Бронхиальная астма, смешанная форма: изучение эффективности и безопасности лекарственных средств

 

Воронежская государственная медицинская академия имени Н.Н. Бурденко.

Кафедра клинической фармакологии.












Бронхиальная астма, смешанная форма: изучение эффективности и безопасности лекарственных средств



Выполнила:

студентка 611 группы,

лечебного факультета

Солодухина Д.В.







Воронеж. 2011г



ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ


Фамилия, имя, отчество: _____________

Возраст - 53г (19.04.1958 г.р.)

Место работы, должность: вагонное ремонтное депо, слесарь.

Дата поступления: 9.09.11г.

Дата курации: 15.09.11г.

Диагноз основной: бронхиальная астма, смешанная форма, персистирующее течение, средней степени тяжести, стадия обострения.

Осложнения: эмфизема легких. Диффузный пульмосклероз. Плевродиафрагмальные спайки с обеих сторон.

Сопутствующие: язвенная болезнь желудка и ДПК, ремиссия.


ЖАЛОБЫ НА МОМЕНТ ОБСЛЕДОВАНИЯ


На момент обследования предъявлял жалобы на периодический кашель в течение суток с мокротой зеленого цвета; одышку при незначительной физической нагрузке (подъем на 2 этажа по лестнице); приступы удушья в ночное время суток (2-3 раза в неделю); ощущение заложенности в грудной клетке на выдохе. Приступы затрудненного дыхания купируются бронхолитиