспособность населения, неразвитую страховую культуру населения, недостаточное количество страховых компаний, занимающихся ДМС, и не до конца проработанную законодательную базу медицинского страхования.

Преимуществом ДМС является то, что данная система, как правило, предлагает больший объем услуг, чем при ОМС, а застрахованный по ДМС может в широких рамках самостоятельно определять желаемый объем медицинской помощи и услуг.

Страхование по программам ДМС производят как физические лица, так и их организации-работодатели. Несмотря на то, что средства ДМС составляют лишь незначительную долю в объеме финансирования здравоохранения, данные государственной статистики свидетельствуют о высоких темпах роста в последние годы взносов физических и юридических лиц на добровольное медицинское страхование.

Объект работы - Федеральная служб а по финансовым рынкам.

Предмет работы - деятельность Федеральной службы по финансовым рынкам по контролю за организацией добровольного медицинского страхования.

Цель работы - на основе анализа проблем в деятельности Федеральной службы по финансовым рынкам по контролю за организацией добровольного медицинского страхования предложить практические рекомендации по их устранению.

В работе поставлены следующие задачи:

выявить основные черты добровольного медицинское страхования;

рассмотреть проблемы правового регулирования коллективного добровольного медицинского страхования;

проанализировать практику деятельности Федеральной службы по финансовым рынкам при государственном контроле добровольного медицинского страхования;

сформулировать рекомендации по совершенствованию деятельности Федеральной службы по финансовым рынкам при государственном контроле добровольного медицинского страхования.

В ходе исследования использованы методы анализа, синтеза, индуктивный и дедуктивный, системный метод. Анализ проблемы осуществляется путем изучения основных инструментов государственного регулирования добровольного медицинского страхования - элементов системы, а затем их комплексного влияния в целом на деятельность ООО «Астра металл».

Источниками, использованными в работе, являются акты, регулирующие добровольное медицинское страхование, аналитические и статистические материалы, материалы, размещенные на официальном сайте Федеральной службы по финансовым рынкам и другие сайты, касающиеся страховой деятельности.

Работа состоит из введения, двух глав, заключения, списка литературы, приложения.

Практическая значимость проведенного исследования определяется наличием рекомендаций, направленных на совершенствование государственного регулирования добровольного медицинского страхования.

Глава 1. Общие положения о добровольном медицинском страховании

1.1 Основные черты добровольного медицинское страхования

В основе формирования тех или иных интересов находятся потребности личности. Потребность - испытываемая живым организмом в процессе его жизнедеятельности нужда в чем-либо, нужда, принявшая специфическую форму в соответствии с культурным уровнем и личностью индивида.

Применительно к заявленной нами проблематике у личности, с одной стороны, могут быть потребности в разных видах страхования (включая добровольное медицинское страхование), с другой - в защите от третьих лиц сведений о своей личной жизни, имеющихся заболеваниях и др. (медицинской тайны), что требует сбалансированного подхода в разрешении возникающих коллизий или противоречий между интересами.

В юридической науке категория интереса употребляется в качестве имущественного и неимущественного интереса. Гражданско-правовые отношения устанавливаются в основном по поводу приобретения и осуществления имущественных прав, т.е. преобладающее значение имеет имущественный интерес. В то же время гражданское право охраняет личные неимущественные блага (жизнь, здоровье, честь, достоинство), опосредуя, таким образом, и некоторые неимущественные интересы. В связи с этим некоторые исследователи правильно обращали внимание на очевидную обусловленность характера гражданского правоотношения характером блага (материальным либо нематериальным), по поводу которого возникло правоотношение с имущественным либо неимущественным интересом.

Применительно к страховым правоотношениям допустимо также говорить о том, что имущественный интерес может возникнуть по поводу неимущественных благ. В частности, об имущественном интересе можно говорить в личном страховании, где предметом интереса могут выступать личные неимущественные блага (при страховании жизни и здоровья).

Н.Г. Кабанцева и В.А. Ларионова под имущественными интересами юридических и физических лиц понимают их заинтересованность в сохранении, восстановлении или замене материальных, нематериальных ценностей (благ), обеспечивающих необходимый (ожидаемый) уровень существования и развития, а также в наличии денежных средств для этих целей в случае причинения им вреда вследствие неблагоприятных событий или необходимого увеличения доходов физического лица для поддержания необходимого уровня жизни либо покрытия дополнительных, важных единовременных расходов.

Это общее определение может быть полностью применимо и для добровольного медицинского страхования, в основе которого лежат имущественные интересы как физических, так и юридических лиц (работодателей) в эффективной страховой защите граждан на случай заболеваний (травм), оказании застрахованным за счет страховых сумм медицинской помощи (услуг) определенного качества и объема.

Страховой интерес - частный случай общей категории имущественного интереса, подлежащий страхованию. Имущественный и страховой интерес соотносятся как целое и часть.

Целью страхования является защита материального положения страхователя, где страховая выплата призвана восстановить данное материальное положение до определенного уровня, например того, который существовал до страхового случая.

В страховой защите выделяют три аспекта: юридический - выражается в наличии страхового обязательства; материальный - находит свое выражение во всякого рода выплатах, которые производит страховщик при наступлении страхового случая; психологический - в достижении страхователем чувства защищенности от превратностей судьбы.

Отмеченные выше положения носят не абсолютный, а относительный характер. Размер выплат зависит от многих факторов, определяемых законом или договором страхования, и может компенсировать понесенные убытки при наступлении страхового случая как полностью, так и частично. С размером возможной и реальной компенсации вреда связано и само чувство защищенности личности.

Так, в соответствии с Федеральным законом "Об обязательном медицинском страховании" обязательное медицинское страхование обеспечивает гражданам Российской Федерации равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования. По существу, речь идет об определенном минимуме помощи (услуг), гарантируемой государством по системе обязательного медицинского страхования как отрасли социального страхования. Для одних граждан гарантированный минимум с учетом собственной иерархии или шкалы ценностей конкретной личности является оптимальным, удовлетворяющим основные жизненные потребности и формирующим то самое чувство защищенности, о котором мы говорили выше, для других - является неприемлемым, что обусловливает потребность в иных видах страхования, а также использовании других схем, обеспечивающих потребности и запросы личности.

Добровольное медицинское страхование осуществляется на основе программ добровольного медицинского страхования и призвано обеспечивать гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программами обязательного медицинского страхования. Добровольное медицинское страхование основано на принципе страховой эквивалентности, т.е. застрахованный получает те виды медицинских услуг и в тех размерах, за которые уплачена страховая премия.

Участие в программах добровольного медицинского страхования жестко не регламентируется государством. Поэтому размер страховой премии и страховая сумма зависят от оценки страховщиком страхового риска, производимой исходя из применяемых по этому виду страхования методик.

Степень свободы страховщика в актуарных расчетах по добровольному медицинскому страхованию гораздо выше, чем по обязательному медицинскому страхованию, отсюда стремление индивидуализировать условия договора, минимизируя возможные убытки от этого вида страхования.

Не случайно страховщики запрашивают дополнительные сведения у потенциальных страхователей, причем и те сведения, которые относятся к категории сведений конфиденциальных.

Как показал анализ договоров добровольного медицинского страхования различных страховых медицинских организаций, формулировки договоров в интересующей нас части находятся в диапазоне от: "...предоставить Страховщику необходимые для заключения договора страхования сведения (фамилию, имя, отчество, год рождения, пол, паспортные данные, адрес), а также иную необходимую информацию, связанную с действием договора страхования" до: "...в заявлении Страхователь предоставляет следующую информацию: возраст, пол, семейное положение, профессию, место жительства, состояние здоровья на момент заполнения заявления, наличие хронических заболеваний, получение травм, перечень перенесенных заболеваний. Страховщик может попросить указать наличие наследственных болезней, продолжительность жизни родителей, предрасположенность к определенным заболеваниям, а также потребовать пройти медицинское обследование или представить выписки из истории болезни".

Как можно убедиться, перечень возможных требований страховой компании о предоставлении сведений о здоровье лица, обратившегося к страховщику, довольно широк: от сообщения необходимых конфиденциальных данных при заполнении анкеты лично до предоставления медицинских документов (справок, выписок, карт, историй болезни) и прохождения медицинского освидетельствования.

Страховщик имеет право проверить достоверность указанных страхователем данных. В случае установления того, что страхователь сообщил о себе (или застрахованном) ложные данные, страховщик имеет право отказать страхователю в заключении договора страхования.

По общему правилу договоры добровольного медицинского страхования заключаются без предварительного медицинского освидетельствования, однако страховщик имеет право предусмотреть это условие в договоре, обосновывая его необходимостью определения группы риска, дифференциации страховой премии и решения вопроса о принятии решения о заключении с конкретным лицом на заявленных условиях договора добровольного медицинского страхования либо отказе от заключения договора. Данное положение является частным случаем действия п. 2 ст. 945 ГК РФ, согласно которому при заключении договора личного страхования страховщик вправе провести обследование страхуемого лица для оценки фактического состояния его здоровья.

Конечно, гражданин в принципе может скрыть всю или часть имеющейся информации о состоянии своего здоровья, вредных привычках, наследственности и др., но в этом случае появляется угроза прекращения договора страхования и отказа от соответствующих выплат при наступлении страхового случая. Согласно п. 6.1.1 Правил добровольного медицинского страхования, если недостоверность данных, сообщенных при заключении договора страхования и влияющих на степень риска, будет обнаружена после вступления договора страхования в силу, страховщик имеет право досрочно прекратить действие договора страхования, с письменным уведомлением страхователя о причинах расторжения договора. Данная норма Правил фактически дублирует положения ст. 944 ГК РФ, согласно которой при заключении договора страхования страхователь обязан сообщить страховщику известные страхователю обстоятельства, имеющие существенное значение для определения вероятности наступления страхового случая и размера возможных убытков от его наступления.

Как можно убедиться, действующие правовые нормы позволяют страховым медицинским организациям запрашивать от граждан и получать информацию об их здоровье и имеющихся болезнях под угрозой незаключения договора добровольного медицинского страхования либо досрочного прекращения его действия в одностороннем порядке.

Однако согласно ст. 13 Федерального закона от 21.11.2011 года №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» под врачебной тайной понимают сведения о факте обращения гражданина за оказанием медицинской помощи, состоянии его здоровья и диагнозе, иные сведения, полученные при его медицинском обследовании и лечении.

В соответствии со ст. 9 Закона РФ "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании" под врачебной тайной понимают: сведения о наличии у гражданина психического расстройства; сведения о факте обращения за психиатрической помощью и лечении в учреждении, оказывающем такую помощь; иные сведения о состоянии психического здоровья.

Предоставление сведений, составляющих врачебную тайну, без согласия гражданина или его законного представителя допускается: в целях обследования и лечения гражданина, не способного из-за своего состояния выразить свою волю; при угрозе распространения инфекционных заболеваний, массовых отравлений и поражений; по запросу органов дознания и следствия, прокурора и суда в связи с проведением расследования или судебным разбирательством; в случае оказания помощи несовершеннолетнему в возрасте до 15 лет для информирования его родителей или законных представителей; при наличии оснований, позволяющих полагать, что вред здоровью гражданина причинен в результате противоправных действий; в целях проведения военно-врачебной экспертизы в порядке, установленном положением о военно-врачебной экспертизе, утверждаемым Правительством Российской Федерации.

Как можно убедиться, данный перечень построен как закрытый, и законодательно установленных оснований передачи этих сведений от медицинских работников и медицинских клиник страховым медицинским организациям нет.

Данные сведения могут быть переданы страховой медицинской организации либо заинтересованным в заключении договора добровольного медицинского страхования лицом лично, либо через представителя. В любом случае должно быть личное волеизъявление гражданина на передачу соответствующих сведений.

В то же время такая передача сведений, отнесенных законодателем к конфиденциальной информации работникам страховой организации, не должна повлечь ущемление прав гражданина на конфиденциальность. В противном случае страховой интерес реализуется через ущемление неимущественного интереса по сохранению в тайне определенных сведений о своей жизни и состоянии здоровья, что снижает ценность добровольного медицинского страхования и темпы развития рынка добровольного медицинского страхования. Гражданину должна быть подтверждена гарантия конфиденциальности передаваемых им страховщику сведений. Не допускается разглашение сведений, составляющих врачебную тайну, лицами, которым они стали известны при обучении, исполнении профессиональных, служебных и иных обязанностей.

На первый взгляд, большой проблемы в этом нет, так как страховщик не вправе разглашать полученные им в результате своей профессиональной деятельности сведения о состоянии здоровья страхователя или застрахованного лица под угрозой привлечения его к гражданско-правовой ответственности (ст. 946 ГК РФ). В то же время, на наш взгляд, одной нормы общего характера явно недостаточно для обеспечения права гражданина на сохранение конфиденциальности передаваемых им страховщику сведений (относимых к врачебной тайне), так как государство призвано охранять личные неимущественные блага граждан. Необходимо должное организационно-правовое обеспечение системы добровольного медицинского страхования по обеспечению упомянутого права граждан и соблюдения конфиденциальности информации, составляющей врачебную тайну.

Полагаем, что в системе добровольного медицинского страхования необходимы следующие меры по обеспечению конфиденциальности.

Во-первых, на уровне страховых медицинских организаций должен быть определен порядок оборота документов, содержащих сведения, относимые к врачебной тайне. Необходимо определить порядок получения, хранения и последующего доступа к этим сведениям сотрудников компании, а также уничтожения конфиденциальной информации и ее носителей.

Во-вторых, должен быть определен круг лиц, имеющих доступ к сведениям, относимым законодателем к врачебной тайне, скорректированы их должностные (служебные) обязанности. Необходимо также в условиях трудового договора (контракта) отдельных работников компании указать на недопустимость передачи и разглашения конфиденциальных сведений, ставших им известными при исполнении своих обязанностей, с одновременной фиксацией правовых санкций за нарушение этого условия договора.

В-третьих, условия заключаемых договоров добровольного медицинского страхования обязательно должны содержать указание на обязанность страховщика сохранять в тайне факт обращения лица в страховую медицинскую организацию, наличие договора страхования и его условия (тайна страхования), персональные сведения о нем (о здоровье лица, его родственников, вредные привычки и др.).

В некоторых страховых медицинских организациях такая работа проводится. Однако она должна носить не инициативный, а обязательный характер. Поэтому полагаю правильным внести некоторые дополнения в действующее законодательство, имеющие значение как для добровольного, так и для обязательного медицинского страхования, но более остро проявляющиеся именно в добровольном медицинском страховании.

1.2 Проблемы правового регулирования коллективного добровольного медицинского страхования

Охрана труда и здоровья людей в соответствии с нормой ст. 7 Конституции РФ - одна из основ конституционного строя России. При этом принцип охраны труда и здоровья людей назван первым в числе принципов, характеризующих Россию как социальное государство, где человек, его права и свободы, включая право на жизнь и на здоровье, являются высшей ценностью.

Несмотря на закрепление данного принципа Основным Законом страны, на практике из-за недостатка финансовых средств государство пока не может позволить себе поднять охрану здоровья граждан на высокий уровень. Поэтому заботу о здоровье граждан вынуждены взять на себя негосударственные организации. Данное высказывание особенно применимо к организациям, которые располагают финансовыми ресурсами, позволяющими им не только безбедно существовать и получать прибыль, но и использовать ее для сохранения и укрепления самого главного своего потенциала - здоровья своих работников.

Не только крупные, но и средние организации заинтересованы в получении прибыли, а значит, в том, чтобы их сотрудники как можно реже болели. В то же время немногие из них, даже крупные, в состоянии содержать развитую социальную сферу за счет собственных средств, поскольку оплата труда квалифицированного персонала и закупка современного высокотехнологичного оборудования обходятся недешево. Поэтому здесь на помощь организациям-работодателям в достижении цели поддержания и укрепления здоровья работников приходит добровольное медицинское страхование.

В соответствии со ст. 3 названного Закона объектом медицинского страхования является страховой риск, связанный с затратами на оказание медицинской помощи при возникновении страхового случая. Однако следует помнить, что лечение, особенно стационарное, нередко бывает достаточно дорогостоящим из-за использования сложных медицинских технологий и высококачественных лекарств. Поэтому законодатель придает большее значение именно коллективному добровольному медицинскому страхованию, так как, во-первых, коллективное страхование из-за большего количества застрахованных является более выгодным для страхователя и страховщика, во-вторых, оно позволяет тратить больше средств не на лечение, а на профилактику заболеваний, и в-третьих, именно коллективное добровольное медицинское страхование в большей степени является формой социальной, т.е. общественной защиты. О последнем говорит тот факт, что организованно оформленный трудовой коллектив признается Федеральным законом от 19 мая 1995 г. N 82-ФЗ "Об общественных объединениях" одной из их форм, а именно органом общественной самодеятельности. Сам Закон тоже говорит о том, что организации не только защищают, но и представляют при добровольном медицинском страховании интересы застрахованных граждан, что заключается прежде всего в расширении спектра услуг, предоставляемых им по программе добровольного медицинского страхования.

Прежде чем рассматривать добровольное медицинское страхование как один из видов социальной защиты, необходимо уяснить, что означает термин "социальная защита населения". Большинство авторов понимают под социальной защитой населения комплекс мер социального, экономического и правового характера, устанавливаемых и обеспечиваемых государством для поддержки социально уязвимых категорий граждан. Некоторые авторы, в частности Е.Е. Мачульская, полагают, что социальная защита относится к исключительной сфере деятельности государства. Между тем с позицией данного автора согласиться нельзя. Как правильно указывают В.В. Шайхатдинов и Л.П. Якушев, социальная защита - это система создаваемых государством, органами местного самоуправления, негосударственными организациями мер, способствующих созданию благоприятной среды и решению социально-экономических проблем для каждого конкретного человека. Таким образом, понятие социальной защиты следует трактовать в широком смысле: поддержание статуса человека как члена общества, причем не имеет решающего значения, на уровне какой организации - государственной или частной - она осуществляется, самое главное, чтобы человек, ощущая воздействие мер социальной защиты, не чувствовал себя исключительно биологическим организмом. Соответственно, к мерам социальной защиты относятся не только меры, установленные и реализуемые государством, но и те меры, которым государство в законодательных актах обеспечивает поддержку и поощрение, перекладывая их реализацию на субъектов частного права. Особенно это характерно для демократического социального государства, которое обеспечивает свободное развитие для каждого в любой сфере, включая социально-экономическую. Поэтому наряду с обязательным социальным страхованием, осуществляемым квазигосударственными структурами (социальными внебюджетными фондами), в России широкое развитие получило добровольное пенсионное страхование по старости, страхование от несчастных случаев и болезней, страхование на случай смерти.

Тем не менее среди прочих благ для человека самое главное - это жизнь и здоровье. Вышеуказанные виды страхования позволяют лишь получить денежную компенсацию за поврежденное здоровье или оборвавшуюся жизнь родственника, но никак не восстановить утраченное здоровье. Поэтому нетрудно сделать вывод о том, что добровольное медицинское страхование является приоритетным среди прочих видов добровольного социального страхования, поскольку в наибольшей степени по сравнению с его другими видами способствует минимизации последствий страхового риска. В условиях хронического дефицита средств как обязательного медицинского страхования, так и бюджетов всех уровней именно добровольное медицинское страхование представляет возможность получения застрахованным гражданином наиболее широкого спектра мер профилактического характера - от профилактических прививок до санаторно-курортного лечения. Безусловно, указанные меры не только способствуют восстановлению социально-экономического статуса человека после тяжелых заболеваний или предотвращают их наступление, но и позволяют избежать производства больших по объемам затрат из бюджета на оказание специализированной медицинской помощи по заболеваниям, требующим применения сложных медицинских технологий.

Значение коллективного добровольного медицинского страхования как вида социальной защиты населения определяется несколькими факторами.

. Медицинское страхование конституционно обособлено от других видов социального обеспечения и социального страхования, поскольку ему посвящена отдельная ст. 41 Конституции РФ. Данная особая роль отведена ему не случайно, ибо основной принцип медицинского страхования как формы охраны здоровья граждан - приоритет мер профилактического характера. С учетом того что санаторно-курортное лечение предоставляется по обязательному социальному страхованию по временной нетрудоспособности и обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве только ограниченным категориям граждан, значение коллективного добровольного медицинского страхования граждан для обеспечения их права на санаторно-курортное лечение трудно переоценить.

. В настоящий момент в связи с нехваткой средств обязательного медицинского страхования уровень медицинской помощи, предоставляемой в рамках ОМС, чрезвычайно низок. Некоторые виды медицинской помощи, например стоматологическая помощь, вообще недоступны по программе ОМС, а ведь многие заболевания имеют свои истоки именно в болезнях полости рта. Застрахованным лицам по ДМС предоставляются гораздо лучшие условия пребывания в стационаре, так как они помещаются в индивидуальную палату или палату небольшой вместимости с дополнительными услугами, а не в общую палату, где одновременно находятся свыше десятка человек. Поэтому медицинская помощь, предоставляемая по программе добровольного медицинского страхования, является единственной возможностью для обычного человека получить качественную медицинскую помощь. Это связано с тем, что, во-первых, по добровольному медицинскому страхованию страхуются почти исключительно работающие граждане (в редких случаях - члены их семей), а во-вторых, отношения между коммерческими страховыми организациями и медицинскими учреждениями строятся на основе (пусть и специфических) договоров возмездного оказания услуг. С одной стороны, работодатель экономит огромное количество средств, которое он мог бы потратить, заключив договор с медицинским учреждением напрямую, а с другой - средства добровольного медицинского страхования составляют значительную доходную часть бюджета медицинских учреждений, так как количество лиц, готовых платить напрямую медицинским учреждениям за оказанные услуги, относительно невелико.

. Добровольное медицинское страхование как форма социальной защиты обеспечивает сохранение и развитие способности человека к труду как неотъемлемое свойство его личности. Вне зависимости от того, какая работа выполняется работником - умственная или физическая, - реализация способности к труду есть совокупность биологических процессов человеческого организма, малейший сбой которых может вызвать ущерб даже для стабильно работающей организации. Также сама организация заинтересована в том, чтобы привлечь высококвалифицированных работников в свой штат, а сделать это без предоставления так называемого социального пакета, включающего в себя коллективное добровольное медицинское страхование, будет трудно.

. Как бы ни было выгодно индивидуальное добровольное медицинское страхование, стоимость данного страхового полиса будет выше, чем при коллективном добровольном медицинском страховании, так как страховщик больше заинтересован в получении прибыли, чем в защите социальных интересов застрахованного. При коллективном добровольном медицинском страховании такая заинтересованность проявляется как у страховщика, так и у страхователя, тем более что организация, имеющая свою юридическую и финансовую службу, будет более эффективно добиваться учета интересов застрахованных лиц при заключении договора добровольного медицинского страхования (особенно в организациях, имеющих огромное количество вредных и опасных производственных факторов), поскольку при заключении договоров с гражданином практически всегда применяется типовая форма страхового полиса с приложением правил добровольного медицинского страхования, исключающая внесение в нее каких-либо изменений, учитывающих интересы работников. Во многих организациях коллективное добровольное медицинское страхование работников является существенным условием коллективного трудового договора, позволяющим профсоюзам реализовать свою основную функцию - защиту прав и интересов работников.

В связи с тем что правоотношения по коллективному добровольному медицинскому страхованию имеют достаточно сложный субъектный состав, большое значение имеет не только заключение, но и исполнение этого договора. С учетом того что страховщик в соответствии с действующим законодательством не имеет права непосредственно оказывать медицинские услуги застрахованным лицам, он привлекает для этой цели организации, имеющие соответствующую лицензию на право осуществления медицинской деятельности (далее - лечебно-профилактические учреждения). Таким образом, при осуществлении страховой выплаты по добровольному медицинскому страхованию имеются следующие особенности:

страховое обеспечение осуществляется в натуральной форме путем предоставления помощи застрахованным лицам лечебно-профилактическим учреждением, указанная помощь, в свою очередь, оплачивается страховщиком за счет своих собственных средств;

выплата указанных денежных средств производится не застрахованному лицу, а лечебно-профилактическому учреждению, не являющемуся непосредственно стороной договора добровольного медицинского страхования;

поэтому страховщиком для обеспечения надлежащего оформления данных отношений заключается договор на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по добровольному медицинскому страхованию.

Основной обязанностью лечебно-профилактического учреждения по договору на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по добровольному медицинскому страхованию является предоставление застрахованному страховщиком по ДМС контингенту медицинской помощи определенного объема и качества в конкретные сроки в рамках программ добровольного медицинского страхования (ст. 23 Закона о медицинском страховании граждан). Из положений ст. ст. 779 и 783 ГК РФ можно сделать вывод о том, что указанный договор является по своей сущности договором возмездного оказания услуг. Это означает, что к договору на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по добровольному медицинскому страхованию применяются как правила, установленные гл. 39 ГК РФ (которые применяются ко всем договорам на оказание медицинских и иных фактических услуг), так и общие положения о договоре подряда (§ 1 гл. 37 ГК РФ), в частности:

по оказанию услуг исполнителем лично, его силами и средствами;

по оплате фактически оказанных услуг исключительно на основании документов, удостоверяющих их приемку-сдачу (актов);

по возможности проверки хода оказания услуг, оказываемых лечебно-профилактическими учреждениями, без вмешательства в его деятельность.

Вместе с тем существуют правовые особенности, отличающие данный договор от иных видов договоров возмездного оказания услуг.

. Существенными условиями данного договора, т.е. теми условиями, без которых он не считается заключенным, помимо условия о предмете, являются: добровольный медицинский страхование государственный

- численность обслуживаемых по договору застрахованных лиц;

стоимость услуг и порядок расчетов;

порядок контроля качества медицинской помощи и использования страховых средств;

ответственность сторон.

Закрепление данных условий в качестве существенных связано с тем, что страховщик несет обязанность перед страхователем и застрахованными лицами по договору добровольного медицинского страхования контролировать объем, сроки и качество медицинской помощи в соответствии с условиями договора (ст. 15 Закона о медицинском страховании граждан). Поэтому большое значение приобретают механизм и правовые последствия осуществления такого контроля со стороны страховой медицинской организации. С учетом того что страховые медицинские организации для обеспечения интересов застрахованных осуществляют взаимодействие с большим числом медицинских учреждений, оказывающих лечебно-профилактическую помощь, не менее важен вопрос об унификации данного правового механизма.

. По договору на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по добровольному медицинскому страхованию ответственность стороны несут не только друг перед другом, но и перед застрахованными лицами; при этом ответственность может возникать не только при некачественном оказании услуг или нарушении сроков оплаты оказанных услуг, но и при других обстоятельствах. В частности, согласно ч. 4 ст. 27 Закона о медицинском страховании граждан оплата услуг медицинских учреждений страховыми организациями производится в том порядке и в те сроки, которые предусмотрены договором между ними, но не позднее месяца с момента представления документа об оплате, при этом ответственность за несвоевременность внесения платежей определяется условиями договора медицинского страхования. В то же время в соответствии с ч. 2 ст. 27 Закона о медицинском страховании граждан медицинские учреждения в соответствии с законодательством РФ и условиями договора несут ответственность за объем и качество предоставляемых медицинских услуг и за отказ в оказании медицинской помощи застрахованной стороне. В случае нарушения медицинским учреждением условий договора страховая медицинская организация вправе частично или полностью не возмещать затраты по оказанию медицинских услуг.

Указанные правовые нормы предоставляют сторонам широкое правовое поле для определения договорных условий, касающихся оплаты медицинских услуг, оказанных лечебно-профилактическим учреждением. При этом условия договора должны одновременно учитывать интересы страховщика, который должен иметь необходимые правовые основания для оплаты оказанных медицинских услуг, и медицинского учреждения, которое максимально заинтересовано в сокращении сроков оплаты оказанных услуг.

К сожалению, в настоящее время на практике имеют место значительные задержки в оплате медицинских услуг, что может быть обусловлено в том числе и несвоевременным предоставлением лечебно-профилактическими учреждениями документов, подтверждающих экономическую и юридическую обоснованность требований по оплате медицинских услуг, заявляемых страховщику.

С учетом изложенного обычной практикой взаимоотношений ООО "Астра металл" и медицинских учреждений является выставление последними счетов (счетов-фактур, далее - счетов) за оказанные медицинские услуги и актов выполненных работ (оказанных услуг). Счета с приложенным подписанным уполномоченным лицом лечебно-профилактического учреждения реестром оказанных медицинских услуг подвергаются медико-экономической экспертизе со стороны штатных врачей-экспертов нашей организации. Проведение подобного рода экспертиз ранее регламентировалось Приказом Минздрава РФ N 363, ФФОМС N 77 от 24 октября 1996 г. "О совершенствовании контроля качества медицинской помощи населению РФ", который в настоящий момент отменен. Поскольку сегодня на территории РФ не существует нормативного акта, который бы являлся полной заменой отмененного Приказа, по аналогии закона (ст. 6 ГК РФ) ООО " Астра металл " применяются Методические рекомендации по организации контроля объемов и качества медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования, установленные Приказом ФОМС от 26 мая 2008 г. N 111. Руководствуясь положениями п. п. 6 и 7 Методических рекомендаций, при осуществлении медико-экономической экспертизы мы исследуем случаи оказания медицинской помощи по данным предъявленных реестров счетов по оплате медицинских услуг, оказанных в медицинских учреждениях гражданам, застрахованным по ДМС, в целях проверки правильности оформления счетов в соответствии с действующим порядком информационного обмена в системе ДМС. При осуществлении медико-экономической экспертизы врачами-экспертами ООО " Астра металл " проводится выборочная проверка первичной медицинской документации (медицинская карта амбулаторного больного, медицинская карта стационарного больного, история родов, история развития ребенка и другая медико-статистическая документация), требование о предоставлении которой выполняется медицинским учреждением на основе соответствующего условия договора. Основой для проведения медико-экономической экспертизы является согласованный сторонами прейскурант медицинских услуг.

В случае если в реестрах счетов врачи-эксперты не выявят нарушений медицинским учреждением требований закона и условий договора, страховая медицинская организация подписывает переданный медицинским учреждением акт выполненных работ. В договоры с лечебно-профилактическими учреждениями ООО " Астра металл " включает условие о том, что оплата страховщиком медицинских услуг производится в течение 10 банковских дней с момента получения счета, т.е. в сокращенные по сравнению с установленным ст. 27 Закона о медицинском страховании граждан сроки.

Оплата страховщиком счетов по результатам проведенной медико-экономической экспертизы не освобождает его от обязанности контролировать объем, сроки и качество медицинской помощи. При медико-экономической экспертизе исследуются случаи оказания медицинской помощи с целью подтверждения обоснованности объемов медицинских услуг, выставленных к оплате, на их соответствие записям в первичной медицинской документации медицинской организации. В этом случае страховщик вправе произвести как выборочную, так и полную проверку медицинской документации лечебно-профилактического учреждения.

Правовой формой, завершающей проведение экспертизы качества медицинской помощи, является подписанный уполномоченными лицами страховщика акт экспертизы, который представляется на согласование лечебно-профилактического учреждения. В случае своего согласия с актом экспертизы последнее подписывает его. При несогласии с актом экспертизы медицинское учреждение обязано направить свои возражения. В этом случае разногласия по акту экспертизы будут регулироваться сторонами договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по добровольному медицинскому страхованию путем создания согласительной комиссии. Установленный Приказом Комитета по здравоохранению администрации Челябинской области от 31 июля 2010 г. N 178-п "Об утверждении "Положения об организации, порядке оказания и оплате медицинской помощи (медицинских услуг) в системе обязательного медицинского страхования Челябинской области" обязательный порядок обращения для разрешения споров к третейскому суду или посреднику не может применяться к отношениям по оказанию медицинских услуг в рамках программ добровольного медицинского страхования, поскольку законом такие требования не установлены.

В заключение хотелось бы отметить, что медицинское страхование граждан в условиях нестабильности является важнейшей гарантией социального обеспечения многих категорий социально незащищенных граждан. Это не раз подчеркивалось Конституционным Судом РФ в постановлениях, касающихся разрешения споров о конституционно-правовой природе социального страхования. Многолетний опыт применения механизма социального страхования в странах континентальной правовой семьи показал эффективность как обязательной, так и добровольной его формы, обеспечивающих основополагающее право человека как члена общества на достойную жизнь и свободное развитие.

Глава 2. Анализ деятельности Федеральной службы по финансовым рынкам при государственном контроле добровольного медицинского страхования

2.1 Практика деятельности Федеральной службы по финансовым рынкам при государственном контроле добровольного медицинского страхования

Указом Президента Российской Федерации от 04.03.2011 №270 Федеральная служба страхового надзора присоединена к Федеральной службе по финансовым рынкам.

Федеральной службе по финансовым рынкам переданы функции присоединяемой Федеральной службы страхового надзора по контролю и надзору в сфере страховой деятельности.

В целях реализации Указа Президента Российской Федерации от 04.03.2011 №270 Правительство Российской Федерации постановлением от 26.04.2011 №326 установило, что Федеральная служба по финансовым рынкам, кроме функций, осуществляемых ею в соответствии с Постановлением Правительства Российской Федерации от 30.06.2004 №317 «Об утверждении Положения о Федеральной службе по финансовым рынкам», осуществляет также функции по контролю и надзору в сфере страховой деятельности (страхового дела).

Указанным постановлением установлены основные функции Федеральной службы по финансовым рынкам в сфере страховой деятельности (страхового дела).

Региональное отделение Федеральной службы по финансовым рынкам в Уральском федеральном округе является территориальным органом Федеральной службы по финансовым рынкам. В РО ФСФР России за организацию надзора за страховой деятельностью отвечает отдел надзора за страховой деятельностью рис. 1 (далее Отдел).

Рис. 1. - Структура отдела надзора за страховой деятельностью

РО ФСФР России в УрФО подготовила специальную программу надзора за страховщиками, работающими на рынке добровольного медицинского страхования.

Законом об организации страхового дела (подпункт 2 пункта 4 статьи 30) установлен контроль РО ФСФР России за соблюдением страхового законодательства путем проведения на местах проверок деятельности субъектов страхового дела и достоверности предоставляемой ими отчетности, а также за обеспечением страховщиками их финансовой устойчивости и платежеспособности.

Основными функциями РО ФСФР России в УрФО являются:

) выдача страховщикам лицензий на осуществление страховой деятельности;

) ведение единого Государственного реестра страховщиков и объединений страховщиков, а также реестра страховых брокеров;

) контроль за обоснованностью страховых тарифов и обеспечением платежеспособности страховщиков:

) установление правил формирования и размещения страховых резервов, показателей и форм учета страховых операций и отчетности о страховой деятельности:

) разработка нормативных и методических документов по вопросам страховой деятельности, отнесенным законодательством к компетенции федерального органа исполнительной власти по надзору за страховой деятельностью;

) обобщение практики страховой деятельности, разработка и представление в установленном порядке предложений по развитию и совершенствованию законодательства РФ о страховании.

При проведении проверки РО ФСФР России в УрФО ООО «Атра металл» представила следующие показатели по добровольному медицинскому страхованию за 2011 год.

Анализ показывает, что застрахованные лица имеют возможность обращаться в медицинскую организацию за медицинской помощью, в некоторых случаях, как с полисом ОМС так и с полисом ДМС. В подобных случаях Страховые компании, Челябинский областной фонд обязательного медицинского страхования должны производить контроль медицинских организаций на факты двойной оплаты оказанной медицинской помощи одновременно по ДМС и ОМС.

За 2011 г. (табл.1) всего заключено договор (юридических и физических лиц) по ДМС на сумму 55 780 тыс.руб. в том числе:

с физическими лицами заключено 3 347 договоров на сумму 29 154 тыс.руб.

с предприятиями и учреждениями республики по 90 коллективным договорам ДМС заключено договоров на сумму 20 992 тыс.руб.

Таким образом, по коллективным договорам за 2010 - 2011 гг. имеется сдвиг в сторону увеличения количества заключенных договоров на 1 160 тыс.руб., а по заключению договоров с физическими лицами имеется снижение страховых взносов по сравнению на 475 тыс. руб.

По плану на 2012 г. будет заключено договоров на сумму 56 343 тыс. руб., в том числе:

с физическими лицами - на сумму 29 861 тыс. руб.

с юридическими лицами - на сумму 26 480 тыс. руб.

Таким образом, в сравнении с 2010 г. будет увеличение по договорам ДМС с юридическими лицами на 10%.

Таблица 1 Количество заключенных договоров по ДМС ООО «Астра металл»

За 2010г.За 2011г.Прогноз 2012г.Заключено договоров ДМС на сумму, в т.ч. 50 14755 78056 343 - физические лица29 15429 563,529 861 - юридические лица 20 99326 216,526 480

Таблица 2 Программы ДМС по юридическим лицам

За 2010 гЗа 2011 г.Комплексная помощь11 87711 928Восстановительное лечение7 9568 391Амбулаторная помощь619Стационарная помощь55Итого:19 83320 993

Исходя из данных таблицы № 2 по сумме заключенных договоров с юридическими лицами на первом месте по востребованности программа «Комплексная медицинская помощь». В сравнении с отчетными периодами 2010 - 2011 гг. имеется сдвиг в сторону увеличения на 0,4%.

По ДМС предоставляется современная востребованная качественная медицинская помощь, включая лекарственное страхование, восстановительное лечение, оздоровительный отдых. Проводится информационно-консультативное обслуживание застрахованных по вопросам организации предоставления медицинских услуг (КДС - консультативно-диспетчерская служба). Постоянно осуществляется рекламная и просветительская работа в СМИ.

Застрахованные по ДМС в компании ООО «Астра металл» имеют возможность:

-Получать врачебную помощь в большем объеме и лучшего качества;

-Имеют доступ к дорогостоящим видам обследования и лечения;

-Получать богатый выбор физиотерапевтических процедур, консультации лучших специалистов, пребывание в стационарах повышенной комфортности.

.2 Рекомендации по совершенствованию деятельности Федеральной службы по финансовым рынкам при государственном контроле добровольного медицинского страхования

Можно сделать вывод, что за прошедшие 2 года (2010 и 2011), количество проверок страховых медицинских организаций сотрудниками РО ФСФР России в УрФО ежегодно увеличивается. Можно предположить, что по итогам 2012 года количество проверок будет на 30 % больше чем в 2010 году. Нагрузка на каждого инспектора, таким образом, увеличилась практически на треть по сравнению с 2011 годом. Считаю, что для решения этой проблемы необходимо расширить штат инспекторов ответственных за проведение проверок.

Для увеличения штата инспекторов необходимо:

. внести изменения в штатную численность сотрудников РО ФСФР России в УрФО. Расширить штат минимум на 30 %, то есть количество инспекторов должно быть не менее чем 12 единиц.

. разместить на официальном сайте РО ФСФР России в УрФО информацию о конкурсе на вакантные должности инспекторов РО ФСФР России в УрФО.

Мероприятия по контролю за соблюдением лицензионных требований страховыми компаниями (далее - мероприятия по контролю) осуществляют сотрудники РО ФСФР России в УрФО в соответствии с Положением РО ФСФР России в УрФО по контролю за соблюдением лицензиатом лицензионных требований.

Основным нарушением, выявленным при проверках РО ФСФР России в УрФО, является не прохождение работниками обучения в области дополнительного медицинского страхования.

Исходя из изложенного, РО ФСФР России в УрФО необходимо, на наш взгляд, в большей степени информировать страховые медицинские организации. А именно:

. Направлять предварительно рекомендательные письма, в которых излагать необходимость и важность прохождения работниками обучения по ДМС;

. Установить более жесткие требования к организациям организующим такое обучение.

Для решения данной проблемы необходимо, что бы РО ФСФР России в УрФО установила максимальную плату за прохождения обучения. Считаем, что реальная себестоимость такого обучения позволяет сократить его стоимость как минимум в два раза. Поэтому, считаем, что условием предоставления проведения обучения должна быть максимальная стоимость такого обучения, а именно:

1.5-ти дневной курс для сотрудников - 7 500 рублей;

2.10 дневной курс для руководителей организаций - 12 500 рублей.

Население страны постепенно осознает необходимость страховой. Договоры добровольного медицинского страхования чаще заключаются за счет средств прибыльных предприятий и составляют «социальный пакет» работников, этот вид входит в тройку лидеров добровольного страхования. Наиболее распространены данные договора в сферах транспорта, связи и финансово-кредитной сфере. Наименее распространены в сферах строительства, образования, науки, сельского хозяйства. Таким образом, при проведении проверок страхоавых медицинских компаний работающих по ДМС РО ФСФР России в УрФО необходимо привлекать крупные организации чьи работники застрахованы по ДМС.

На рынок добровольного медицинского страхования в России негативно влияют неразвитость рынка медицинских услуг, недостаточность информационной базы. Мы считаем, что здесь можно предложить внедрение престижности образа ДМС, пропаганду медицинского страхования среди населения (в средствах массовой информации, медицинских учреждениях и т.д.). Улучшение информационных каналов медицинского страхования: создание баз данных по страхователям (физическим и юридическим лицам), застрахованным. Рекламное обеспечение имеющихся или еще только разрабатывающихся страховых продуктов, создание качественных сайтов с основными характеристиками страховых программ (в том числе - с их стоимостью). РО ФСФР России в УрФО должно следить над полнотой и корректностью информации размещенной на сайтах страховых медицинских организаций.

Заключение

Медицинское страхование граждан в условиях нестабильности является важнейшей гарантией социального обеспечения многих категорий социально незащищенных граждан. Это не раз подчеркивалось Конституционным Судом РФ в постановлениях, касающихся разрешения споров о конституционно-правовой природе социального страхования. Многолетний опыт применения механизма социального страхования в странах континентальной правовой семьи показал эффективность как обязательной, так и добровольной его формы, обеспечивающих основополагающее право человека как члена общества на достойную жизнь и свободное развитие.

Полагаем, что в системе добровольного медицинского страхования необходимы следующие меры по обеспечению конфиденциальности.

Во-первых, на уровне страховых медицинских организаций должен быть определен порядок оборота документов, содержащих сведения, относимые к врачебной тайне.

Во-вторых, должен быть определен круг лиц, имеющих доступ к сведениям, относимым законодателем к врачебной тайне, скорректированы их должностные (служебные) обязанности.

В-третьих, условия заключаемых договоров добровольного медицинского страхования обязательно должны содержать указание на обязанность страховщика сохранять в тайне факт обращения лица в страховую медицинскую организацию, наличие договора страхования и его условия (тайна страхования), персональные сведения о нем (о здоровье лица, его родственников, вредные привычки и др.).

Федеральной службе по финансовым рынкам переданы функции присоединяемой Федеральной службы страхового надзора по контролю и надзору в сфере страховой деятельности.

Законом об организации страхового дела (подпункт 2 пункта 4 статьи 30) установлен контроль РО ФСФР России за соблюдением страхового законодательства путем проведения на местах проверок деятельности субъектов страхового дела и достоверности предоставляемой ими отчетности, а также за обеспечением страховщиками их финансовой устойчивости и платежеспособности.

Анализ показывает, что застрахованные лица имеют возможность обращаться в медицинскую организацию за медицинской помощью, в некоторых случаях, как с полисом ОМС так и с полисом ДМС. В подобных случаях Страховые компании, Челябинский областной фонд обязательного медицинского страхования должны производить контроль медицинских организаций на факты двойной оплаты оказанной медицинской помощи одновременно по ДМС и ОМС.

Можно сделать вывод, что за прошедшие 2 года (2010 и 2011), количество проверок страховых медицинских организаций сотрудниками РО ФСФР России в УрФО ежегодно увеличивается. Можно предположить, что по итогам 2012 года количество проверок будет на 30 % больше чем в 2010 году. Нагрузка на каждого инспектора, таким образом, увеличилась практически на треть по сравнению с 2011 годом. Считаю, что для решения этой проблемы необходимо расширить штат инспекторов ответственных за проведение проверок.

Для увеличения штата инспекторов необходимо:

. внести изменения в штатную численность сотрудников РО ФСФР России в УрФО. Расширить штат минимум на 30 %, то есть количество инспекторов должно быть не менее чем 12 единиц.

. разместить на официальном сайте РО ФСФР России в УрФО информацию о конкурсе на вакантные должности инспекторов РО ФСФР России в УрФО.

Основным нарушением, выявленным при проверках РО ФСФР России в УрФО, является не прохождение работниками обучения в области дополнительного медицинского страхования.

Исходя из изложенного, РО ФСФР России в УрФО необходимо, на наш взгляд, в большей степени информировать страховые медицинские организации. А именно:

. Направлять предварительно рекомендательные письма, в которых излагать необходимость и важность прохождения работниками обучения по ДМС;

. Установить более жесткие требования к организациям организующим такое обучение.

Список использованных источников и литературы

Нормативно-правовые акты

1.Конституция Российской Федерации (принята на всенародном голосовании 12 декабря 1993 года) // Российская газета. 1993. 25 декабря.

.Гражданский кодекс Российской Федерации. Часть вторая: Федеральный закон от 26 января 1996 года N 14-ФЗ (ред. от 30 ноября 2011 года) // Собрание законодательства РФ. 1996. N 5. Ст. 410; 2011. N 49 (ч. 1). Ст. 7041.

3.Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации: Федеральный закон от 29 ноября 2010 года N 326-ФЗ (ред. от 03 декабря 2011 года) // Собрание законодательства РФ. 2010. N 49. Ст. 6422; 2011. N 49 (ч. 5). Ст. 7057.

.Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации: Федеральный закон от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ // Собрание законодательства РФ. 2011. N 48. Ст. 6724.

.Закон РФ от 02 июля 1992 года N 3185-1 (ред. от 21 ноября 2011 года) "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании" // Ведомости СНД и ВС РФ. 1992. N 33. Ст. 1913; Собрание законодательства РФ. 2011. N 48. Ст. 6727.

.Об общественных объединениях: Федеральный закон от 19 мая 1995 года N 82-ФЗ (ред. от 01 июля 2011 года) // Собрание законодательства РФ. 1995. N 21. Ст. 1930; .2011. N 27. Ст. 3880.

.Об организации страхового дела в Российской Федерации: Закон РФ от 27 ноября 1992 г. № 4015-1 // Собрание законодательства РФ. 1998 г. Ст. 31

8.Об утверждении "Положения об организации, порядке оказания и оплате медицинской помощи (медицинских услуг) в системе обязательного медицинского страхования Челябинской области: Приказ Комитета по здравоохранению администрации Челябинской области от 31 июля 2010 г. N 178-п // Южноуральская панорама. 2010. 2 августа.

Литература

9.Богатырев Ф.О. Интерес в гражданском праве // Журнал российского права. 2010. N 2. С. 34-35.

.Кабанцева Н.Г., Ларионова В.А. Комментарий к Закону РФ "Об организации страхового дела в РФ" // Страховое дело. 2010. № 4. С. 6-9.

.Когденко Н.Ю. Страховой интерес и смежные категории имущественного страхования в гражданском праве России: Дис. ... канд. юрид. наук. Волгоград, 2006. 221с.

.Мачульская Е.Е. Право социального обеспечения: Учебно-справочное пособие. М., 2007. 254с.

.Хвостов В.М. Система римского права. М., 1996. С. 58 - 59.

.Худяков А.И., Демидова Г.С., Худяков А.А. Основы страхового права. Челябинск, 2009. 533с.

.Шайхатдинов В.В. Право социального обеспечения: Учебное пособие. Екатеринбург, 2011. Вып. I. С. 5-8.

.Якушев Л.П. Социальные проблемы развития системы социальной защиты обеспечения в России. М., 2011. 432с.

Приложение

Договор № __________ коллективного добровольного медицинского страхования граждан

г. Магнитогорск «___» _____________ 2012г.

Общество с ограниченной ответственностью Страховая медицинская компания «Астра-Металл» (в дальнейшем по тексту - Страховщик), действующее на основании лицензии С № 075874 от 16.04.2009 г., в лице заместителя директора по страхованию Шафиковой Ольги Михайловны, действующего на основании Доверенности №71 от 10.04.2009 г., с одной стороны, и __________________________________ (в дальнейшем по тексту - Страхователь), в лице __________________________________, действующего на основании Устава, с другой стороны, в соответствии с «Правилами добровольного медицинского страхования» Страховщика от 14 сентября 2009 года, заключили настоящий договор о нижеследующем:

1. ПРЕДМЕТ ДОГОВОРА

.1. По настоящему договору Страховщик принимает на себя обязательства по организации предоставления и оплате медицинских услуг, оказываемых Застрахованным гражданам, включенным в представленные Страхователем списки при наступлении страхового случая, сверх установленных программами обязательного медицинского страхования.

.2. Объем услуг, оказываемых Застрахованным, определяется предусмотренными Правилами страхования программами медицинского страхования, перечень которых прилагается к настоящему договору (Приложение № 1), включая перечень медицинских учреждений (Приложение № 2).

. УСЛОВИЯ СТРАХОВАНИЯ

.1. В соответствии с Правилами добровольного медицинского страхования Страховщика страховым случаем признается обращение Застрахованного в течение срока действия договора страхования в медицинское учреждение, из числа предусмотренных настоящим договором, при остром заболевании, обострении хронического заболевания, травме, отравлении и других несчастных случаях за получением медицинской, в том числе лекарственной, помощи, предусмотренной настоящим договором.

.2. Общая численность Застрахованных на момент заключения договора составляет ______ человек, в том числе:

по программе «Комплексная медицинская помощь» составляет ______ чел.; по программе «Лекарственная помощь» составляет ______ чел.; по программе «Реабилитационно - восстановительное лечение» составляет _____ чел. Список Застрахованных, согласно Приложению № 3, прилагается к настоящему договору в электронном виде. Все изменения в списках Застрахованных Страхователь согласовывает со Страховщиком с последующим переоформлением полисов (карточек).

.3. Страховщик выдает каждому Застрахованному (через Страхователя) в течение 30 рабочих дней после вступления в силу настоящего договора полис (карточку) установленного образца.

. СРОК ДЕЙСТВИЯ ДОГОВОРА

.1. Договор заключается сроком на один год.

.2. Договор вступает в силу и ответственность Страховщика начинается с «___» __________ 2009 г.,

Договор оканчивается в 24 часа 00 минут «___» _________ 2010 г.

.3. Действие договора может быть продлено на срок, установленный соглашением сторон.

. СТРАХОВАЯ СУММА И СТРАХОВАЯ ПРЕМИЯ

.1.Общая страховая сумма составляет ______________ (_________________________________________) руб.

.2. Размер страховой премии за каждого Застрахованного определяется в соответствии с действующими тарифами.

Общая страховая премия составляет _________ (____________________________________) руб.

Страховая премия вносится в рассрочку: ежемесячно равными долями в течение ________месяцев. Сумма ежемесячного взноса составляет _________ (_______________) руб.

. ПРАВА И ОБЯЗАННОСТИ СТОРОН

.1. Права и обязанности Застрахованного по договору страхования.

5.1.1. Застрахованный имеет право:

а) на своевременное и качественное получение медицинских услуг и лекарственной помощи в соответствии с избранными Страхователем Программой (программами) страхования и медицинскими учреждениями, определенными договором страхования;

б) предъявлять претензии к Страховщику по качеству своего обслуживания в избранном медицинском учреждении и требовать от Страховщика немедленного проведения расследования по таким претензиям.

.1.2. Застрахованный обязан:

а) соблюдать предписания лечащего врача;

б) соблюдать порядок, установленный в лечебном учреждении;

в) обеспечить надлежащее хранение страхового полиса (карточки), исключающее возможность его использования для получения медицинских услуг третьими лицами.

.2. Права и обязанности Страхователя по договору страхования.

.2.1. Страхователь имеет право:

а) осуществлять контроль за соблюдением Страховщиком условий договора страхования;

б) при коллективном страховании в период действия договора страхования заменять Застрахованных, внося соответствующие изменения в список Застрахованных лиц в соответствии с условиями, изложенными в п.5.4 настоящего договора;

в) расширить список Застрахованных и (или) перечень медицинских услуг и медицинских учреждений для Застрахованных в пределах, предусмотренных Правилами и утвержденными программами добровольного медицинского страхования, при условии подписания подготовленного Страховщиком письменного дополнительного соглашения к договору страхования и своевременной уплаты дополнительно рассчитанной Страховщиком страховой премии;

г) в случае увольнения Застрахованного работника, Страхователь - юридическое лицо вправе заменить его другим в соответствии с условиями, изложенными в п. 5.5 настоящего договора;

д) досрочно расторгнуть договор страхования в порядке, предусмотренном Правилами страхования и гражданским законодательством РФ.

.2.2. Страхователь обязан:

а) предоставить Страховщику полную и достоверную информацию, необходимую для заключения договора страхования;

б) уплатить страховую премию в размере и в сроки, определенные договором страхования;

в) довести до сведения каждого Застрахованного условия страхования, определенные настоящим договором; г) предоставлять Страховщику информацию о показателях здоровья Застрахованных; д) ознакомить Застрахованных с программами добровольного медицинского страхования.

5.3. Права и обязанности Страховщика.

5.3.1. Страховщик имеет право:

а) требовать от Страхователя предоставления полной и достоверной информации, необходимой для заключения договора страхования; б) изменить страховую сумму по договору страхования при изменении цен на предоставляемые медицинские услуги путем составления дополнительного соглашения к договору страхования на условиях Правил страхования и уплаты дополнительной страховой премии;

в) досрочно расторгнуть договор в порядке, предусмотренном действующим законодательством и Правилами страхования.

г) в пределах страховой суммы устанавливать лимиты ответственности по Программам медицинского страхования.

.3.2. Страховщик обязан:

а) заключать договоры на оказание медицинских, оздоровительных и социальных услуг гражданам по добровольному медицинскому страхованию с любыми медицинскими или иными учреждениями;

б) обеспечить своевременную выдачу Застрахованным страховых медицинских полисов (карточек);

в) обеспечить предоставление Застрахованным медицинской помощи и услуг, определенных договором страхования;

г) защищать интересы Застрахованных посредством контроля за объемом, сроками и качеством оказываемой Застрахованным медицинской помощи в соответствии с условиями договора;

д) не разглашать полученные в результате своей профессиональной деятельности сведения о состоянии здоровья Застрахованных и их имущественном положении.

.4. В случае увеличения списка Застрахованных при коллективной форме страхования Страхователь представляет Страховщику сведения, предусмотренные Правилами страхования, о дополнительно страхуемых лицах и уплачивает за них страховую премию за период с заключения договора страхования в отношении указанных лиц до окончания срока страхования. При этом страховая премия за неполный месяц уплачивается как за полный.

В случае уменьшения по инициативе Страхователя числа Застрахованных договор в отношении этих лиц расторгается в порядке, предусмотренном Гражданским кодексом Российской Федерации. При этом уплаченная Страховщику страховая премия не подлежит возврату.

.5. В случае замены Застрахованных лиц другими лицами при коллективной форме проведения страхования без увеличения числа Застрахованных Страхователь представляет Страховщику сведения об исключаемых из списка Застрахованных и включаемых в него. Замена Страхователем Застрахованного лица, названного в договоре страхования, другим лицом, может быть произведена с письменного согласия Страховщика.

После возврата Страховщику страховых полисов и/или страховых карточек лиц, исключаемых из списка Застрахованных, вновь Застрахованным выдаются страховые полисы и/или страховые карточки на условиях первоначально заключенного договора страхования.

При этом производится пересчет размера страховой премии с учетом состояния здоровья Застрахованных за неистекший срок страхования.

. ПРОЧИЕ УСЛОВИЯ ДОГОВОРА

.1. В случае изменения цен на медицинские услуги, экономических и других непредвиденных условий, изменения в договор вносятся по согласованию сторон, а при недостижении согласия договор расторгается.

. ИСКОВАЯ ДАВНОСТЬ

.1. Иск по требованиям, вытекающим из настоящего договора, может быть предъявлен Страховщику в сроки, предусмотренные гражданским законодательством Российской Федерации.

. ПОРЯДОК РАЗРЕШЕНИЯ СПОРОВ

.1. Качество и порядок оказания медицинской, в том числе лекарственной, помощи, соответствие ее условиям, предусмотренным в договоре страхования, контролируется врачами-экспертами Страховщика (штатными и внештатными).

.2. Спорные вопросы, возникающие в процессе оказания медицинской (лекарственной) помощи Застрахованным, Страхователь и Страховщик будут стремиться урегулировать путем переговоров. Если по спорным вопросам не будет достигнуто соглашение, то они подлежат рассмотрению в Арбитражном суде Челябинской области, в соответствии с действующим законодательством РФ.

В других случаях споры, связанные со страхованием, разрешаются судом, арбитражным или третейским судами в соответствии с их компетенцией.

Страхователь с Правилами страхования ознакомлен и один экземпляр их получил 21.10.2009 г. (Приложение № 4)

Приложения:

№1 - Программы добровольного медицинского страхования;

№2 - Перечень медицинских учреждений;

№ 3 - Список Застрахованных с указанием фамилии, имени, отчества, года рождения, пола, места жительства каждого из них (Представляется Страхователем);

№4 - Правила добровольного медицинского страхования ООО СМК «Астра-Металл» 14.09.2009 г.

9. ЮРИДИЧЕСКИЕ АДРЕСА И БАНКОВСКИЕ РЕКВИЗИТЫ СТОРОН

9.1.СТРАХОВЩИКА: 455044, Челябинская область, г. Магнитогорск, ул. Завенягина, 1/2 Расчетный счет: 40701810800000100888 в «КУБ» ОАО г. Магнитогорска

Кор/счет: 30101810700000000949, БИК 047516949

ИНН 7414006585, КПП 744501001

Телефон: /3519/43-83-40 Факс: /3519/43-80-56

Приложение № 2

Программы добровольного медицинского страхования

Оказание медицинских услуг Застрахованным гарантируется за счет средств страхового взноса на добровольное медицинское страхование, сверх программ обязательного медицинского страхования

Добровольное медицинское страхование проводится по следующим программам:

Амбулаторная помощь

Страховщик гарантирует Застрахованному предоставление и оплату медицинских услуг в амбулаторно-поликлинических условиях и у врачей частной практики, определенных договором страхования, при обращении в медицинское учреждение или к представителю Страховщика.

Объем лабораторных и инструментальных методов диагностики и лечения устанавливается лечащим врачом в пределах следующего перечня:- ЭКГ, велоэргометрия, реовазография, электроэнцефалография, холтеровское мониторирование;

·рентгенологические исследования органов грудной клетки, брюшной полости, черепа, костной системы;

·томография;

·тепловидение;

·УЗ методы исследования;

·эндоскопические исследования;

·клинические, биохимические, бактериологические и иммунологические исследования биологических жидкостей организма (крови, мочи, мокроты);

·другие исследования, оказываемые медицинским учреждением, указанном в договоре страхования.

Проведение (по назначению врача) в амбулаторных условиях лечебных манипуляций и физиотерапевтических процедур: массаж, водо-, электро- и теплолечение, магнито- и лазеротерапия.

Амбулаторно-поликлиническая помощь оказывается по следующим специальностям:

·кардиология;

·ревматология;

·гастроэнтерология;

·пульмонология

·эндокринология;

·неврология;

·педиатрия;

·терапия (общая);

·инфекционные болезни;

·травматология;

·урология, нефрология;

·торакальная хирургия;

·проктология;

·кардиохирургия, за исключением случаев указанных в Правилах страхования;

·сосудистая хирургия;

·хирургия (общая, гнойная, торакальная);

·гинекология;

·отоларингология;

·офтальмология;

·дерматология;

·аллергология;

·ортопедия; психотерапия; иммунология;

·андрология;

·стоматология;

·физиотерапия.

Стационарная помощь

Страховщик гарантирует предоставление и оплату в пределах страховой суммы высококвалифицированного обследования и лечения в стационарах, указанных в договоре страхования.

Стационарная терапевтическая и хирургическая помощь оказывается в следующих отделениях по соответствующим заболеваниям:

·кожное;

·урологическое;

·травматолого-ортопедическое;

·кардиологическое отделение острого инфаркта-миокарда;

·хирургическое;

·сосудистой хирургии;

·кардиологическое;

·гинекологическое;

·офтальмологическое;

·неврологическое;

·эндокринологическое;

·гастроэнтерологическое;

·терапевтическое;

·пульмонологическое;

·отоларингологическое;

·ревматологическое;

·проктологическое;

·физиотерапевтическое;

·анестезиологии и реанимации;

·реанимации - интенсивной терапии;

·родовспоможение.

Определение показаний к госпитализации определяется врачом медицинского учреждения, в которое обратился больной, врачом скорой помощи или врачом-консультантом Страховщика.

Объем лабораторных, диагностических и лечебных мероприятий устанавливается лечащим врачом в пределах следующего перечня:

лабораторно-диагностические исследования:

·клинические;

·биохимические;

·иммунологические;

·серологические;

·бактериологические;

·гормональные;

диагностические исследования:

·рентгенография, рентгеноскопия, в том числе хирургическая;

·компьютерная томография;

·радиоизотопная диагностика;

·функциональная диагностика, в том числе ультразвуковая.

·другие исследования, оказываемые медицинским учреждением, указанном в договоре страхования.

Обследование и лечение проводятся с применением медицинских технологий, применяемых в стационарах и клиниках, указанных в договоре страхования.

Длительность пребывания в стационаре, объем диагностических и лечебных мероприятий относятся к компетенции лечащего врача стационара.

Если Застрахованный госпитализирован в стационар, не указанный в договоре страхования, он по желанию, с учетом его состояния, может быть переведен в стационар, имеющий договор со Страховщиком. Расходы на транспортировку оплачиваются Страхователем.

Комплексная медицинская помощь

Комплексная медицинская помощь - включает услуги, определенные в разделах I и II программ Амбулаторная помощь и Стационарная помощь.

Дополнительные программы добровольного медицинского страхования

Лекарственная помощь

Программа Лекарственная помощь заключается в дополнение к программам Амбулаторная помощь или Комплексная медицинская помощь.

Основанием для получения лекарственных средств является рецепт врача, установленного образца, на котором проставлен номер полиса, номер истории болезни (медицинской карты Застрахованного), подпись и личная печать лечащего врача, штамп медицинского учреждения.

В случае отсутствия необходимого препарата в аптеке, указанной в договоре страхования, Застрахованный, по согласованию со Страховщиком, вправе самостоятельно оплатить лекарственные средства, назначенные ему в связи с заболеванием, являющимся страховым случаем.

Для получения страховой выплаты в связи с понесенными расходами Застрахованный предоставляет Страховщику:

·заявление произвольной формы;

·выписку из истории болезни с указанием о назначении ему медикаментов;

·рецепт с отметкой об оплате с указанием цены медикамента;

·страховой полис.

Застрахованному возмещается стоимость лекарственного средства по фактически уплаченной сумме, но не выше установленной прейскурантом аптеки, указанной в договоре страхования.

Реабилитационно-восстановительное лечение

Программа Реабилитационно-восстановительное лечение заключается в дополнение к программам Амбулаторная помощь, Стационарная помощь или Комплексная медицинская помощь.

Программа предусматривает реабилитационно-восстановительное лечение, после перенесенного заболевания, являющегося страховым случаем, в следующих медицинских учреждениях:

·санаториях;

·санаториях-профилакториях;

·водо- и грязелечебницах;

·больницах и специализированных отделениях восстановительного лечения;

·физкультурных диспансерах;

·реабилитационных центрах;

·физиокабинетах амбулаторно-поликлинических учреждений.

Восстановительное лечение проводится по назначению лечащего врача, подтвержденного выпиской из медицинской карты Застрахованного.

Перечень медицинских услуг:

·физиотерапевтические методы лечения (лазеротерапия, магнитотерапия, электросон, ультразвуковая терапия, КВЧ-терапия, индуктотермия, ингаляции, баротерапия и др.);

·лечебная физкультура;

·лечебное плавание;

·массаж;

·фитотерапия;

·гирудотерапия;

·лечение природными факторами (бальнеологическое, грязелечение, климатолечение, талассотерапия, терренкур, душ Шарко, подводное вытяжение и др.);

·лечебные процедуры и манипуляции, осуществляемые в условиях санаторно-курортного учреждения платно (лекарственные блокады, внутрисуставные инъекции, баночный массаж, промывание миндалин, кишечные промывания и др.);

·нетрадиционные методы лечения (иглорефлексотерапия, су-джок-терапия, мануальная терапия и постзимометрическая релаксация, гомеопатическое лечение, точечный массаж, аурикулодиагностика и аурикулотерапия, электропунктура и др.);

·психотерапия;

·лечение андрологической и сексологической патологии;

·лечебное голодание, разгрузочно-диетическая терапия, диетолечение.

Страховщик не оплачивает лечение психических, венерических заболеваний, ВИЧ-инфекции и ее осложнений, системных болезней соединительной ткани, хронической почечной недостаточности, заболеваний, связанных с последствиями радиоактивного облучения, заболеваний, явившихся следствием сахарного диабета (ангиопатии, нефропатии, ретинопатии и проч.), в случае патологии прерывания беременности в сроки до 30 недель с угрозой жизни матери или ребенка, а также лечение обострившихся в результате беременности хронических заболеваний; врожденных аномалий; наркологическую помощь.

Введение В настоящее время в Российской Федерации имеет место ситуация, когда государственные обязательства по оказанию населению бесплатной медицинской

Больше работ по теме: