Экспериментальное исследование уровня стрессоустойчивости, тревожности и депрессии при заболеваниях прямой кишки

 

Оглавление

Введение

. СРТК, как психосоматическая патология

.1 Основные теоретические подходы к исследованию психосоматической природы заболевания

.2 Типы личностной реакции на заболевание

.3 Психосоматические расстройства при СРТК

. Депрессивность, тревожность, стрессоустойчивость в структуре психосоматической личности (на примере больных с СРТК)

.1 Депрессия как основа психосоматических расстройств

.2 Стрессоустойчивость как основная характеристика психосоматической личности

.3 Тревожность как основное проявление соматических заболеваний

. Экспериментальное исследование уровня стрессоустойчивости, тревожности и депрессии, тревожности при заболеваниях прямой кишки

.1 Цель и задачи исследования

.2 Описание выборки

.3 Описание методов исследования

.4 Организация психодиагностического обследования

.5 Анализ результатов исследования

Заключение

Список литературы

Введение

Функциональные расстройства желудочно-кишечного тракта, и в первую очередь синдром раздражённой толстой кишки (СРТК), относятся к одной из наиболее распространённых форм психосоматических расстройств - на его долю приходится 50-70% от всей функциональной патологии толстой кишки. Такая распространённость заболевания требует комплексного изучения, включая и психологическое. По современным оценкам, распространённость СРТК в населении достигает 20% на протяжении жизни и 8-19% - на момент эпидемиологического исследования.

На модели патологии - синдром раздраженной толстой кишки - отчетливо прослеживается влияние стресса на деятельность желудочно-кишечного тракта и можно убедиться в том, что данная патология является только частью длительного психического заболевания. Результаты многочисленных исследований достоверно свидетельствуют о высокой частоте (от 54% до 100%) и значительном полиморфизме психических расстройств у больных с СРТК. Психопатологические проявления СРТК включают невротические, истероипохондрические, тревожно-фобические, аффективные (депрессивные), патохарактерологические расстройства. Однако клинические проявления психических расстройств, структура коморбидных соотношений с функциональными нарушениями желудочно-кишечного тракта, а также разработка адекватных методов терапии остаются предметом дальнейших исследований.

Оценка связей психических расстройств и функциональных нарушений нижних отделов желудочно-кишечного тракта противоречивы. По мнению одних исследователей, симптомы СРТК - следствие манифестации (проявления) тревожных и депрессивных расстройств. Другие авторы, напротив, интерпретируют психопатологические симптомы как вторичные по отношению к дисфункциям толстого кишечника либо вовсе отрицают клинически значимые связи между СРТК и психическими расстройствами.

Новизна исследования заключается в том, что в работе исследуются психологические изменения личности больных с СРТК. Исследуем уровень тревожности, депрессии и стрессоустойчивости у больных с СРТК.

Теоретическая и практическая значимость заключается в разработке психологической реабилитации для больных с СРТК, направленная на активацию организма с болезнью. Реабилитационные рекомендации посвящены процессу расслабления (релаксации), которые помогают уменьшить напряжение, вызванное как самим заболеванием, так и связанным с ним страхом; как в состоянии релаксации работать с воображением, формировать положительные установки, активизирующие защитные механизмы организма для борьбы с заболеванием.

Для многих больных тело становится врагом, как будто, заболев, оно предало их и теперь угрожает самой жизни. Больной человек начинает испытывать враждебность по отношению к своему телу и не верит в его способность совладать с заболеванием. И наоборот, научившись расслабляться и воздействовать на свой организм, человек начинает доверять его способности сопротивляться болезни.

Методологическая основа представлена в работах: Т.А. Немчина, В.М. Астапова, Е.А. Личко, Спилберга, Г. Селье, Р. Лазаруса, К. Хорни, К. Изарда, Р. Мей, Ф. Березина, П. Александера, Гарбузова и т.д. Представлен обзор и методов психотерапии А.В. Гнездилова, Карла и Стефании Саймонтон, О. Достоваловой, Джеральда Джампольски и Луизы Хей.

Цель работы: выявление уровня депрессии, тревожности и стрессоустойчивости у больных с СРТК.

Для реализации цели были поставлены следующие задачи:

. Осуществить теоретический анализ основных подходов в изучении СРТК, раскрыть психологическую сущность обозначаемых явлений.

. На основе анализа литературных источников представить психологические характеристики отечественных и зарубежных типологий личности.

. На основе теоретических данных построить психологический портрет личности с СРТК.

. Экспериментально исследовать психологические характеристики личности с СРТК.

Объект: мужчины и женщины в возрасте 40-55 лет с СРТК.

Предмет: депрессивность, тревожность, стрессоустойчивость у пациентов с СРТК.

Гипотезы:

Пациенты с СРТК имеют низкую стрессоустойчивость (тип А).

Пациенты данной группы имеют высокий уровень личностной тревожности.

Данная группа пациентов находится в состоянии выраженной депрессии.

Исследование больных с СРТК проводились на базе Медицинского учреждения здравоохранения Городской клинической больницы №11, проктологического отделения. В исследовании участвовало 20 человек: 10 женщин и 10 мужчин, в возрасте 40-55 лет.

Используемые методики:

Тест на стрессоустойчивость.

Шкала Спилберга.

Госпитальная шкала депрессии и тревожности.

Глава 1 данной работы посвящена объекту исследования, т.е. описанию личности больных с СРТК, и состоит из 3 параграфов: основные теоретические подходы к исследованию психосоматической природы заболевания; типы личностной реакции на заболевание; психосоматические расстройства при СРТК.

Глава 2 данной работы посвящена предмету исследования, т.е. описанию основных характеристик психосоматической личности (депрессии, тревожности, стрессоустойчивости), и состоит из 3 параграфов: депрессия как основа психосоматических расстройств; стрессоустойчивость как основная характеристика психосоматической личности; тревожность как основное проявление соматических заболеваний.

Глава 3 данной работы содержит подробное описание особенностей организации и методов исследования: цели и задачи исследования, гипотезы; описание выборки; описание методов исследования; описание проведения психодиагностического обследования. А так же включает результаты исследования и их анализ, где делаются основные выводы по полученным данным. Работа завершается заключением.

1. СРТК, как психосоматическая патология

.1 Основные теоретические подходы к исследованию психосоматической природы заболеваний

Термин «психосоматика» от греческих слов psyche - дух, душа и soma - тело.

После Первой мировой в немецкой психиатрии появляется прилагательное «психосоматический», которое позже распространяется в других странах, в первую очередь в США, для отграничения определённой группы болезней. В 30-40 годах 20 века рядом зарубежных исследователей была предпринята попытка выделения из числа соматических болезней, в возникновении и рецидивировании которых ведущая роль принадлежала психогенному фактору.. Cannon показал, что организм отвечает на чрезвычайные ситуации определёнными адаптационными изменениями в общей физиологической структуре.. Uexkull описал «болезни готовности», при которых происходит переход эмоций в телесную реакцию, причём готовность может хронифицироваться и приводить к нарастанию активации органных функций. Заболевание развивается в тех случаях, когда разрешение состояния готовности невозможно.ввёл понятие алекситимии - неспособности человека воспринимать и называть словом чувства. Это своеобразная «душевная слепота». Больные не способны рефлексировать своё эмоциональное состояние и проявлять эмпатию по отношению к другим людям, которых они, в лучшем случае, представляют такими же, как они сами.

Дальнейшим толчком к развитию психосоматической медицины послужила Вторая мировая война в связи с теми психическими потрясениями, которые она за собой повлекла. В этот период появляются и первые руководства, посвящённые психосоматической медицине, вышедшие в США.

З.Фрейд предложил конверсионную модель. Под конверсией он понимает смещение психического конфликта и попытку разрешить его через различные симптомы в области тела - соматические, моторные или чувственные. Происходит как бы «прыжок» из психической в соматическую иннервацию. Благодаря такому «переносу» либидозного заполнения из области психического в область телесного патогенный конфликт удаляется из сознания. Телесный симптом символизирует бессознательный конфликт пациента, имеющий, по Фрейду, преимущественно генитально - сексуальную природу. Это как правило конфликт между ребёнком матерью и отцом (триангулярный конфликт). Например, для мальчика это означает, что он хочет «спать» с мамой, а мешающего папу стремится устранить. В результате возникает страх наказания и чувство вины. Мальчик боится, что отец его накажет путём кастрации. Страх кастрации может сместиться с генитальной области на любую другую часть тела, вызвав, например, боли, потерю чувствительности или паралич в руке. Так, головная боль может означать нежелание, чтобы «в голову лезло сексуальное возбуждение»; «истерическая» рвота может символически выражать связанное с сексуальным возбуждением отвращение; нарушение зрения и слуха может служить тому, чтобы «не увидеть» и «не услышать» то, что может потревожить сознание.

В соответствии с конверсионной моделью, с появлением соматического симптома пациент испытывает эмоциональное облегчение благодаря смягчению гнёта бессознательного конфликта. Однако некоторые психосоматические заболевания не несут с собой облегчения душевного состояния, и даже напротив, усиливают душевные и физические страдания. Можно считать, что здесь задействованы другие механизмы возникновения психосоматического заболевания.

Крайне важным было обнаружение Фрейдом основы механизма диссоциации - активного процесса психологической защиты, феномена вытеснения из сознания угрожающих или нежелательных содержательных элементов. Эмоция, которая не может быть выражена, оказывалась превращённой в физический симптом, представлявший собой компромисс между неосознаваемым желанием выразить мысль или чувство и страхом возможных последствий.

Одновременно с моделью конверсии при рассмотрении так называемого невроза тревоги Фрейд сформулировал вторую концепцию психосоматического возникновения симптомов. Он обнаружил, что такие симптомы, как расстройства сердечной деятельности, дыхания, внезапные потливость, дрожь, голод, понос, головокружение, сужение сосудов и парестезия, сопровождают тревогу в качестве «эквивалентов приступа тревоги» и часто полностью заменяют его. Позже Фрейд причислил конверсию к вытеснению, а соматический эквивалент тревоги - к более примитивному защитному механизму проекции. Общим для обеих концепций является то, что органическая симптоматика рассматривается не как простое нарушение физиологических функциональных связей, а как следствие переживаний и поведения.

Творчески развивая идею З. Фрейда, P. Alexander (1943г.) предложил теорию эмоциональных конфликтов, принципиально воздействующих на внутренние органы. Он пытался связать специфику психосоматического заболевания с принципом эмоционального конфликта, который ведёт к тому, что не выполняются действия, направленные на внешний конфликт. Эмоциональное напряжение не может подавляться, т.к. сохраняются сопровождающие его вегетативные изменения. В дальнейшем могут наступить изменения тканей и необратимое органическое заболевание.

К примеру, хронически готовые к борьбе гипертоники имеют дисфункцию аппарата кровообращения. Они подавляют свободное выражение неприязни по отношению к другим людям из - за желания быть любимыми. Их враждебные эмоции бурлят, но не имеют выхода. В юности они могут быть забияками, но с возрастом замечают, что отталкивают от себя людей своей мстительностью и начинают подавлять свои эмоции. Артритик - тот, кто всегда готов атаковать, но подавляет в себе это стремление. Имеется значительное эмоциональное влияние на мускульное выражение чувств, которое при этом исключительно сильно контролируется.

Пациент с нейродермитом имеет выраженное стремление к физическому контакту, подавленное сдержанностью родителей, поэтому он имеет нарушения в органах контакта.

У пациентов с тиреотоксикозом обнаруживается глубинный страх перед смертью. Очень часто у таких больных в раннем возрасте имела место психологическая травма, например потеря любимого человека, от которого они зависели. Поэтому после они пытались компенсировать импульс зависимости попытками раннего взросления, например попытками опекать кого - нибудь. Поэтому у пациента, который стремится к скорейшему достижению зрелости, заболевает орган, выделяющий секрет, ускоряющий обмен веществ.

При язвенном колите не найдено пока прямых психофизиологических корреляций, но предполагается, что подавление деструктивных импульсов и нарушение или утрата ключевых взаимоотношений, сопровождаемых чувством безнадёжности и отчаяния, могут также быть причинными факторами болезни. Эти больные выказывают подсознательные тенденции к зависимости, они пытаются компенсировать их желанием отдать что - либо в обмен на желание получить. Однако им не хватает уверенности для реализации этих амбиций. Когда они теряют надежду на достижение того, к чему стремятся, появляется нарушение кишечной деятельности.

Формулировки, данные P. Аlexander специфическим психологическим конфликтам, вызвали много возражений, из - за которых были забыты другие его высказывания. В действительности его восприятие этих болезней имело три аспекта:

. Специфический конфликт предрасполагает пациентов к определённым заболеваниям только тогда, когда к этому имеются другие генетические, биохимические и физиологические факторы.

. Определённые жизненные ситуации, в отношении которых пациент сенсибилизирован в силу своих ключевых конфликтов, реактивируют и усиливают эти конфликты.

. Сильные эмоции сопровождают этот активный конфликт и на основе автономных гормональных и нервно - мышечных механизмов действуют таким образом, что в организме возникают изменения в телесной структуре и функциях.

Кроме того, имеются прямые различия в автономных реакциях индивидов на различные формы нагрузок. Индивидуальные особенности интенсивности и проявлений автономных реакций могут объяснить различные проявления психосоматических заболеваний. H.F. Dunbar (1943г.) выдвинула концепцию зависимости психосоматической патологии от тех или иных профилей личности.. Jaspers акцентировал внимание на роли нарушений социального общения в генезе психосоматической патологии.. Mischerlich, открывший первую в мире психосоматическую клинику, полагал, что при хроническом психосоматическом развитии происходит сначала борьба с невротическим комплексом путём его вытеснения, а затем - сдвиг в динамике соматических защитных процессов.

После Второй мировой войны T. Uexkull была изложена и теоретически обоснована «биопсихосоциальная модель». Биопсихосоциальный подход изначально рассматривает человека в его естественном психическом развитии применительно к здоровью и болезни в его окружении, которое он не только воспринимает, но и по мере возможности создаёт сам. T. Uexkull создал концепцию внешнегомира и организма как «динамически развивающегося целого». Подобных взглядов придерживался и Weiner, который пытался описать организм в здоровье и в болезни на всех уровнях и ступенях организации и развития как интегрированную регуляционную систему.. Butler относил к психосоматическим заболеваниям расстройства, при которых провоцирующее событие в жизни человека вначале запускает общую неспецифическую реакцию адаптации, по G. Selier, а затем вызывает в той или иной степени обратимое поражение наиболее уязвимой ткани, органа или системы.

Своего рода аналогом этого направления в отечественных исследованиях явилось разработанное школой И.П. Павлова учение о кортико - висцеральной патологии. Важное практическое значение при этом имело выделение начальной «стадии обратимых дисгармоний», на которой адекватное использование психотерапевтических приёмов прерывало дальнейшее развитие болезни.

I. M. Weies и G. Engel (1952г.) Схематически выделяют три этапа в развитии концепций психосоматической медицины: в 19 веке считалось, что первично заболевают клетки организма, что влечёт за собой поражение структуры органа, и на этой основе возникают функциональные нарушения; в начале 20 века господствовало убеждение о первоначальном развитии функциональных расстройств, приводящих к клеточной патологии с последующим нарушением структуры органов. С середины 20 века возникает иная трактовка многих патологических состояний. Считается, что в начале появляются психические расстройства, влекущие за собой функциональные нарушения, которые могут со временем усложниться клеточной патологией и, как следствие, поражение структуры.

В. Гарбузовым разработана концепция 2 фундаментальных комплексов организма: тонкого и толстого кишечника. В ее основе лежат древневосточные теории здоровья и болезни. Целители Древнего Востока придавали большое значение саморегуляции организма, как в здоровье, так и в болезни и понимали болезнь, как взаимодействие патогенного фактора и защитных механизмов с учетом их силы, особенностей, оценкой общего состояния организма и индивидуальности пациента. Их понимание патологии в организме выражалось, к примеру, в том, что после длительного лечения неизлеченая болезнь та же и уже иная.

Целители Древнего Китая полагали, что энергия в организме течет по определенному руслу подобно воде в каналах и болезнь - патология протекания энергии. Болезнь органа - это нарушение циркуляции жизненной энергии в нем, что приводит к патологическому возбуждению - острой бурной болезни органа - или к патологическому истощению - вялой хронической болезни. Дезорганизация циркуляции энергии в одном элементе приводит к нарушению ее циркуляции в других элементах и во всем организме.

Учение о двух противоположных началах в организме, о взаимодействии ян и инь - одно из центральных звеньев Древневосточной медицины. Сущность ян и инь - неразрывное единство двух противоположностей: силы и слабости, активности и покоя, "горячего и холодного". И одно умиряет и стимулирует другое, обеспечивая взаиморегуляцию и гармоничность ян и инь в организме. Существуют янские - производящие энергию и иньские - очищающие, концентрирующие, хранящие и перераспределяющие жизненную энергию, как бы аккумуляторы ее. Поскольку иньские органы иерархически более важны для сохранения жизни и их болезни более тяжелы и опасны для организма, янские, болезни которых менее опасны, как правило, первыми принимают на себя воздействие патологических факторов, т.е. прикрывают от патологии иньские каналы. Иньские органы: легкие, селезенка, поджелудочная железа, сердце, почки, печень. Янские: толстый и тонкий кишечник, мочевой и желчный пузыри. Усугубляясь, болезнь янского органа вовлекает в патологический процесс сопряженный ему иньский орган.

Все системы организма разделяются на 2 сверхсистемы: комплекс тонкого кишечника, интегрирующий функции систем сердца, печени и желчного пузыря и комплекс толстого кишечника, интегрирующий функции систем легких, селезенки, поджелудочной железы, желудка, почек и мочевого пузыря. Дополнительные системы организма: кожных покровов, опорно-двигательного аппарата, репродуктивной, органов чувств, миндалин, глотки и полости рта, также относится к комплексу толстого кишечника. Самая общая стратегия лечения зависит от того, какой комплекс из этих 2 поражен.

Комплекс тонкого кишечника - янский, открытый, энергонасыщенный; его характеризует надежда, борьба, наличие сил, жажда жизни. Патология системы тонкого кишечника порождается агрессивно-протестными переживаниями, является преимущественно функциональной, с преобладанием симпатических эффектов. Он защитный по отношению к комплексу толстого кишечника. Лица с врожденным доминированием комплекса тонкого кишечника - холерического или сангвинического темперамента, "жилисто-сухощавой" конституции. Их болезни обостряются в полдень и в первую половину ночи. В это время они нуждаются в успокоении, утолении боли и в снятии спазма сосудов.

Комплекс толстого кишечника - иньский, скрытый, энергодефицитный, глубинный; для него характерна угроза капитуляции перед повреждающим фактором, склонность к соматизации депрессии. Патология комплекса толстого кишечника преимущественно органическая, с повреждением структур, тканей, с преобладанием парасимпатических эффектов. Лица с врожденным доминированием толстого кишечника - флегматического темперамента, "мышечно-округлой" конституции. Болезни у них обостряются во вторую половину ночи и утром. Они нуждаются в ободрении, укреплении, мягкой стимуляции, повышении уровня сил.

Переход от патологии комплекса тонкого кишечника к патологии комплекса толстого кишечника - начало капитуляции защитных сил организма, истощении его сил, переход от относительно легко излечимого к трудноизлечимому, от янской патологии к иньской.

Этапы психосоматической адаптации (по В. Гарбузову)

Донозологический ("ни здоровье, ни болезнь") - плохое настроение, озлобленность, неприятные ощущения со стороны внутренних органов.

Функциональные нарушения - психовегетативный синдром.

Нарушения в комплексе тонкого кишечника - патология желчного пузыря, вплоть до желчекаменной болезни, психастенический синдром.

Переходный - выраженный психастенический синдром, патология репродуктивной системы.

Развернутая капитулятивно-депрессивная реакция - выраженная патология волос и ногтей, хроническая патология опорно-двигательного аппарата.

Патология комплекса толстого кишечника - чрезвычайно выраженные проявления преждевременной инволюции, соматической депрессии.

Катастрофический - патология системы почек, селезенки, поджелудочной железы, иммунодепрессии, иммунодефициты, психастенический синдром выражен тяжело, патология необратима, угроза онкологического процесса.

К психосоматическим заболеваниям комплекса тонкого кишечника относятся: язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки; энтериты неинфекционной природы; болезни сердечно - сосудистой системы, включая ишемическую болезнь сердца, инфаркт миокарда, гипертоническую болезнь, инсульт; болезни желчного пузыря, в том числе желчекаменную болезнь; болезни печени неинфекционной природы; функциональная патология репродуктивной системы и вегетативная дистония.

К психосоматическим заболеваниям комплекса толстого кишечника относятся колиты неинфекционной этиологии; бронхиальная астма и другие болезни легких неинфекционной природы; болезни дыхательных путей и носоглотки, в т.ч. аллергические; болезни полости рта и зубов, в т.ч. пародонтоз; болезни миндалин и щитовидной железы; гастриты и язвенная болезнь желудка; болезни пищевода; болезни поджелудочной железы, в т.ч. сахарный диабет; болезни селезенки и почек, вызванные патогенным влиянием со стороны других систем организма и преждевременным его увяданием; болезни мочевыводящих путей, в т.ч. мочекаменная; болезни опорно-двигательного аппарата и кожи, репродуктивной сферы, в т.ч. гинекологические, простатиты и онкологические.

В современной медицине раздел психосоматики представляют клинические, психологические, эпидемиологические и лабораторные исследования, которые освещают роль стресса в этиопатогенезе соматических заболеваний, связь патохарактерологических и поведенческих особенностей с чувствительностью или устойчивостью к определенным соматическим заболеваниям, зависимость реакции на болезнь («поведения» в болезни) от типа личностного склада.

В психосоматике рассматривается классическая триада: «предрасположенность - личность - ситуация». Предрасположенность - это врожденная, а при определенных условиях и приобретенная готовность, которая выливается в форму возможного органического или невротического заболевания. Люди с определенными личностными особенностями склонны к тем или иным заболеваниям. Невротические или соматические заболевания развиваются по собственным закономерностям, которые тесно связаны с факторами окружающей среды. Для диагностики как психосоматического, так и невротического заболевания необходимо понимание ситуационного характера его происхождения.

Основные источники психосоматических заболеваний:

.Внутренний конфликт частей личности, сознательного и бессознательного в человеке, единоборство между которыми приводит к разрушительной "победе" одной из них над другой.

.Мотивация или условная выгода. Часто симптом несет условную выгоду для пациента. Например, избавление от мигрени может "открыть глаза" на многие проблемы, которые "мешает видеть" головная боль, и тогда пациент окажется перед необходимостью их решения.

.Эффект внушения (другим лицом). Известно, что если ребенку в детстве часто повторять: "дурочка, остолоп, жадина" и т.п., то очень часто дети начинают демонстрировать поведение, соответствующее внушенному, которое автоматически переходит во взрослую жизнь.

."Элементы органической речи". Болезнь может быть физическим воплощением фразы. Например, слова "у меня сердце за него болит", "я от этого с ума схожу" могут превратиться в реальные симптомы.

.Идентификация, попытка быть похожим на кого-то. Но, постоянно имитируя другого, человек как бы отстраняется от собственного тела.

.Самонаказание. Если человек совершает неблаговидный со своей точки зрения поступок, он иногда бессознательно подвергает себя наказанию. Самонаказание - очень распространенная причина многих травм и соматических нарушений.

.Травматический опыт прошлого. Как правило, это психические травмы раннего периода детства.

.Алекситимия.

В современной классификации к соматическим заболеваниям и расстройствам отнесены:

.Психосоматические реакции (сильные психологические переживания, получающие соматический ответ, например, влюбленность).

.Конверсионные симптомы (невротический конфликт человека соматически перерабатывается и превращается в телесный симптом, который сам по себе символичен, например, психогенная слепота, глухота, рвота или болевые феномены).

.Органные неврозы - разнообразные нарушения в органах как телесные проявления, сопровождающие аффект:

ком в горле

внутреннее беспокойство

затруднение дыхания

депрессивные проявления

ощущения в области сердца

симптомы страха и т.п.

1.2 Типы личностной реакции на заболевание

Содружественная реакция. Эта реакция характерна для лиц с развитым интеллектом. Они как бы с первых дней заболевания становятся «ассистентами» врача, демонстрируя не просто послушание, но и редкую пунктуальность, внимание, доброжелательность. Они безгранично доверяют своему лечащему врачу и признательны ему за помощь.

Спокойная реакция. Такая реакция характерна для лиц с устойчивыми эмоционально-волевыми процессами. Они пунктуальны, адекватно реагируют на все указания врача, точно выполняют лечебно-оздоровительные мероприятия. Они не просто спокойны, а даже представляются «солидными» и «степенными», легко вступают в контакт с медицинским персоналом. Могут иногда не осознавать свою болезнь, что мешает врачу выявить влияние психики на болезнь.

Неосознаваемая реакция. Такая реакция, имея патологическую основу, выполняет в ряде случаев роль психологической защиты, и эту форму защиты не всегда следует устранять, особенно при тяжелых заболеваниях с неблагоприятным исходом.

Следовая реакция. Больные находятся во власти предубеждений, тенденциозности. Они подозрительны. Недоверчивы. С трудом вступают в контакт с лечащим врачом, не придают серьезного значения его указаниям и советам. У них часто возникает конфликт с медицинским персоналом. Несмотря на психическое здоровье, они демонстрируют подчас так называемую «двойную переориентировку».

Паническая реакция. Больные находятся во власти страха, легко внушаемы, часто непоследовательны, лечатся одновременно в разных лечебных учреждениях, как бы проверяя одного врача другим врачом. Часто лечатся у знахарей. Их действия неадекватны, ошибочны, характерна аффективная неустойчивость.

Разрушительная реакция. Больные ведут себя адекватно, неосторожно, игнорируя все указания лечащего врача. Такие лица не желают менять привычный образ жизни, профессиональную нагрузку. Это сопровождается отказом от приема лекарств, от стационарного лечения. Последствия такой реакции бывают часто неблагоприятными.

В типологии реагирования Н.Д. Лакосиной и Г.К. Ушакова (1976) в качестве критерия, взятого за основу классификации типов, выделяется система потребностей, которые фруструируются заболеванием: витальная, общественно- профессиональная, этическая или связанная с интимной жизнью. Другие авторы (Бурн Д.Г.,1982) полагают, что реакция на болезнь в значительной степени обуславливается прогнозом заболевания.

В любом случае, в целях преодоления изменившегося самочувствия и различных проявлений болезни личностью вырабатывается комплекс адаптационных (приспособительных) приемов. Е.А. Шевалев (1936) и Щ.В. Кербиков (1971) определяют их как реакции адаптации, которые могут быть как компенсаторного (искусственное ограничение контактов, подсознательная маскировка симптомов, сознательное изменение режима дня, характера работы и т.п.), так и псевдокомпенсаторного характера (отрицание и игнорирование болезни). Другими словами, заболевший на основе своей концепции болезни определенным образом изменяет привычный образ жизни, свою трудовую деятельность и в этом отношении самые разные соматические заболевания могут создать однотипные жизненные обстоятельства для человека.

Классификация типов больных по Е.А. Личко, обусловленная отношением к болезни.

. Гармонический - правильная, трезвая оценка состояния, нежелание обременять других тяготами ухода за собой.

. Эргопатический - «уход от болезни в работу», желание сохранить работоспособность.

. Анозогнический - активное отбрасывание мысли о болезни, «обойдется» и её последствиях, пренебрежительное отношение к болезни и нежелание лечиться.

. Тревожный - беспрерывное беспокойство и мнительность в отношении неблагоприятного лечения. Поиск информации о болезни и её лечении, угнетённое настроение.

. Ипохондрический - крайняя сосредоточенность на субъективных ощущениях и преувеличение их значения, боязнь побочного действия лекарств, процедур.

. Неврастенический - поведение по типу «раздражительной слабости». Нетерпеливость и вспышки раздражения на первого встречного (особенно при болях), затем - слезы и раскаяние.

. Меланхолический - неверие в выздоровление, удрученность болезнью, депрессивное настроение (угроза суицида).

. Апатический - полное безразличие к своей судьбе, пассивное подчинение процедурам и лечению.

. Сенситивный - чувствительный к межличностным отношениям, полон опасений, что окружающие его избегают из-за болезни, боязнь стать обузой для близких.

. Эгоцентрический - «уход в болезнь». Требование исключительной заботы. Выставление напоказ страданий, с целью безраздельного завладения вниманием окружающих.

. Паранойяльный - крайняя подозрительность к лекарствам, процедурам. Обвинение окружающих в возможных осложнениях и побочных действиях лекарств.

. Дисфорический - доминирует мрачно-озлобленное настроение, зависть и ненависть к здоровым людям, обвиняет в своей болезни других.

З. Липовски даёт классификацию личностного осознания болезни.

.Болезнь как препятствие, которое должно быть преодолено.

.Болезнь как враг, угрожающий целостности.

.Болезнь как наказание за прошлые грехи.

.Болезнь как облегчение.

.Болезнь как стереотип приспособления к жизни.

.Болезнь как положительная ценность, помогающая личности обрести более возвышенный смысл жизни или лучшее понимание.

Тип личности помогает определить, чем болезнь является для него.

Пациент реагирует на свою болезнь в зависимости от уровня своего развития, знаний, жизненного опыта и, самое главное, от типа темперамента и характера.

Динамика и временная характеристика переживания болезни.

Помимо того, что болезни возникают в разные эпизоды жизни человека (хочется сказать, что они возникают всегда не вовремя), они еще имеют временную характеристику, т.е. имеют временное измерение.

Поэтому, в переживаниях и отношении человека к своей болезни в динамике можно наблюдать следующие этапы:

.Предмедицинская фаза - длится до начала общения с врачом, появляются первые признаки болезни и заболевший стоит перед решением вопроса об обращении за медицинской помощью.

.Фаза ломки жизненного стереотипа - переход в такую стадию болезни, когда больной становится изолированным от работы, а часто и от семьи при госпитализации. У него нет уверенности в характере и прогнозе своего заболевания и он полон сомнений и тревог.

.Фаза адаптации к болезни, когда снижается чувство напряженности и безысходности, т.к. острые симптомы болезни постепенно уменьшаются, больной уже приспособился к факту заболевания.

.Фаза «капитуляции» - больной примиряется с судьбой, не предпринимает активных усилий к поиску «новых» методов лечения и понимает ограниченность возможностей медицины в его полном излечении. Он становится равнодушным или негативно угрюмым.

.Фаза формирования компенсаторных механизмов приспособления к жизни, установки на получение каких-либо материальных или иных выгод от болезни (рентные установки).

1.3 Психосоматические расстройства при СРТК

заболевание депрессия тревожность стрессоустойчивость

Серьезные нарушения деятельности желудочно-кишечного тракта могут быть вызваны не только патологией пищеварительной системы, но и психическим расстройством. Специалистами даже выделяется такое заболевание - синдром раздраженной толстой кишки (СРТК). Это одно из наиболее распространенных видов психосоматической патологии. Результаты многочисленных исследований достоверно свидетельствуют о высокой частоте (от 54% до 100%) и значительном полиморфизме психических расстройств у больных с СРТК. Психическая патология при СРТК определяется истероипохондрическими реакциями, паническими и генерализованными тревожными расстройствами, ипохондрическим развитием.

Также установлен высокий уровень психических расстройств эндогенного спектра (58,5%): депрессии в рамках циклотимии - 47,1%, вялотекущая ипохондрическая шизофрения - 11, 4%.

В своем классическом проявлении СРТК включает в себя выраженную и психогенно обусловленную боль в толстой кишке, неоднократную диарею, боль в кишечнике, психогенный запор и явления дисбиоза (нарушение микрофлоры кишечника).

Специалисты выделяют диарейный, болевой или запорный варианты этой патологии, а также различные их комбинации. По статистике, абдоминальная боль у пациентов встречается в 85-90% случаев, диарея - в 75-90%, причем последняя расценивается как разрешение конфликта на бессознательном уровне. Ее симптомы особенно выражены в дневное время, а также в ситуациях психического напряжения или стресса. Весьма редко они возникают ночью.

Больные, как правило, жалуются на боли в разных отделах толстой кишки, хотя наблюдения свидетельствуют о том, что локализация типична в основном для левой подвздошной области, боковых отделов живота, а также в области левого и правого подреберья. У женщин этот синдром встречается в 3-4 раза чаще.

Преморбидные (предшествующие заболеванию) личностные особенности больных с синдромом раздраженной толстой кишки всегда привлекали внимание исследователей, поскольку эти особенности рассматривались как факторы предрасположения или факторы риска. Еще до болезни эти пациенты расценивались как сверхдобросовестные, весьма пунктуальные и обязательные люди, которые в своей профессии достигают определенных высот. Это моралисты, никогда не идущие на компромисс, даже ради явной выгоды. Таких людей обычно отличают выраженная гиперсенситивность, тревожность, крайняя ранимость вплоть до параноидной подозрительности к своим обидчикам.

Ученые отмечают, что в большинстве случаев СРТК возникает после сильной психической травмы, причем до острого стресса все больные находились длительное время в состоянии хронического стресса, а острый стресс, очевидно, играет роль последней капли.

Для женщин, например, зонами конфликтов являются чаще всего внутрисемейные отношения (уход из семьи мужа, супружеская измена, смерть близкого человека, тяжелое заболевание ребенка, сексуальные проблемы, сложные отношения со свекровью).

У мужчин психотравмирующая ситуация нередко связана с сексуальной несостоятельностью (снижение потенции и либидо) и психологической переработкой этого (по принципу бегства в болезнь как варианта психологической защиты). Кроме того, у мужчин проблемы заключались и в нарушенных отношениях в профессиональной сфере (конфликт с начальством или коллегами по работе, собственная несостоятельность при явно завышенной самооценке).

В результате всех психотравмирующих ситуаций у больных развилась невротическая депрессия, которая спровоцировала боли в области толстой кишки, поносы и запоры. К ним быстро присоединились другие симптомы поражения желудочно-кишечного тракта (тошнота, рвота, гастралгия). Больные срочно начинают обращаться к врачам, главным образом по поводу диареи.

Люди попадают в инфекционные отделения больниц с подозрением на дизентерию. Но тщательное стационарное обследование позволяет быстро отвергнуть этот диагноз: органическая патология не выявляется. Однако продолжающиеся поносы и нарастающее снижение массы тела заставляют их вновь и вновь обращаться к врачам. В результате у человека формируется реакция утрированного или гиперболизированного отношения к болезни с ригидным, педантичным выполнением всех назначений и предписаний врачей, активным и постоянным поиском новейших лекарственных средств, солидных консультаций.

Болезнь становится своеобразным мерилом отношений к жизни, так как деятельность больных в дальнейшем носит характер щажения организма. Длительное и безуспешное лечение нередко приводит к мысли об онкологическом заболевании кишечника. Опасения сопровождаются страхом, тревогой, паническим состоянием, усилением депрессии…

К сожалению, эмоциональное напряжение, сопровождающее канцерофобию (страх онкологического заболевания), бесследно не проходит: у пациента появляются психосоматические реакции уже других систем. Больные госпитализируются в терапевтические стационары, однако и там, несмотря на самые современные инструментальные методы исследования, никакой органической патологии выявить не удается. Только потом, с учетом общей нервозности пациента, его направляют к психотерапевту (психиатру).

Состояние больных временно улучшается, когда они идут на новое обследование или лечение к новому для них врачу. С одной стороны, у пациентов появляется готовность верить в отсутствие рака, а с другой - они опасаются: вдруг он есть? И такой внутренний конфликт еще более усиливает депрессию и усугубляет соматизацию. В целом же психическое состояние пациентов на этапе психосоматических циклов характеризуют заметная эмоциональная напряженность, тревога, подавленность, мнительность…

Исследования, проведенные специалистами кафедры психиатрии, свидетельствовали и о том, что в процессе заболевания резко понижалась самооценка больных. Постепенно у пациента устанавливалась отчетливая социально-психологическая позиция тяжело больного человека.

Интересен тот факт, что в последнее время отмечается резкое возрастание психосоматических синдромов именно со стороны желудочно-кишечного тракта, который настолько интимно связан с эмоциями, что получил название звучащий орган эмоций. Сейчас большинство исследователей выделяют психосоматические реакции и психосоматические заболевания.

Наблюдения подтвердили, что пациенты, страдающие такой патологией, никогда не обращаются к психиатрам и психотерапевтам и длительное время (порой годами) безуспешно лечатся у врачей, представителей нетрадиционной медицины.

В результате клинического анализа установлена дифференциация СРТК на 4 типа в зависимости от психической патологии: СРТК при депрессивных расстройствах, при ипохондрическом развитии, при тревожно - фобических расстройствах, при истероипохондрических расстройствах.

СРТК при депрессивных расстройствах.

Клиническая картина СРТК у большинства больных депрессией представлена сочетанием явлений гипомоторной дискенизии толстой кишки с абдоминалгиями. В ряду диспептических нарушений преобладают запоры - изолированные или в сочетании с относительно редкими эпизодами диареи. Особенности гипомоторной дискенизии у больных депрессией определяются значительным ослаблением собственно позывов на дефекацию, которые замещаются ощущением тяжести, переполнения, неполного опорожнения кишечника. Абдоминалгии формируются вне связи с позывами на дефекацию, преимущественно в проекции ободочного отдела кишечника на переднюю брюшную стенку и обнаруживают тенденцию к ограниченной миграции по ходу толстой кишки.

СРТК формируется на фоне затяжных (более 2 лет) апатических и адинамических эндогенных депрессий, преимущественно (87%) лёгкой и умеренной степени тяжести. К особенностям аффективного синдрома следует отнести преобладание соматовегетативного симптомокомплекса депрессии, представленного стойким снижение аппетита, чувством неприятного привкуса во рту, значительной (более 5%) потерей в весе и патологическим циркадным ритмом. Когнитивная составляющая депрессивного синдрома ограничивается пессимистическим отношением к состоянию здоровья, стойкой ипохондрической фиксацией на проявлениях телесного дискомфорта и нарушениях функции толстой кишки. Сопутствующая субклиническая органическая патология желудочно-кишечного тракта встречается более чем в 2/3 случаев и представлена хроническим бескаменным холециститом, аномалиями желчного пузыря и желчевыводящих путей. Дисбиотические изменения микрофлоры кишечника встречаются в минимальной пропорции (16%).

СРТК при ипохондрическом развитии.

У пациентов с ипохондрическим развитием, в отличие от больных депрессией, СРТК протекает с преобладанием упорных - по типу идеопатических - алгий, абдоминальных болей (чёткость и стойкость локализации болей, неизменный «предметный» характер ощущений); диспептические расстройства встречаются также редко, как и у больных с депрессией (16,7%), но в отличие от последних, представлена диареей. Формирование СРТК у пациентов с ипохондрическим патохарактерологическим развитием предшествует патологической динамике личности и на начальных этапах заболевания обнаруживает связь с соматогенными факторами: гастроэнтерологическая патология либо инфекционной этиологии, либо с острыми явлениями дисбиоза, требующая специализированной помощи в условиях инфекционного или гастроэнтерологического стационара.

Однако, несмотря на сравнительно быструю (в среднем 1-2 недели) редукцию острых желудочно-кишечных расстройств и бактериального состава среды толстого кишечника, у пациентов формируется хронический СРТК. Проявления СРТК интегрируются в симптомокомплекс сверхценной ипохондрии, в структуре которого доминируют идеи восстановления здоровья - нормализации функционального состояния толстого кишечника, сопровождающиеся созданием систем ограничений в питании с постепенным исключением из рациона всё большего количества продуктов. Коррекция диеты осуществляется в зависимости от выраженности абдоминалгий и телесного дискомфорта после приёма тех или иных продуктов. Даже незначительное отклонение от сложившегося стереотипа питания сопровождается резким усилением абдоминалгий, метеоризмом, ощущением вздутия живота, нарушениями стула. Подобная же избирательность наблюдается и в отношении лекарств.

В ряду негативных расстройств, формирующихся по мере течения эндогенного заболевания, выявляются психопатоподобные, реже - неврозоподобные (астенические) изменения. Нарастание психопатоподобного дефекта со странностями и чудаковатым поведением сопряжено с нелепыми и вычурными диетическими схемами и другими средствами самолечения, к которым прибегают пациенты для купирования тягосных ощущений в области толстого кишечника (удар кулаком в области проекции боли, длительное пребывание в ванне с прохладной водой и т.д.).

Неврозоподобные изменения реализуются в рамках астенического дефекта с явлениями соматопсихической хрупкости (обострение болевых ощущений и нарушений частоты стула в ответ на любые нагрузки). Формирование астенической симптоматики сопровождается падением активности и работоспособности и в конечном итоге - дезадаптацией пациентов: снижением профессионального уровня, переходом на менее квалифицированную и менее оплачиваемую работу вплоть до оформления инвалидности по психическому заболеванию.

Удельный вес сопутствующей хронической органической патологии желудочно-кишечного тракта у пациентов с ипохондрическим развитием значительно ниже, чем у больных депрессией (18% против 83%), и определяется иными расстройствами: постинфекционный колит, сочетание аномалий желчного пузыря и желчевыводящих путей, дискенизия желчевыводящих путей, хронический бескаменный холецистит.

Дисбиотические изменения микрофлоры кишечника у пациентов с ипохондрическим развитием встречаются чаще, чем при депрессии (41% против 16%). Накопление случаев дисбиоза происходит преимущественно в подгруппе больных вялотекущей шизофренией, причём явления дисбиоза носят вторичный характер и формируются в результате неадекватных мер самолечения и неконтролируемого применения больших количеств антибактериальных препаратов.

СРТК при тревожно - фобических расстройствах.

Симптоматика СРТК при тревожных расстройствах выступает преимущественно в форме спонтанных спастических, стягивающих, режущих болей в области живота, сопровождающихся резкими и интенсивными позывами на дефекацию, чувством распирания, бурления в толстом кишечнике, повышенным газообразованием.

Нарушения моторной функции толстого кишечника представлены преимущественно диареей (многократный жидкий стул с чувством неполноты опорожнения кишечника); вариантов моторных нарушений толстой кишки с преобладанием запоров у пациентов с тревожно - фобическими расстройствами не выявляется.

СРТК при истероипохондрических расстройствах.

Клинические проявления СРТК обнаруживают ряд отличий от функциональных нарушений толстой кишки при трёх других типах синдрома, рассмотренных выше. Абдоминалгии, выступающие у пациентов с депрессиями и ипохондрическим развитием как монотонные болевые ощущения в проекции толстой кишки, при истероипохондрических расстройствах отличаются полиморфизмом, неустойчивостью локализации и представлены яркими и отчётливо предметными телесными сенсациями, достигающими степени телесных фантазий (ощущение прокалывания иглой, жжение в форме шара внутри живота).

Дифференциальная диагностика.

Особенности проекции и описательных характеристик болевых ощущений, как правило, позволяют легко дифференцировать их от проявлений соматической патологии. Нарушения частоты и консистенции стула представлены преимущественно диареей и не имеют чёткой связи с болевым синдромом. Если у пациентов с СРТК первых трёх типов речь идёт о преимущественном нарушении функционального статуса нижних отделов желудочно-кишечного тракта, то в случаях СРТК у пациентов с истероипохондрическими реакциями абдоминалгии и нарушения моторики желудочно-кишечного тракта сочетаются с функциональными нарушениями других органных систем, причём такие сочетания могут совпадать во времени или сменяться в динамике, подчас в течение одного дня. В то время как симптомы СРТК при депрессивных, патохарактерологических и тревожно - фобических расстройствах формируются спонтанно или при участии соматогенных факторов, симптомы СРТК при истероипохондрических расстройствах сопряжены с психогенными воздействиями и полностью редуцируются параллельно последним в течение относительно короткого периода времени (не более 2 - 3 месяцев) после разрешения ситуации.

Психопатологическая симптоматика, в отличие от первых трёх типов, характеризуется транзиторностью и не выходит за рамки субсиндромальных образований. Поведение - с чертами демонстративного и склонностью к чрезмерной драматизации собственного страдания. Субклиническая соматическая патология и морфологические аномалии пищеварительной системы при итероипохондрических расстройствах выявляются лишь в 4% наблюдений (против 100% трёх других типов СРТК).

Частота дисбиоза составляет лишь 8%. При этом характерного для первых трёх типов явного и достоверного преобладания функциональных расстройств желудочно - кишечного тракта над нарушениями функций других органов не обнаруживается; нарушения со стороны сердечно - сосудистой и дыхательной систем у пациентов с СРТК при последнем типе встречаются в 3% и 1,5% наблюдений соответственно.

На основании вышеизложенного можно сделать общие выводы: в спектре психической патологии преобладают (58,5%) расстройства эндогенного спектра (депрессия в рамках циклотимии, вялотекущая ипохондрическая шизофрения). Личностные расстройства (ипохондрическое развитие) выявляется в 14,3%.

Клинические проявления СРТК дифференцируются в соответствии с психопатологической структурой психической патологии на четыре типа: СРТК при депрессивных расстройствах, при ипохондрическом развитии, при тревожно - фобических расстройствах, при истероипохондрических реакциях.

СРТК при депрессивных расстройствах определяется гипомоторной дискинезией (многодневные запоры при отсутствии позывов на дефекацию), сопряжённой со стойкими абдоминалгиями в проекции толстого кишечника. СРТК при ипохондрическом развитии (синдром сверхценной ипохондрии с идеями нормализации функционального состояния кишечника, созданием систем самолечения - диета, подбор лекарств) определяется абдоминалгиями с транзиторными нарушениями стула (сочетание диареи и запоров).

СРТК при ипохондрическом развитии в рамках вялотекущей шизофрении определяется сенестопатиями, сенестоалгиями и явлениями диареи (в следствии дисбиоза, связанного с неконтролируемым приёмом антибиотиков).

СРТК при тревожно - фобических расстройствах определяется эпизодическими явлениями гипермоторной дискенизии с императивными позывами на дефекацию, многократным жидким стулом, метеоризмом, острыми (режущими, колющими) абдоминалгиями, мигрирующими в пределах области живота. СРТК при истероневротических реакциях представлен полиморфными изменчивыми по локализации абдоминалгими с отчётливо предметным характером, редкими и транзиторными нарушениями стула с преобладанием диареи. СРТК обнаруживает связь с субклинической соматической патологией желудочно - кишечного тракта, распределяющейся в зависимости от типа функциональных расстройств.

При СРТК у больных с депрессивными расстройствами преобладают гипомоторные нарушения желудочно-кишечного тракта.

При СРТК у больных с ипохондрическим развитием обнаруживаются явления дисбактериоза, сопряжённые с неконтролируемым приёмом антибиотиков.

При СРТК у больных с тревожно - фобическими расстройствами преобладают гипермоторные нарушения толстого кишечника на фоне стойкого дисбиоза.

2. Депрессивность, тревожность, стрессоустойчивость в структуре психосоматической личности (на примере больных с СРТК)

.1 Депрессия как основа психосоматических расстройств

Депрессия - аффективное состояние, характеризующееся отрицательным эмоциональным фоном, изменениями мотивационной сферы, когнитивных представлений и общей пассивностью поведения.

Основной депрессивный эпизод - депрессия со всеми классическими симптомами ангедонии, нарушений сна, апатичности, ощущения бесполезности, отчаяния, болезненных мыслей (вплоть до суицида).

Ангедония - состояние, характеризующееся общим отсутствием интереса к жизни, к получению удовольствия от жизни; утратой способности наслаждаться.

Депрессивное расстройство - класс нарушений настроения, характеризующийся отдельным или повторяющимся появлением основных депрессивных эпизодов.

Термин «депрессия» стал скорее бытовым, нежели медицинским понятием. Не всегда плохое настроение, чувство печали являются признаками болезни - способность к смене настроения есть важнейшая функция человеческой психики. В медицинской практике выделяют ряд заболеваний, сопровождающихся симптомами депрессии, которые условно называют «расстройствами депрессивного спектра». Эти расстройства имеют общие или схожие механизмы возникновения, но протекают по разному, требуют разного лечения. Данные заболевания изменяют отношение человека к себе, окружающим и к жизни в целом. Анализ причин депрессии, как правило, показывает, что в каждом случае имеется как биологическая причина (предрасположенность), так и неблагоприятное воздействие окружающей среды, однако соотношение этих факторов в каждом случае разное. Проявляется депрессия у всех по разному: в структуре этого заболевания могут преобладать печаль, тоска, слабость и раздражительность. Особой, но очень распространённой формой заболевания является состояние, когда болезнь проявляется только телесными симптомами (боли, неприятные ощущения в груди, животе, рвота и т.д.) практически без признаков сниженного настроения и других психических проявлений.

Психические расстройства приобретают в последние десятилетия особую значимость среди всех классов заболеваний. Выявляемость непсихотических психических расстройств, особенно депрессий, возрастает во всех странах и регионах мира. Особенно часто психические расстройства выявляются у пациентов общесоматических медицинских учреждений. Это прежде всего депрессии, тревожные расстройства, расстройства аффективного спектра.

Различаются:

функциональные состояния депрессии, возможные у здоровых людей в рамках нормального психического функционирования;

депрессия патологическая - один из основных психиатрических синдромов.

При преобладании в структуре депрессивного синдрома того или иного аффекта выделяют следующие виды депрессии:

Тревожная депрессия формируется на астеническом фоне. Преобладает чувство внутреннего беспокойства, напряжения, периодической или постоянной тревогои за своё состояние или судьбу близких по любому незначительному поводу. При углублении депрессии тревога становится неопределённой, необъяснимой, при этом поведение изменяется - появляется суетливость, двигательное и речевое возбуждение.

Апатическая депрессия характеризуется подавленным, угнетённым настроением с ощущением бессилия, вялости, снижением побуждений, сужением круга интересов. Больные жалуются на отсутствие стимула к жизни, всё приходится делать через силу. При этом сохраняется способность к эмоциональному реагированию на происходящее вокруг. Отмечается некоторая интеллектуальная и моторная заторможенность. Возможно невыраженное чувство тоски без признаков витальности.

Нередко эмоциональные расстройства сочетаются с другими психопатологическими симптомами - неврозоподобными или психотическими, что находит отражение в названии синдромов: астенодепрессивный, депрессивно - ипохондрисеский, депрессивно - бредовый, маскированная депрессия.

Астеническая депрессия характеризуется пониженным психофизическим тонусом и настроением. Преобладает чувство усталости, грусти, жалости к себе. Настроение неустойчивое, со слезливостью, раздражительной слабостью, иногда с дискомфортным оттенком, с усилением степени выраженности расстройств в вечернее время. Больные малоподвижны, предпочитают постельный режим, жалуются на плохое самочувствие, «неудачную судьбу», высказывают мысли о своей неполноценности, никчёмности. Снижается адекватность реагирования на реальную ситуацию. Характерна пессимистическая оценка прошлого, настоящего и будущего.

В зависимости от степени психомоторного возбуждения выделяют депрессию ажитированную и депрессию заторможенную.

Ажитированная депрессия - депрессия, при которой доминирующим симптомом является психомоторное возбуждение индивида. Внешние симптомы - раздражительность, возбудимость и неугомонность.

Заторможенная депрессия - депрессия, при которой доминирующим симптомом является психомоторная заторможенность. Индивид имеет тенденцию к апатичности, вялости, медленно инициирует действия.

Кроме того, различают невротическую депрессию, при которой не наблюдается ни какой потери контакта с действительностью и психотическую - при которой индивид теряет контакт с действительностью и страдает от ряда нарушений нормального фцнкционирования.

Некоторые клиницисты считают необходимым разграничивать реактивную (экзогенную) депрессию, которая следует за какими - то ярко выраженными стрессовыми событиями и экзогенную депрессию, которая вызвана внутренними факторами.

Значительное увеличение числа депрессивных состояний за последние годы обусловлено не столько учащением психических заболеваний, сколько выявлением их более мягких и лёгких форм, проявляющих известную атипию и клинический полиморфизм. Они складываются из нарушений аффекта, психической активности и нарушений «соматического тонуса». Удельный вес каждого из компонентов этого синдрома определяет различные проявления депрессии - от лёгкой беспричинной грусти до выраженного психофизического бессилия. Среди них значительную часть составляют соматизированные (маскированные) депрессии, т.е. депрессивные состояния, основу которых составляют нарушения «соматизированного тонуса».

По частоте соматизированные депрессии превосходят классические, или «явные» депрессии. Больные с соматизированными депрессиями наблюдаются практически врачами всех специальностей. Однако данные об их частоте не отрицают истинной картины распространённости этих состояний, поскольку не являются результатом целенаправленных эпидемиологических исследований.

Под соматизированными депрессиями принято понимать депрессии, в клинической картине которых на первый план выступают соматические симптомы, а психопатологические проявления остаются в тени, т.е. депрессивный аффект скрывается за разнообразными телесными ощущениями. Такие депрессии называют соматизированными, поскольку их клиника исчерпывается расстройствами, обычно характерными для соматических заболеваний, и маскированными, т.к. собственно депрессивного настроения как такового почти незаметно: оно как бы прячется за проявлениями соматических заболеваний.

При изучении соматовегетативных расстройств в рамках так называемых мягких, лёгких, атипичных форм депрессивных состояний было отмечено, что клиническая картина заболевания характеризуется доминированием соматических симптомов и нарушений вегетативной нервной системы, которые могут полностью прекрывать лежащую в их основе депрессию. Несмотря на это, следует подчеркнуть, что все они представляют собой «соматические эквиваленты депрессий», иными словами, являются выражением «латентного депрессивного состояния».

Патогенез соматизированной депрессии.

Генезис (происхождение) соматизированной депрессии остаётся до конца неясным, но в качестве гипотезы могут рассматриваться по меньшей мере три механизма:

скрытая депрессия выявляет субклиническую соматическую и неврологическую патологию, т.е. служит причиной её декомпенсации.

скрытая депрессия сочетается с реальными соматическими синдромами, патогенетически связанными с депрессивным состоянием. Эффективное лечение депрессии может иметь результатом полную ликвидацию психосоматических синдромов и компенсацию явной и субклинической соматической патологии.

Скрытая депрессия имитирует соматические нарушения вследствие своеобразия внутренней картины болезни.

Клинические проявления соматизированной депрессии.

Многие авторы склонны считать, что соматизированная депрессия не является нозологической единицей, а представляет собой симптомокомплекс, одинаково присущий циклотимии, шизоаффективному психозу и прсиступообразно - пргредиентной шизофрении. Соматизированная депрессия является заболеванием «мимикрическим», т.е. имитирующим все физические субъективные переживания больного на фоне витального снижения настроения, ипохондричности, особого эмоционального отношения к болезни.

Отечественные и зарубежные авторы традиционно рассматривают депрессию в неразрывном единстве психических и соматовегетативных расстройств. В соответствии с диагностическими принципами международной классификации психических заболеваний последнего пересмотра (МКБ - 10) в рамках депрессий наряду с подавленным настроением, утратой интересов, сниженной самооценкой, идеями виновности и уничижения выделяют соматический («витальный», «биологический») синдром, включающий нарушения сна, утрату аппетита, потерю массы тела, выраженное снижение либидо. При этом подчёркивается, что соматические симптомы могут присутствовать в клинической картине депрессии различной степени тяжести.

Аффективное состояние больных определяется в ряде случаев как не тоска даже, а как «сухая скука, раздражающая человека» или просто лёгкая, смутная печаль. Больные говорят обычно не столько о подавленности и тоске, сколько о безрадостности, душевной опущенности (нет настроения), утрате «чувства счастья», чувства юмора и вкуса к жизни, разочарованности, отсутствии душевных сил и желаний, снижении или даже полной утрате прежних интересов, «моральной пассивности», апатии и безразличии ко всему.

Больные испытывают нарастающую неуверенность в себе, недовольство собой, неудовлетворённость своим состоянием. Многие из таких пациентов болезненно реагируют в связи с этим на встречи со знакомыми; нередки рудиментарные сензитивные идеи отношения (все замечают якобы их скверный вид, ужасаются ему). Наиболее тягостным проявлением депрессии оказывается для работников умственного труда потеря творческого начала.

Характерны крайняя аффективная неустойчивость, эмоциональная нестабильность больных - выраженная тенденция к более или менее стойкому снижению настроения по всякому поводу с беспричинным плачем.

Подавляющее большинство больных рассматривают своё неважное или скверное настроение как естественное следствие их ещё нераспознанного и скорее всего тяжёлого соматического страдания. Пациенты, все мысли и чувства которых направлены преимущественно на вопросы своего здоровья, высказывают, как правило, лишь соматические жалобы. Даже при ажитированной депрессии, когда больные, охваченные страхом и тревогой по поводу своего состояния, буквально места себе не находят, становятся чрезмерно подвижны и суетливы, они винят себя за пренебрежение к собственному здоровью.

Нередким вариантом аффективных нарушений становятся расстройства настроения по типу дисфории, когда больные оказываются во власти не столько тревоги и тоски, сколько подозрительности и сомнений, огорчений и разочарованности, раздражения и злости, непреоборимого желания излить на весь мир «всю желчь и всю досаду».

Многие больные со стойкими висцеровегетативными нарушениями особой подавленности или тоскливой тревоги не испытывают и своё состояние сводят всецело к какому-то соматическому страданию. Большинство этих пациентов тем не менее явно депримированны. Бледное, как бы отвердевшее, зачастую осунувшееся или реже пастозное лицо, ригидность мимики, вялые жесты, равнодушный взгляд, тихий погасший голос не оставляют сомнений в глубокой подавленности больного.

Некоторые больные, наоборот, как будто бы очень энергичны, активны, напористы; движения их быстры и довольно резки или даже суетливы. Многословная с возрастающим аффективным напором речь легко переходит в монолог. Такие пациенты легко входят в контакт и сразу же берут инициативу в беседе в свои руки.

Даже при категорическом отрицании тревоги и тоски у большинства больных выявляются тем не менее расстройства сна и аппетита, снижение либидо и потенции; нередки отчётливые суточные колебания самочувствия.

Преморбидный (предшествующий болезни) склад личности.

При анализе преморбидных особенностей характера больных с маскированной и типичной депрессией до заболевания отмечались меньшей тревожностью, возбудимостью, чем больные с типичной депрессией. Первые меньше фиксировались на своём здоровье, чем последние. Личность больных с маскированной депрессией характеризуются как гипертимная, стеничная, педантичная, непреклонная в своих взглядах, требовательная; некоторые авторы указывают на циклоидный истероидный склад характера.

Маски соматизированной депрессии.

Существенной причиной несвоевременного распознавания эмоциональных расстройств с психовегетативной симптоматикой становится нередко несоответствие внешнего вида, речи и поведения этих пациентов широко распространённым представлениям об обычных проявлениях подавленности и горя. Тихий голос, сдержанные жесты, размеренные высказывания, кажущееся несоответствие между мыслями и поступками, когда кто - нибудь выражает свои чувства «не так, как все», производят впечатление чёрствости и бессердечности, но вовсе не исключают необычайной остроты субъективных переживаний. Бесстрастная, почти лишённая особых интонаций речь, напряжённые манеры, не ассоциируются зачастую с тяжёлыми эффективными расстройствами. Абсолютное спокойствие и подчёркнутая невозмутимость пациента с «чисто соматическими» жалобами оказываются лишь надетой маской человека. Именно скрытый, затиснутый в глубины подсознания страх ложиться в основу психовегетатианых пароксизмов. Затаённые, не отреагированные эмоции становятся чаще всего непосредственной причиной психосоматической катострофы.

Довольно часто маской депрессивных расстройств может быть и открытая враждебность по отношению к окружающим. Постоянная аффективная напряжённость заметно ослабевает в таких случаях лишь при возможности причинить страдание другим.

К числу нередких масок депрессии относятся повышенная трудовая или социальная активность, возрастающая в связи с утратой уверенности в своих силах, и прежде не свойственные человеку суетливость и непоседливость.

Эмоциональные расстройства депрессивного ряда скрываются порой и за неудержимой тягой к путешествиям, и за маской лёгкого, обильного красноречия (наигранным оживлением людей, пытающихся звонкими фразами завуалировать своё истинное аффективное состояние); и за непреодолимой иногда потребностью в стихосложении преимущественно по ночам. Одной из масок депрессии цивилизованного человека оказываются в ряде случаев попытки найти в иронии или сарказме, неестественной весёлости, бесшабашности спасение и прибежище от гнетущей тоски и страха. Депрессивные состояния могут проявляться вместе с тем булимией или полидипсией.

Обычно не афишируется больными нередкое при маскированной депрессии злоупотребление очень крепким чаем, кофе или кофеином, которые несколько уменьшают ощущения слабости, вялости и разбитости.

Единственным, но достаточно наглядным показателем аффективной напряжённости в целом ряде случаев служит число выкуриваемых за день сигарет.

Одной из наиболее распространённых масок депрессии оказывается пристрастие к алкоголю особая приверженность к медикаментам.

Ни одна из масок депрессии не может полностью закомуфлировать истинного аффективного статуса больного. Даже при отсутствии у пациента осознанного чувства тревоги и тоски не столь трудно обнаружить симптомы депрессии.

2.2 Стрессоустойчивость как основная характеристика психосоматической личности

Стресс - термин для обозначения обширного круга состояний, возникающих в ответ на разнообразные экстремальные воздействия - стрессоры.

Понятие «стресс» (от.англ. Stress - нажим, давление), характеризуется повышенной физиологической и психической активностью. Для этого состояния характерна крайняя неустойчивость. При благоприятных условиях это состояние может трансформироваться в оптимальное состояние, а при неблагоприятных условиях - в состояние нервно - эмоциональной напряжённости, для которого характерно снижение работоспособности и эффективности функционирования систем и органов, истощение энергетических ресурсов. В соответствии с этими представлениями стресс рассматривается как синдром, представляющий собой неспецифическую реакцию организма на предъявляемые к нему внешние и внутренние требования. Данное понятие было предложено Г.Селье. Ему удалось установить, что на неблагоприятные воздействия разного рода, например, холод, усталость, страх, унижение, боль и другое, организм отвечает не только конкретной для каждого воздействия защитной реакцией, но и общим, однотипным комплексным реагированием вне зависимости от того, какой раздражитель действует на организм. При этом в промежутке между воздействием и ответом организма развёртываются определённые процессы. Эти процессы были описаны в классических исследованиях Г.Селье, доказывающих, что стадии стресса характерны для любого адаптационного процесса:

реакция тревоги, во время которой сопротивление организма сначала понижается («фаза шока»), а затем включаются защитные механизмы («фаза противошока»);

стадия устойчивости (резистентности), когда за счет напряжения функционирующих систем достигается приспособление организма к новым условиям;

стадия истощения, в которой выявляется несостоятельность защитных механизмов и нарастает нарушение согласованности жизненных функций.

В зависимости от вида стрессора и характера его влияния выделяются различные виды стресса, в наиболее общей классификации - стресс физиологический и стресс психологический. Последний подразделяется на стресс информационный и стресс эмоциональный.

Информационный стресс возникает в ситуациях информационных перегрузок, когда субъект не справляется с задачей, не успевает принимать верные решения в требуемом темпе - при высокой ответственности за последствия решений.

Эмоциональный стресс появляется в ситуациях угрозы, опасности, обиды и т.д. При этом различные его формы - импульсивная, тормозная, генерализованная - приводят к изменениям в протекании психических процессов, эмоциональным сдвигам, трансформации мотивационной структуры деятельности, нарушениям двигательного и речевого поведения.

Представления об эмоциональном (психическом) стрессе сформировались благодаря тому, что в междисциплинарных исследованиях была установлена роль психических факторов в развитии состояния стресса.

Физиологический и психический стресс, по мнению Р.Лазаруса, отличаются друг от друга по особенностям воздействующего стимула, механизму возникновения и характеру ответной реакции. Если физиологический стресс возникает в связи с непосредственным физическим воздействием, то при эмоциональном стрессе влияние психических факторов (или комплексной стрессогенной ситуации) опосредуется через сложные психические процессы. Стимул приобретает характер стрессора, если в результате психической обработки стимула возникает ощущение угрозы. Обычно это имеет место в том случае, если психологическая оценка обнаруживает очевидное несоответствие между требованиями среды и потребностями субъекта, его психическими и физическими ресурсами, которые необходимы для удовлетворения этих потребностей. Субъективное отношение к стимулу представляет собой важный психологический механизм и определяет индивидуальную значимость стрессора.

Индивидуальная оценка и индивидуальная интерпретация воздействия обусловливают роль психических факторов и в формировании стресса, вызванного физическим стимулом, поскольку такое воздействие обычно сопровождается психической переработкой.

Значение индивидуальной предрасположенности уменьшается при чрезвычайных, экстремальных условиях, природных или антропогенных катастрофах, войнах, криминальном насилии. Но даже в этих случаях посттравматический стресс возникает далеко не у всех перенесших травматическое событие.

С другой стороны, жизненные события в силу их индивидуальной значимости могут оказаться существенными для развития эмоционального стресса, приводящего к расстройствам здоровья. Среди таких жизненных событий выделяют ситуации, непосредственно воспринимаемые как угрожающие (в том числе и болезни).

Стресс может оказывать как положительное, мобилизующее влияние на деятельность - эустресс (позитивный), так и отрицательное - дистресс (разрушающий), вплоть до полной дезорганизации.

Наиболее разрушительны для организма психологические стрессы. А именно - информационные, возникающие в условиях информационных перегрузок и эмоциональные, проявляющиеся в конфликтных ситуациях, обидах, угрозах. С помощью стресса организм мобилизует себя на защиту, на приспособление к новой ситуации, приводит в действие защитные механизмы, обеспечивающие сопротивление воздействию стресса. Положительное влияние стресса умеренной силы проявляется в улучшении внимания, повышении заинтересованности человека в достижении поставленной цели. Изменяются защитные свойства организма, учащается ритм сокращения сердца, повышается свёртываемость крови. Организм подготовлен к борьбе, готов справиться с опасностью, приспособиться к ней - в этом и состоит основное биологическое значение стресса.

Вышеизложенное позволяет сделать вывод о том, что возникновение общего адаптационного синдрома обусловлено как характером воздействующего стимула (физического или эмоционального), так и индивидуальной значимостью стрессовой ситуации. Именно таким образом обеспечивается взаимодействие физических и психологических факторов в патогенезе стресса.

Каждый человек имеет свой порог чувствительности к стрессу - тот уровень напряжённости, при котором эффективность деятельности повышается (наступает эустресс), а так же критический порог истощения, когда аффективность деятельности снижается (наступает дистресс).

Определить эти «границы перехода» можно по объективным или субъективным критериям. В качестве объективных критерий используются биологические, физиологические или поведенческие показатели, поэтому достаточно трудно дать простое и исчерпывающее определение стрессоустойчивости, которое охватывало бы все аспекты жизнедеятельности человека.

Согласно мнению отдельных авторов под стрессоустойчивостью понимается «индивидуальная способность организма сохранять нормальную работоспособность во время действия стрессора».

Существует мнение, что у каждого организма имеется два вида адаптационных резервов: поверхностные и глубокие. При кратковременном (остром) стрессе сначала происходит мобилизация «поверхностных» резервов, а если их недостаточно, то начинается мобилизация более обширных «глубоких» резервов адаптационной энергии. У некоторых людей темп включения «глубоких» резервов бывает недостаточным для нейтрализации действия стрессора, соответственно такие индивиды отличаются пониженной стрессоустойчивостью

Главная трудность в определении стрессоустойчивости человека возникает при оценке его реакций на психические факторы. Если можно относительно подобрать критерии устойчивости человека в отношении стрессоров физической или химической природы (высокая или низкая температура, физическая нагрузка, токсические вещества), то сделать это в отношении психологических стрессоров гораздо труднее. Например, для одного человека потеря денег является значительным стрессором, а для другого - нет. В то же время для первого из них творческая неудача покажется мелким эпизодом, в то время как для второго - личной трагедией. Это связано с чрезвычайно большим разбросом ценностей, установок, потребностей, жизненного опыта разных людей, поэтому «универсальное» определение стрессоустойчивости человека пока не представляется возможным.

В этом плане бывает проще использовать субъективные критерии наступления стресса. Для субъективной оценки стрессоустойчивости человек должен прислушиваться к своим ощущениям, максимально доверяя своему организму и своей интуиции. Чтобы понять, где проходят грани между полезным и вредным напряжением, между эустрессом и дистрессом, человеку приходится экспериментировать с эмоциональными и физическими нагрузками, но только таким путём можно установить пороги стрессоустойчивости того или иного индивидуума.

В серии исследований В.В.Суворовой выделены два основных типа людей (тип «А» и тип «Б»), различающихся по степени стрессоустойчивости.

Поведение людей типа «А» выделяет особенная совокупность личностных черт, в числе которых исключительная жажда к соревнованию, агрессивность, нетерпеливость и постоянная спешка, рациональная враждебность и практически всегда глубоко скрытая беззащитность.

Тип «Б» объединяет лиц, устойчивых к стрессовым воздействиям, обладающих противоположными личностными качествами при сравнении с лицами типа «А». Люди с поведенческим типом «Б» не проявляют враждебности, не подвержены спешке и не горят жаждой согревания.

2.3 Тревожность как основное проявление соматических заболеваний

Тревога - эмоциональное состояние, возникающее в ситуациях неопределенной опасности и проявляющееся в ожидании неблагополучного развития событий. У человека тревога обычно связана с ожиданием неудач в социальном взаимодействии и часто бывает обусловлена неосознаваемостью источника опасности. Функционально тревога проявляется ощущением беспомощности, неуверенности в себе, бессилии перед внешними факторами, преувеличение их могущества и угрожающего характера. Поведенческие проявления тревоги заключаются в общей дезорганизации деятельности, нарушающей ее направленность и продуктивность.

В эмпирических исследованиях различаются:

. тревога ситуативная - характеризует состояние индивида в текущий момент;

. тревога как черта личности - тревожность - повышенная склонность испытывать тревогу.

Тревожность - склонность индивида к переживанию тревоги.

В целом тревожность - субъективное проявление неблагополучия личности. Она обычно повышена при нервно - психических и тяжёлых соматических заболеваниях; у здоровых людей, переживающих последствия психической травмы; у многих групп людей с отклоняющимся поведением.

Исследования тревожности направлены на различение:

. тревожности ситуативной - связанной с конкретной внешней ситуацией;

. тревожности личностной - стабильного свойства личности.

Состояние тревожности - это обычная и нормальная реакция на новую или стрессовую ситуацию. Ее испытывал каждый человек в обычной жизни. Например, некоторые люди нервничают и ощущают тревогу при собеседовании для трудоустройства, при публичных выступлениях или просто при разговоре со значимыми для них людьми.

Состояние тревожности описывается больными как: нервность, напряжение, ощущение паники, страх, ощущение, что должно произойти что-то опасное, ощущение типа «я теряю контроль над собой».

Когда мы тревожны, у нас возникают следующие симптомы: потные, холодные ладони; расстройство желудочно-кишечного тракта; ощущение зажатости в области живота; дрожь и тремор; затруднение дыхания; ускоренный пульс; ощущение жара в лице.

Физиологические эффекты состояния тревожности могут характеризоваться выраженной гипервентиляцией с развитием вторичного респираторного алкалоза с последующим выраженным повышением тонуса мышечной системы и судорогами. Состояние тревоги может быть очень сильным, нарушая нормальное функционирование организма. В этом случае требуется квалифицированная психологическая помощь.

Психическому феномену тревоги посвящено огромное количество экспериментальных, эмпирических и теоретических исследований, позволяющих, несмотря на свое многообразие, увидеть единую концептуальную форму этого понятия. Этому способствует и тот факт, что ряд авторов предлагают готовые концепции тревоги, что дает возможность использовать предложенные ими схемы в качестве основы для собственных представлений о сущности феномена тревоги. Основополагающие концепции представлены в работах Немчина Т.А., Астапова В.М., Спилбергера.

Исследуя природу тревоги, Ф.Б.Березин отмечает, что при любом нарушении сбалансированности системы человек - среда недостаточность психических или физических ресурсов индивидуума для удовлетворения актуальной потребностей, рассогласование самой системы потребностей, опасения, связанные с вероятной неспособностью удовлетворить значимые потребности в будущем, являются источником тревоги. Тревога, обозначаемая как ощущение неопределенной угрозы, как чувство диффузного опасения и тревожного ожидания, как неопределенное беспокойство, представляет собой наиболее интимный и необходимый механизм психического стресса. Необходимость этого механизма вытекает из уже упоминавшейся связи психического стресса с включением угрозы, ощущение которой представляет собой центральный элемент тревоги и обусловливает ее биологическое значение как сигнала неблагополучия и опасности.

Системная организация нервно-психического напряжения предложена Т.А. Немчиным. Главным источником, приводящим систему в активное состояние, является информация о наличии актуальной ситуации. Одновременно с этим в блок афферентации идут мотивационно-потребностные импульсы и информация о прошлом опыте индивида, переживавшего ранее более или менее сходные ситуации. Кроме того, на уровень афферентного синтеза поступает информация об исходном состоянии соматических систем. В итоге производится первичная оценка ситуации, на основании которой на уровне блока управления принимаются решения, и осуществляется программирование желаемого результата и оцениваются его основные параметры, конкретизирующие стратегию и тактику последующей деятельности системы. Эффекторная подсистема стимулирует соматические модальности организма, деятельность которых реализует программу и получение результата. Параметры этого реального результата и информация о происшедших в организме изменениях поступают снова на уровень афферентного синтеза и замыкают систему.

Одним из самых ответственных моментов в деятельности системы является процесс сличения параметров запрограммированного и реального результатов. Если эти параметры близки друг к другу, то можно считать, что желаемый результат достигнут, т.е. организм вышел на необходимый новый уровень адаптации.

Таким образом, данная модель дает представление о том, что в условиях экспериментальной ситуации пусковым механизмом для адаптационной системы является внешняя и внутренняя стимуляция; фактором, поддерживающим активную деятельность системы, служит опережающее отражение; основным системообразующим фактором выступает программируемый результат.

В работе «Функциональный подход к изучению состояния тревоги» В.М. Астапов предложил единую концептуальную схему анализа различных аспектов проявления тревоги на основе ее функционального назначения.

Исходная функциональная характеристика тревоги заключается в том, что состояние тревоги предвосхищает тот или иной вид опасности, предсказывает нечто неприятное, угрожающее и сигнализирует об этом индивиду. Эта характеристика была обозначена как функция сигнала.

Следуя логике приспособительного значения тревоги, В.М.Астапов выделяет следующую ее функцию: функцию активного поиска источников тревоги, проявляющуюся в «сканировании» наличной ситуации, чтобы определить угрожающий предмет. Тревога при этом представляет собой активное состояние целенаправленного поиска, ориентированного вовне.

Форма реализации функции поиска и обнаружения может проявляться в виде так называемой «надситуативной активности». Субъект сам организует процесс постановки новых целей и способов их достижений, нередко вступая в противоречие с ведущими целями и мотивами осуществляемой деятельности.

Поиск угрозы может влиять на характер осуществляемой деятельности. Именно активно-поисковая направленность тревоги может быть положена в основу дезорганизующего влияния тревоги на деятельность. Активность, проявляющаяся в поисковой деятельности навстречу угрожающему объекту, есть путь уменьшения тревоги.

Следующей важной функцией является функция оценки ситуации. При этом первостепенное значение имеет то, какой субъективный смысл ей придается. На эту особенность указывает также Т.А.Немчин: «Внешние поведенческие реакции на ту или иную ситуацию у человека опосредованы той оценкой, которую дает человек самой ситуации». «Решающим фактором, определяющим механизмы формирования психических состояний, отражающих процесс адаптации к сложным условиям у человека, является на столько объективная сущность «опасности» ситуации, сколько субъективная, личная оценка человеком».

Оценка ситуации приводит к инициации («запуску») приспособительных действий, защитных механизмов и других форм адаптивной активности, имеющей своей целью устранение источника потенциальной опасности.

Традиционно выделяют три формы поведенческих реакций на опасную ситуацию: бегство, агрессия, ступор. Каждая из них по-своему модифицирует направленность поведения субъекта: бегство - через устранение самой возможности столкновения с угрожающим объектом; агрессия - через уничтожение источника опасности; ступор - через полное свертывание какой-либо активности.

Возникновение тревоги является «пусковым моментом» для развития процесса по его преодолению. Индивид, находящийся в состоянии тревоги, не знает характера угрозы. Эта невозможность локализации источника опасности способствует появлению у человека внутреннего напряжения, предчувствия несчастья. Переживаемый эмоциональный дискомфорт направляет его на поиск источника потенциальной опасности и контакт с ней; формируется активность, нацеленная на возможность благополучного разрешения ситуации и снятие реальной угрозы.

При встрече субъекта с угрожающим объектом возникает вопрос об опасности этого объекта. Ответ на этот вопрос определяется мерой совместимости данного объекта с оценками возможностей субъекта. Если в процессе анализа ситуация интерпретируется субъектом как безопасная, то ранее сформировавшийся сигнал опасности утрачивает свою сигнальную функцию и опасение устраняется. В том случае, когда субъект оценивает ситуацию как действительно опасную, и она становится личностно значимой, из имеющихся у субъекта возможных средств выбирается наиболее оптимальный вариант выхода из опасной ситуации.

Если ситуация является препятствием для удовлетворения потребностей возникает тенденция к нападению (агрессия). Если же опасность в субъективном плане кажется большей по сравнению с имеющимися средствам ее преодоления - преобладает тенденция к выходу из опасной ситуации. Наконец, если агрессия и бегство субъективно оцениваются как не возможные, человек отказывается от действий (ступор).

Ф.Б. Березин описал стадии (уровни) развития тревоги по мере нарастания интенсивности («явления тревожного ряда»).

.Ощущение внутренней напряженности - это элемент тревожного ряда, отражающий наименьшую интенсивность тревоги, который служит сигналом вероятного приближения более тяжелых тревожных явлений.

.Гиперстезические реакции. При проявлении гиперстезических реакций ранее нейтральные стимулы приобретают значимость, а при большой их выраженности придают таким стимулам отрицательную эмоциональную окраску. С возникновением гиперстезических реакций может быть связан описываемый П.В. Симоновым переход от поведения, тонко специализированного, к реагированию по типу доминанты Ухтомского, в результате которого множество событий внешней среды становится значимым для субъекта. Усиление реакций на обычно незначимые стимулы и отрицательная эмоциональная окраска нейтральных восприятий любой модальности усиливают тревогу, способствуя появлению ощущения неопределенной угрозы.

.Собственно тревога - это центральный элемент рассматриваемого ряда, который проявляется ощущением неопределенной угрозы. Характерным признаком тревоги является невозможность определить характер угрозы и предсказать время ее возникновения. Неосознаваемость причин, вызвавших тревогу, может быть связана с отсутствием или бедностью информации, с неадекватностью ее логической переработки или неосознаванием факторов, вызывающих тревогу, в результате включения психологических защит. Интенсивность тревоги сама по себе снижает возможность логической оценки информации.

.Страх. Отсутствие связи тревоги с определенным объектом делают невозможной какую-либо деятельность, направленную на предотвращение или устранение угрозы. Психологическая неприемлемость такой ситуации вызывает смещение тревоги к тем или иным объектам. В результате неопределенная угроза конкретизируется. Такая конкретизированная тревога представляет собой страх.

.Ощущение неотвратимости надвигающейся катастрофы. Нарастание интенсивности тревожных расстройств приводит субъекта к представлению о невозможности избежать угрозы, даже если она связывается с конкретным объектом, с определенной ситуацией. Возможность возникновения ощущения неотвратимости надвигающейся катастрофы зависит только от интенсивности тревоги, а не фабулы предшествовавшего страха.

.Тревожно-боязливое возбуждение. Потребность в двигательной разрядке при ощущении неотвратимости надвигающейся катастрофы, панические поиски помощи проявляются в тревожно-боязливом возбуждении, которое представляет собой наиболее выраженное из расстройств тревожного ряда. При тревожно-боязливом возбуждении вызываемая тревогой дезорганизация поведения достигает максимума, и возможность целенаправленной деятельности исчезает.

Проанализировав вышесказанное, мы полагаем, что при рассмотрении феномена тревоги следует выделять:

тревогу как реакцию на опасность и тревогу как симптом;

тревогу как психическое состояние и тревожность как личностную характеристику;

тревожные состояния как элементы возрастающего по интенсивности тревожного ряда.

Особенности психической деятельности и деятельности соматических систем в условиях нервно-психического напряжения (НПН) описаны Т.А. Немчиным. Выявлено, что высокие степени НПН дезорганизующе влияют на функции внимания, памяти и эффективность познавательной деятельности в целом. При этом установлено, что у взрослых и пожилых людей сердечно-сосудистая система испытывает большие нагрузки, чем у молодых лиц, а компенсаторные возможности женщин значительно выше, чем у мужчин.

Наряду с физиологическими параметрами при оценке тревоги широко используются показатели деятельности. Отмечается, что состояние тревоги характеризуется понижением устойчивости психических и двигательных функций, вплоть до дезинтеграции деятельности.

Таким образом, тревога проявляется в повышении активности деятельности соматических модальностей организма, в частности, систем энергоснабжения: повышения артериального давления, изменении частоты сердечных сокращений; а также дезорганизующе влияет на протекание психической деятельности, в частности, на характеристики внимания, памяти и, как следствие, на эффективность познавательной деятельности в целом.

По мнению К. Изарда, результаты ряда исследований убеждают в том, что необходимо различать страх и тревогу, хотя ключевой эмоцией при тревоге является страх.

Первым понятия «тревога» и «страх» предложил различать З. Фрейд, отмечая, что тревога «относится к состоянию и не выражает внимания к объекту, между тем как страх указывает как раз на объект».

В своей работе К. Хорни отмечает, что оба эти термина обозначают эмоциональные реакции на опасность, которые могут сопровождаться физическими ощущениями. Однако между тревогой и страхом есть различия. Изначально Хорни опиралась на признак адекватности (или пропорциональности опасности) реакции. По ее мнению, страх является реакцией, пропорциональной наличной опасности, в то время как тревога является несоразмерной реакцией на опасность или даже реакцией на воображаемую опасность. Однако при дальнейшем рассмотрении данного вопроса, К. Хорни обнаруживает, что такая попытка разграничения имеет существенный недостаток: вывод о том, пропорциональна ли реакция, зависит от представлений культуры, которой принадлежит индивид, а также от субъективного восприятия индивидом адекватности реагирования на опасность. Эти соображения заставляют ее внести изменения в определение. Таким образом, окончательно формулируемое различие заключается в том, что как страх, так и тревога является адекватными реакциями на опасность, но в случае страха опасность очевидна, объективна, а в случае тревоги она скрыта и субъективна.

В работе, синтезирующей психоаналитические теории тревоги, Р.Мэй также отмечает, что главное различие между тревожностью и страхом состоит в том, что страх является реакцией на специальную (определенную) опасность, тогда как тревожность неспецифична, рассеяна, беспредметна; и особой характеристикой тревожности является ощущение неопределенности и беспомощности перед лицом опасности.

3. Экспериментальное исследование уровня стрессоустойчивости, тревожности и депрессии при заболеваниях прямой кишки

.1 Цель и задачи исследования

Исходя из теоретического анализа проблемы - целью работы является выявление уровня депрессии, тревожности и стрессоустойчивости у больных с заболеваниями прямой кишки.

Для реализации целей были поставлены следующие задачи:

.Осуществить теоретический анализ основных подходов в изучении заболеваний прямой кишки, раскрыть психологическую сущность обозначаемых явлений.

.На основе анализа литературных источников представить психологические характеристики отечественных и зарубежных типологий личности.

.На основе теоретических данных построить психологический портрет личности, с заболеваниями прямой кишки.

.Экспериментально исследовать уровень депрессии, тревожности и стрессоустойчивости у больных с заболеваниями прямой кишки.

3.2 Описание выборки

Исследование пациентов проводилось на базе Муниципальной городской клинической больнице № 11, в проктологическом отделении 2-ой гнойной хирургии. В исследовании принимали участие пациенты с заболеваниями прямой кишки: хронический геморрой и свищ прямой кишки. Объём выборки 20 человек, из них 10 женщин и 10 мужчин. Возраст испытуемых составил 40 - 55 лет, средний возраст по группе 45,6 лет. Образовательный уровень испытуемых: высшее - 8 человек, средне - специальное - 12 человек. Семейное положение: разведены - 3 человек, 17 человек - имеют семью.

Контрольная группа (КГ) состоит из 20 человек, которые не страдают заболеваниями прямой кишки. Возраст пациентов 40 - 55 лет, средний возраст - 45,5. В контрольной группе 10 женщин и 10 мужчин. Пациентов с высшим образованием 5 человек и со средне - специальным 15 человек.

3.3 Описание методов исследования

Методика №1. Тест "Оценка типа стрессоустойчивости".

Тест используется для определения типа реагирования (А или Б) на стрессовую ситуацию и, соответственно, возможности возникновения сердечно-сосудистых или других заболеваний. Включает 20 утверждений.

Бланк опросника выдается испытуемому для самостоятельного заполнения и сопровождается инструкцией следующего содержания:

На каждый вопрос теста возможны три варианта ответа: «да», «нет», «не знаю». Не злоупотребляйте ответом «не знаю». Используйте его только в том случае, если вас действительно затрудняет однозначный ответ «да» или «нет».

Уровень стрессоустойчивости определяется путём суммирования оценок выбранных ответов. Этот уровень может находиться в диапазоне от 0 до 40 баллов.

На каждый вопрос ответу «да» приписывается 2 балла,

ответу «нет» - 0 баллов;

ответу «не знаю» - 1 балл.

Если уровень стрессоустойчивости находится в диапазоне от 0 до 10 баллов, то такие люди принадлежат к типу Б - стрессоустойчивые.

Если уровень стрессоустойчивости от 10 до 20 баллов, то у таких людей проявляется склонность к типу Б, но умеренно выраженная. Часто проявляют стрессоустойчивость, но не всегда.

Если уровень стрессоустойчивости от 30 до 40 баллов, то такие люди принадлежат к типу А. Люди такого типа характеризуются стремлением к конкуренции, достижению цели, обычно бывают не удовлетворены собой и обстоятельствами, и начинают рваться к новой цели. Часто они проявляют агрессивность, нетерпеливость, гиперактивность, у них быстрая речь, постоянное напряжение лицевой мускулатуры.

Если уровень стрессоустойчивости составляет от 20 до 30 баллов, то у таких людей проявляется склонность к типу А, но умеренно выраженная. Неустойчивость к стрессам проявляется нередко.

Методика №2. Шкала Спилберга.

Тест направлен на выявление уровня тревожности испытуемого. Включает 40 утверждений, 20 из которых предназначены для оценки уровня реактивной (ситуационной) тревожности и 20 - для оценки уровня личностной тревоги. Реактивная тревога (РТ) характеризуется напряжением, беспокойством, нервозностью. Возникает как эмоциональная реакция на стрессовую реакцию. Высокие показатели ситуативной тревожности свидетельствуют о значительном напряжении, повышенной раздражительности и нервозности как реакций на переживаемые эмоции в данный момент. Личностная тревога (ЛТ) свидетельствует об устойчивой склонности воспринимать большой круг ситуаций в качестве угрожающих, реагировать на них состоянием тревоги. Люди с высокими показателями личностной тревожности имеют предрасположенность к появлению состояния тревожности в ситуациях, являющихся для других незначительной напряжённостью.

Бланк шкалы выдается испытуемому для самостоятельного заполнения. Испытуемому предлагается выбрать один из четырёх вариантов альтернативных ответов на каждое утверждение. Опpосник состоит из двух частей. К пеpвой части опpосника (1-20 утвеpждения) дается следующая инструкция: "Читайте внимательно утверждения и для каждого из них выбирайте одно из положений»

- Нет, это не так

- Пожалуй так

- Верно

- Совершенно верно

Выбирать надо в зависимости от того, КАК ВЫ СЕБЯ ЧУВСТВУЕТЕ В ДАННЫЙ МОМЕНТ. Инстpукция ко втоpой части опpосника (с 21 по 40 утвеpждения): Читайте внимательно утверждения и для каждого из них выбирайте одно из положений

- Почти никогда

- Иногда

- Часто

- Почти всегда

Выбирать надо в зависимости от того, КАК ВЫ ОБЫЧНО СЕБЯ ЧУВСТВУЕТЕ.

Уровень тревожности определяется путём суммирования оценок выбранных ответов:

) pеактивная тpевожность (утверждения с 1 по20) pассчитывается по следующей фоpмуле:

из суммы баллов утвеpждений 3,4,6,7,9,12,13,14,17,18

вычитается сумма баллов утвеpждений 1,2,5,8,10,11,15,16,19,20

и пpибавяется коэффициент 50;

) личностная тpевожность (утвеpждения с 21 по 40) вычисляется по формуле:

из суммы баллов 22,23,24,25,28,29,31,32,34,35,37,38,40

вычитается сумма баллов 21,26,27,30,33,36,39

и прибавляется к разности коэффициент 35;

Этот уровень по каждой из двух шкал теста может находиться в диапазоне от 20 до 80 баллов. Низким считается уровень тревожности до 30 баллов, умеренным от 31 до 44, высоким - более 45 баллов[33].

Методика №3. Госпитальная шкала тревоги и депрессии.относится к субъективным шкалам и предназначена для скринингового выявления тревоги и депрессии у пациентов соматического стационара и амбулаторных больных.

Методика применения: Бланк шкалы выдается для самостоятельного заполнения пациенту и сопровождается инструкцией следующего содержания:

«Ученые уверены в том, что эмоции играют важную роль в возникновении большинства заболеваний. Если Ваш доктор больше узнает о Ваших переживаниях, он сможет лучше помочь Вам. Этот on росник разработан для того, чтобы помочь Вашему доктору понять, как Вы себя чувствуете.

Не обращайте внимания на цифры и буквы, помещенные в левой части опросника. Прочитайте внимательно каждое утверждение, и в пустой графе слева отметьте крестиком ответ, который в наибольшей степени соответствует тому, как Вы себя чувствовали на прошлой неделе.

Не раздумывайте слишком долго над каждым утверждением. Ваша первая реакция всегда будет более верной».

Шкала составлена из 14 утверждений, обслуживающих 2 подшкалы: «тревога» (нечетные пункты - 1, 3. 5, 7, 9, 11, 13) и «депрессия» (четные пункты - 2, 4. 6, 8, 10, 12, 14). Каждому утверждению соответствуют 4 варианта ответа, отражающие градации выраженности признака и кодирующиеся по нарастанию тяжести симптома от 0 (отсутствие) до 3.

При интерпретации результатов учитывается суммарный показатель по каждой подшкале, при этом выделяются 3 области его значений:

0-7 - «норма» (отсутствие достоверно выраженных симптомов тревоги и депрессии),

8-10 - «субклинически выраженная тревога/депрессия»,

11 и выше - «клинически выраженная тревога/депрессия».

3.4 Организация психодиагностического обследования

Первым этапом психодиагностического обследования являлось изучение истории болезни пациента с целью выяснения клинического диагноза, особенностей и длительности течения болезни, сопутствующих заболеваний и прочих анамнестических данных.

Следующим этапом обследования являлась клиническая беседа, целью которой было установление эмоционального контакта с пациентом и оценка его индивидуально-личностных особенностей как психодиагностического контекста обследования.

Оценка исходного уровня социально-психического стресса и особенности эмоционального реагирования больных на болезнь и на своё состояние осуществлялась в первый- второй день поступления больного в стационар с использованием следующих методик: исследование личностной и ситуативной тревожности, определение уровня депрессии и устойчивость пациента к стрессу.

Задача оценки эмоционального реагирования как предположительно влияющего на отношение к своей болезни реализовывалась в первые два дня поступления больного в стационар. Выбор указанного периода обусловлен тем, что у больного в данный период можно наблюдать всю гамму эмоциональных проявлений, т.к. во-первых, больной оторван от привычного окружения и остается как бы один на один с болезнью. Во-вторых, прошло время паники, и пациент с большей достоверностью может рассказать о своих чувствах. В-третьих, это период когда перед больным стоит нелегкая задача пройти весь объем лечения.

Особенности психодиагностического исследования определялись условиями его проведения, характерными для стационарного режима. Таким образом, логика реализации задач исследования определила последовательность этапов проведения исследования: изучение истории болезни, установление эмоционального контакта с помощью клинической беседы, диагностический этап исследования, включающий использование методик.

3.5 Анализ результатов исследования

Первичная обработка и качественный анализ эмпирических данных осуществлялись посредством использования методов элементарной математической статистики: в каждой группе испытуемых по каждой из диагностических шкал не проективных методик подсчитывались средние значения показателей.

Таблица сводных данных по методикам

Экспериментальная группаИспытуемыеПолтест на стессоустойчивостьШкала СпилбергаГоспитальная шкала тревоги и депрессииРеактивная тревожностьЛичностная тревожностьУровень тревожностиУровень депрессииИспытуемый 1м2847551210Испытуемый 2м16365354Испытуемый 3м30404471Испытуемый 4м24595899Испытуемый 5м24284685Испытуемый 6м343834114Испытуемый 7м26394173Испытуемый 8м22363341Испытуемый 9м18624997Испытуемый 10м276057137Испытуемый 11ж36384951Испытуемый 12ж265554911Испытуемый 13ж224351910Испытуемый 14ж34445787Испытуемый 15ж24464086Испытуемый 16ж163855159Испытуемый 17ж17535398Испытуемый 18ж24364134Испытуемый 19ж25414888Испытуемый 20ж284860136Средне статистическая 25,144,3548,98,66,05Контрольная группаИспытуемый 1м28464163Испытуемый 2м283243911Испытуемый 3м19393331Испытуемый 4м165451116Испытуемый 5м186040511Испытуемый 6м23374673Испытуемый 7м22433967Испытуемый 8м185156129Испытуемый 9м26595699Испытуемый 10м28534476Испытуемый 11ж16313964Испытуемый 12ж223748116Испытуемый 13ж245341127Испытуемый 14 ж16464875Испытуемый 15ж263845124Испытуемый 16ж1738591310Испытуемый 17ж22384175Испытуемый 18ж23414883Испытуемый 19ж165346138Испытуемый 20ж192842124Средне статистическая 21,443,8545,38,86,1

Для выбора адекватных методов при последующем анализе эмпирических данных была проведена проверка нормальности количественных шкал. При этом сравнивались три меры центральной тенденции: средняя арифметическая (M), медиана (Me) и мода (Mo); и критерии проверки нормальности: критерий Колмогорова-Смирнова (K-S) и Лиллифорса (Lilliefors).

Таблица 1 - Результаты проверки нормальности распределения количественного значения теста "Оценка типа стрессоустойчивости"

MMeMomax DK-SLillieforsКонтрольная группа (n=20)21,422,016,00,16p > 0.20p > 0.20Группа больных (n=20)25,124,524,00,13p > 0.20p > 0.20

Как показывают результаты анализа нормальности распределений исследованного показателя, необходимо отвергнуть гипотезу о нормальности распределения этих переменных, так как, в контрольной группе различия между мерами центральной тенденции существенны, так медиана равна 22, а мода - 16 баллам. Следовательно, необходимо применять непараметрические методы статистики для этих показателей.

Таблица 2 - Результаты проверки нормальности распределения значений количественных показателей шкалы Спилберга

MMeMomax DK-SLillieforsКонтрольная группа (n=20)Реактивная тревожность43,942,0Multiple0,15p > 0.20p > 0.20Личностная тревожность45,344,5Multiple0,14p > 0.20p > 0.20Группа больных (n=20)Реактивная тревожность44,442,0Multiple0,14p > 0.20p > 0.20Личностная тревожность48,950,0Multiple0,15p > 0.20p > 0.20

Результаты анализа нормальности распределений количественных показателей шкалы Спилберга, необходимо отвергнуть гипотезу о нормальности распределения этих переменных, так как, и в контрольной группе и в группе больных имеется множественная мода. Следовательно, необходимо применять непараметрические методы статистики для этих показателей.

Таблица 3 - Результаты проверки нормальности распределения количественных показателей госпитальной шкалы тревоги и депрессии (HADS)

MMeMomax DK-SLillieforsКонтрольная группа (n=20)Тревожность8,88,5Multiple0,18p > 0.20p < 0,10Депрессия 6,16,0Multiple0,12p > .20p > .20Группа больных (n=20)Тревожность8,68,59,00,20p > 0.20p < 0,05Депрессия 6,16,5Multiple0,12p > 0.20p > 0.20

Результаты полученные в ходе анализа нормальности распределений количественных показателей госпитальной шкалы тревоги и депрессии (HADS), также указывают на необходимость отвергнуть гипотезу о нормальности распределения, поскольку, значения обоих показателей в контрольной группе имеют множественную моду, а в группе больных гипотеза о нормальности распределения показателя тревожности отвергается критерием Лиллифорса (p < 0,05). Следовательно, и для анализа этих показателей необходимо применять непараметрические методы статистики.

Дифференциально-психологический анализ сравниваемых выборок.

При проведении дифференциально-психологического анализа количественных переменных использовался непараметрический U-критерий Манна-Уитни, который и должен применятся для выявления различий между двумя группами у переменных без нормальности распределения. Кроме того, для анализа различий по уровням независимых переменных испльзовался критерий 2, с дальнейшим уточнением, при помощи z-критерия, различий по отдельным уровнями этих показателей .

При сравнительном анализе значений теста "Оценка типа стрессоустойчивости" (табл. 4) выявлено достоверно более высокие значения (U = 125,5; p = 0,0439) в группе больных с проктологическими заболеваниями, что указывает на меньшую стрессоустойчивость.

Таблица сводных данных по методикам

Таблица 4 - Результаты сравнительного анализа теста балльной оценки стрессоустойчивости"

Контрольная группа (n=20)Группа больных (n=20)Up-levelMe25%75%Me25%75%Стессоустойчивость22,017,525,024,522,028,0125,50,0439

Графическое представление этих результатов показано на рис. 1.

Рис. 1 - Значения шкалы теста "Оценка типа стрессоустойчивости" в контрольной группе и группе больных

Для более углубленного изучения данной психологической характеристики был проведен анализ различий по типам стрессоустойчивости. Результаты этого анализа приведены в табл. 5.

Таблица 5 - Результаты сравнительного анализа по типам стрессоустойчивости

Контрольная группа (n=20) Группа больных (n=20) pабс.%абс.%тип А00,00%420,00%0,0417склон. к типу А1155,00%1260,00%0,7508склон. к типу Б945,00%420,00%0,0496

На рис. 2 показано, что в группе больных тип А встречается в 20%, в то время как данная характеристика в контрольной группе вообще не отмечалась. Это различие является достоверным (?2 = 7,56; p = 0,0228). Кроме того, отмечается достоверно более низкая частота в указанной группе склонности к типу Б. Таким образом. Можно сказать, что в группе больных лица с низкой стрессоустойчивостью (чистый тип А) встречаются в 20 %, тогда как в контрольной группе, такой тип стрессоустойчивости не встречается, случаев, лица со склонностью к типу А, в 60 % случаев, тггда . как в группе здоровых она встречается в 55 %, и лица сосклонностью к типу Б(высокая стрессоустойчивость, встречаются в группе больных всего в 20%, тогда как в контрольной в 45%.

Рис. 2 - Частота типов стрессоустойчивости в сравниваемых группах

Результаты дифференциально-психологического анализа шкал опросника Спилберга приведены в табл. 6.

Таблица 6 - Результаты сравнительного анализа шкалы Спилберга

Контрольная группа (n=20)Группа больных (n=20)Up-levelMe25%75%Me25%75%Реактивная тревожность42,037,553,042,038,050,5193,00,8498Личностная тревожность44,541,048,050,042,555,0137,50,0909

Достоверных отличий по шкалам тревожности Спилберга не выявлено. Этот результат подтверждается и процентным анализом частоты уровней тревожности, результаты которого приведены в табл. 7.

Таблица 7 - Результаты сравнительного анализа частоты уровней тревожности по шкале Спилберга

Контрольная группа (n=20)Группа больных (n=20)pабс.%абс.%Реактивная тревожность 0,9482низко-тpевож.15,00%15,00%1,0000умеpенно-тpевож.1050,00%1155,00%0,7533высоко-тpевож.945,00%840,00%0,7508Личностная тревожность 0,2008умеpенно-тpевож.1155,00%630,00%0,1181высоко-тpевож.945,00%1470,00%0,1181

При сравнительном анализе значений показателей шкал теста «Госпитальная шкала тревоги и депрессии (HADS)» (табл. 8) достоверных отличий в этих показателей выявлено не было.

Таблица 8 - Результаты сравнительного анализа значений шкал теста «Госпитальная шкала тревоги и депрессии (HADS)»

Контрольная группа (n=20)Группа больных (n=20)Up-levelMe25%75%Me25%75%Тревожность8,56,512,08,57,010,0198,50,9676Депрессия 6,04,08,56,54,08,5196,50,9246Однако, результаты анализа по уровням госпитальной тревожности позволили выявить достоверно большую частоту субклинического уровня тревожности, равную 45% в группе проктологических больных, по сравнению с 15% в контрольной группе, что продемонстрировано в табл. 9 и на рис. 3.

Таблица 9 - Результаты сравнительного анализа частоты уровней тревожности теста «Госпитальная шкала тревоги и депрессии (HADS)»

Контрольная группа (n=20)Группа больных (n=20)pабс.%абс.%Тревожность0,1169норма945,00%630,00%0,3334субклиническ. 315,00%945,00%0,0453клиническ.840,00%525,00%0,3176Депрессия0,6772норма1470,00%1365,00%0,7375субклиническ. 420,00%630,00%0,4697клиническ.210,00%15,00%0,5519

Рис. 3 - Частота уровней «госпитальной» тревожности в сравниваемых группах

Корреляционный анализ взаимосвязи исследованных переменных в сравниваемых выборках.

Кроме дифференциально-психологического анализа, в ходе исследования был проведен и анализ различий корреляционных связей. Для этого использовался непараметрический коэффициент ранговой корреляции Спирмена (rs), который был применен для оценки связей между следующими количественными переменными: стрессоустойчивость, реактивной тревожностью, личностной тревожностью, госпитальной тревожностью и госпитальной депрессией, так-как, согласно системно-структурному принципу психологических исследований, изменение взимосвязей между психологическими показателями может предшествовать изменениям отдельных переменных.

Таблица 10 - Результаты корреляционного анализа исследованных переменных в контрольной группе.

Spearmant(N-2)p-levelCтессоустойчивость & Реакт. тревожность-0,05-0,210,8384Cтессоустойчивость & Личн. тревожность-0,13-0,540,5943Cтессоустойчивость & Госпит. тревожность-0,11-0,450,6550Cтессоустойчивость & Госпит. депрессия-0,10-0,430,6728Реакт. тревожность & Личн. тревожность0,180,780,4457Реакт. тревожность & Госпит. тревожность-0,03-0,140,8896Реакт. тревожность & Госпит. депрессия0,391,800,0879Личн. тревожность & Госпит. тревожность0,653,600,0021Личн. тревожность & Госпит. депрессия0,291,300,2115Госпит. тревожность & Госпит. депрессия0,361,630,1199

Результаты корреляционного анализа проведенного в контрольной группе показаны в таблице 10. Из них видно что в контрольной группе существует единственная достоверная корреляционная связь между личностной и госпитальной тревожностью (rs = 0,65; p = 0,0021).

Таблица 11 - Результаты корреляционного анализа значений исследованных переменных в контрольной группе

Spearmant(N-2)p-levelCтессоустойчивость & Реакт. тревожность0,080,360,7266Cтессоустойчивость & Личн. тревожность0,050,200,8466Cтессоустойчивость & Госпит. тревожность0,030,120,9082Cтессоустойчивость & Госпит. депрессия-0,24-1,050,3057Реакт. тревожность & Личн. тревожность0,572,950,0086Реакт. тревожность & Госпит. тревожность0,593,070,0066Реакт. тревожность & Госпит. депрессия0,603,200,0050Личн. тревожность & Госпит. тревожность0,603,210,0049Личн. тревожность & Госпит. депрессия0,613,300,0040Госпит. тревожность & Госпит. депрессия0,673,840,0012

А в результате корреляционного анализа, проведенного в группе больных с заболеваниями прямой кишки (табл. 11), выявлено наличие еще пяти корреляционных связей между: реактивной и личностной тревожностью (rs = 0,57; p = 0,0086), реактивной и госпитальной тревожностью (rs = 0,57; p = 0,0086), реактивной тревожностью и госпитальной депрессией (rs = 0,60; p = 0,0050), между личностной тревожностью и госпитальной депрессией (rs = 0,61; p = 0,0040); и между госпитальными тревожностью и депрессией (rs = 0,67; p = 0,0012).

Рис. 4 - Схема достоверных корреляционных связей между исследованными переменными в контрольной группе

Рис. 5 - Схема достоверных корреляционных связей между исследованными переменными в группе больных с заболеваниями прямой кишки

Подводя итоги анализа результатов проведенного исследования можно отметить, что психика больных с заболеваниями прямой кишки, характеризуется достоверно более высокими количественными значениями теста "Оценка типа стрессоустойчивости", с увеличением частоты реагирования на стресс по типу А, и более частым развитием субклинической формы госпитальной тревожности.

Методом корреляционного анализа выявлено усиление структуры функциональных связей между исследованными показателями у больных с заболеваниями прямой кишки, что может быть объяснено, усилением воздействия на психику данного заболевания, которое существенно изменяет социальные возможности этой категории лиц.

Психологические рекомендации реабилитации больных с СРТК направленных на активизацию организма с болезнью

Обзор приёмов и методов психотерапии.

Автор и книгаПриёмы и методы психотерапииПримечанияА.В. Гнездилов «Путь на Голгофу»Общение со священником. Психотерапия средой. Эстетотерапия. Арттерапия. Общение с живой природой. Ароматерапия. Фитотерапия. Групповая психотерапия. Невербальная психотерапия. Терапия домашними животными.Применяется со всеми типами больных, во всех психологических стадиях.Карл и Стефани Саймонтон «Возвращение к здоровью»Психологическое консультирование. Релаксация. Визуализация. Работа с прошлыми обидами. Работа с прощением. Создание позитивных мыслеобразов. Постановка целей. Работа со страхами. Система семейной поддержки.Работа со страхами позволяет освободить психику больного от ненужных переживаний и позволить организму самонастраиваться на излечение.Ольга Досталова «Как сопротивляться раку».Эмпатическая психотерапия. Рациональная психотерапия. Когнитивная психотерапия. Терапия методом установок. Суггестивная психотерапия (самовнушение, гипноз). Релаксация и работа с образами. Групповая психотерапия. Применяется ко всем типам больных и на всех психологических стадиях.Носерат Пезешкиан «Психосоматика и позитивная психотерапия».Позитивная пятиступенчатая психотерапия. 1.Наблюдение/ дистанцирование. 2.Инвентаризация. 3.Ситуативное одобрение. 4.Вербализация. 5.Расширение системы целей. Обсуждение смысла жизни, смысла болезни, применение метафор. Позитивный настрой на общение с детьми, с близкими, с друзьями. Преодоление стрессовых ситуаций через анализ. Релаксация. Диета.Применяется ко всем типам больных, на всех психологических стадиях.Джеральд Джампольски «Любовь побеждает страх»Групповая психотерапия по типу группы встреч, создание безопасного пространства для отреагирования психотравмирующих эпизодов. Работа с ограничивающими убеждениями.Применяется для работы с больными и их близкими.Луиза Хей «Как исцелить свою жизнь», «Сила внутри Вас».Работа с прощением, работа с позитивными утверждениями, позитивное мышление, визуализация. Молитва. Медитация. Три основных момента методики: 1.Желание 2.Контроль над умом 3.Отказ от самокритики.Применяется в работе с группой риска, с больными и их близкими.

Использование методики Луизы Хей.

Человек, приступая к любой деятельности, должен знать, почему он это делает и с какой целью, какие будут результаты. Если его интересуют результаты деятельности, он морально готов работать.

Цель - улучшение качества жизни, но присутствует подсознательное нежелание жить, самому справляться с жизненными проблемами. Обычно человек не допускает мысли, что ему не хочется жить. Это очень важный вопрос, и решать его человек должен сам для себя.

Главная ценность в работе - возвращение пациенту воли к жизни.

Шаг 1.Отказаться от всякой самокритики.

Шаг 2.Мы должны перестать пугать самих себя.

Шаг 3.Быть мягкими и терпимыми. Ошибки наши понимать и принимать, проявлять к себе чуткость и мягкость.

Шаг 4.Научиться быть добрыми к нашему разуму, быть оптимистом, молиться каждый день. Отказаться от агрессии.

Шаг 5.Научиться хвалить себя. Разрешить, позволить принимать в жизни только хорошее, не думая о том, заслужено это вами или нет. Убеждение в том, что вы не достойны, не пускает счастье в вашу жизнь.

Шаг 6.Любить самого себя, значит обрести опору. Просите помощи у друзей, у Господа, у Вселенной.

Шаг 7.Любить свои недостатки. Уметь говорить «НЕТ!»

Юмор всегда и во всём.

Шаг 8.Заботиться о своём теле. Это не стыдно и не позорно. Тело - Храм Господень, или транспортное средство души нашей в путешествии по Земле.

Шаг 9.Работа с зеркалом. Прощение обид. Выяснение отношений.

Шаг 10.Любить себя прямо сейчас, с этой минуты, в данный момент.

Критерии эффективности реабилитационного процесса.

.Полная психологическая адаптация к наличию заболевания и настрой на положительный исход заболевания.

.Восстановление трудоспособности до уровня, предшествовавшего заболеванию, за исключением тяжёлого физического труда, а также труда, сопряжённого с подъёмом тяжестей.

.Полное восстановление социального статуса, обеспечивающее возможность участия в жизни общества без каких- либо ограничений.

.Сохранение ролевого статуса в семье.

Психологическая реабилитация пациентов с СРТК

Психологический аспект затрагивает все этапы реабилитационного процесса. Рациональная психотерапия в моей работе является основным методом психологической реабилитации для пациентов с СРТК.

Метод «рациональной психотерапии» предложен Р.Dubois в начале ХХ века. Основывается он на использовании комплексного влияния на пациента путём воздействия эмоционально окрашенной логической аргументации в сочетании с коррекцией личности и использовании дидактических и риторических приёмов.

Суть метода заключается в последовательном усвоении больным законов логики и демонстрации в процессе обучения логических ошибок, приводящих его к дезадаптации в среде, и на выработке навыков правильного мышления.

Задачами рациональной психотерапии являются:

. Осознание пациентом психологических механизмов болезни.

. Реконструкция нарушенных отношений личности больного.

. Коррекция неадекватных реакций и форм его поведения путём воздействия на все основные компоненты отношения - не только познавательный, но и эмоциональный и поведенческий при максимальном участии самого пациента в лечебном процессе.

«Достоинством метода является активное участие больного в лечебном процессе, что укрепляет его интеллект, открывает возможность коррекции взглядов, установок и характерологических особенностей, предрасполагающий к возникновению заболевания. При лечении убеждением, в отличие от метода внушения, образуемые связи не остаются изолированными, а связываются с имеющимися представлениями и поддерживаются ими» (А.М. Свядощ - 1982, Д.В. Панков - 1985, Б.Д. Карвасарский - 1985).

Рассмотрим основные факторы, дестабилизирующие психику пациента с СРТК.

По существующей биопсихосоциальной модели (Maslow, А.Н. - 1970) имеются три группы основных потребностей больного человека: информационные, технические и эмоциональные. По своей значимости они располагаются в виде следующей иерархической пирамиды.

. Самореализация.

. Эстетические потребности.

. Потребности в плане осознания.

. Потребности быть оценённым.

. Чувство принадлежности, потребности в любви и культурные потребности.

. Потребности в отношении безопасности.

. Физиологические потребности.

Самореализация - требует исполненности и реализации потенциальных возможностей с внешней помощью и консультированием по половым вопросам для достижения реабилитации.

Эстетические потребности - материализация физических и эмоциональных нужд, заинтересованность в собственной внешности и в среде.

Потребности в плане осознания - понимание прогноза заболевания. Анализ потенциально неясных аспектов болезни.

Потребности быть оценённым - поддержка и ободрение в ходе соблюдения врачебных рекомендаций.

Чувство принадлежности, потребности в любви и культурные потребности - дающая поддержку семья, друзья, необходимые для восстановления привычной социальной активности и стиля жизни.

Потребности в отношении безопасности - хорошие отношения с психологом, что важно для коммуникации, консультаций и информирования. Доверие, уважение и чувство безопасности развиваются во взаимоотношениях с группой, состоящей из разных специалистов.

Физиологические потребности - комфорт, отсутствие болей, достаточная гидратация и питание.

В соответствии с этой схемой основными моментами, способствующими возникновению расстройств психогенного характера, являются недостаточная информированность пациента и его опасения.

Большое психотерапевтическое воздействие на пациента имеет последовательность и способ подачи материала. В ходе беседы неоднократно контролируется продуктивность коммуникации с помощью включения в изложение фрагментов, цель которых вызвать эмоциональное проявление со стороны пациента.

Первый шаг к выздоровлению.

Для того чтобы сделать первый шаг к выздоровлению, прежде всего, необходимо понять, какие из ваших представлений и способов эмоционального реагирования способствовали возникновению болезни. Затем нужно научиться использовать эти реакции во благо здоровья. Эта часть моей работы посвящена процессу расслабления (релаксации), который помогает уменьшить напряжение, вызванное как самим заболеванием, так и связанным с ним страхом, как в состоянии релаксации работать с воображением и формировать положительные установки, активизирующие защитные механизмы организма для борьбы с заболеванием. Для многих больных тело становится врагом, как будто, заболев, оно предало их и теперь угрожает самой жизни. Больной человек начинает испытывать враждебность по отношению к своему телу и не верит в его способность совладать с заболеванием. И наоборот, научившись расслабляться и воздействовать на свой организм, человек снова начинает доверять его способности сопротивляться болезни. Тело опять становится источником радости и удовольствия, кроме того, оно служит и важным средством обратной связи - насколько эффективно человек живет.

Релаксация помогает также уменьшить страх, который иногда просто захлестывает пациента. Бывает, что больные боятся отрицательного исхода заболевания, боятся разорить семью медицинскими расходами. Такие страхи практически полностью лишают человека возможности надеяться на благополучный исход болезни. Но если человеку удастся физически расслабиться, это нарушит порочный круг страха и напряжения, и, по крайней мере, те несколько минут, пока его тело будет расслаблено, болезнь перестанет быть господствующей реальностью его жизни. После упражнений на расслабление больные начинают видеть все в ином свете и ощущают прилив энергии. Это становится своеобразным способом энергетической подзарядки. Когда человеку удается уменьшить свой страх, ему легче поддерживать в себе положительную установку, что, в свою очередь, еще больше уменьшает страх.

Один из способов снять стресс - это регулярные физические упражнения. Такие упражнения действуют как реакция "драться или убегать", которая дает возможность организму избавиться от накопившегося в нем напряжения. Поэтому те пациенты, которые занимаются физическими упражнениями, добились хороших результатов в лечении.

В своей книге "Реакция расслабления" доктор Герберт Бенсон из Гарвардского университета документально показывает положительное физиологическое влияние некоторых из этих методик. И хотя пока невозможно до конца понять все физиологические процессы, происходящие в организме в ответ на разнообразные приемы психической релаксации, исследования наглядно доказывают, что эти методы помогают организму освободиться от последствий стресса гораздо лучше, чем та деятельность, которую принято считать расслабляющей.

Заключение

Таким образом:

.В работе с больными с СРТК во всём мире применяются самые разнообразные методы и приёмы психотерапии. Несмотря на разнообразие методов, можно отметить общее свойство: все эти методы и способы направлены на внутренний мир человека, который под воздействием внешних факторов потерпел крушение.

Все методики направлены на восстановление душевного мира, на преодоление тягостных эмоциональных переживаний.

.Все авторы работают с больными в методах описательной психологии, применяя интроспекцию, самоотчёт, включённое наблюдение, эмпатическое слушание, идентификацию, беседу как диалог, биографический метод, интерпретацию внутреннего мира другого, применяя интуицию и герменевтику.

.Внутренний мир больного оказывается самой большой ценностью для психолога, помогающего человеку обрести понимание и принятие этого мира для него самого.

.Гуманистическая направленность методов работы, бережная коррекция, предоставление выбора самому человеку раскрывает широкие возможности психологам в работе с больными.

Список литературы

1.Абрамова Г.С., Юдчиц В.Е. Психология в медицине. Учебное пособие. М.:ЛПА «Кафедра - М», 1998. 272 с.

.Астахов В.М. Функциональный подход к изучению состояния тревоги // прикладная психология - 1999. №1. 41 - 47 с.

.Александер Ф. Психосоматическая медицина. - М.: Геррус, 2003. 350 с.

.Баевский Р.М. Прогнозирование состояний на грани нормы и патологии. - М.: «Медицина», 1988 - 270 с.

.Бойко В.В. Энергия эмоций в общении: взгляд на себя и на других. М.: инф. - изд. Дом «Филинъ», 1996. 472 с.

.7.Василюк Ф.Е. Жизненный мир и кризис: типологический анализ критических ситуаций. Психологический журнал, 1995, №3 - 90 - 91с.

.Дилтс Р. Изменение убеждений с помощью НЛП./ Пер. с англ. М.: Незав. Фирма «Класс», 1997. 192с.

.Клиническая психология./Учебник под ред. Карвассарского Б.Д. - Спб.: Питер, 2006.

.Коган Б.М. Стресс и адаптация. - М.: «Знание», 1980. 64с.

.Кулаков С.А. Основы психосоматики.- СПб.: Речь, 2005. - 288с.

.Лазарус Р. Теория стресса и психофизиологические исследования.// Эмоциональный стресс/ Под ред. Л. Леви: Медицина, 1970. 328с.

.Лакосина Н.Д., Ушаков Г.К. Медицинская психология. - 2изд., М.: Медицина, 1984. 272с.

.Манихас Г.М., Оршанский Р.Н., Фридман М.Х. Основы стоматерапии.- Санкт - Петербург: ООО «Издательство «Петрополис»», Благотворительный фонд поддержки стомированных людей,2000. - 192с.

.Пезешкиан Н. Психосоматика и позитивная психотерапия./ Пер. с нем.- М.: Медицина, 1996. 464с.

.Покрасс М.Л. Терапия поведением. Самара: Издательский дом «Бахрах», 1997. 240с.

.Психотерапия и духовные практики. Подход Запада и Востока к лечебному процессу./ Составитель В.Хохлов / Пер. с англ. Мн.: «Вида - Н»,1998. 320с.

.Психология личности. В 2т. Хрестоматия / Составитель Д.Я. Райгородский. Самара. Изд. дом «Бахрах»,1996. т.1 - 448с., т.2 - 544с.

.Психосоматические заболевания: Полный справочник - М.: Изд. Эксимо, 2003.- 608 с.

.Слободчиков В.И., Исаев Е.И. Психология человека. Основы психологической антропологии. Введение в психологию субъективности: Учебное пособие для вузов. М.: Школа - Пресс, 1995. 384с.

.Селье Г. Очерки об адаптационном синдроме. - М.: Медгиз, 1960. 254с.

.СоколковЕ.А., Соколова Е.В., Мельников В.И. Профилактика и коррекция психической напряжённости личности. Монография. - Новосибирск: Изд. НГИ, 2005. - 220с.

.Судаков К.В. Системные механизмы эмоционального стресса. - М.: Медицина, 1981. - 232с.

.Тополянский В.Д., Струкоская М.В.: Психосоматические расстройства. - М.: Медицина, 1986. - 384 с.

.Черепанова Е. Психологический стресс. М.: Изд. центр «Академия», 1996. 96с.

Оглавление Введение . СРТК, как психосоматическая патология .1 Основные теоретические подходы к исследованию психосоматической природы заболевания

Больше работ по теме: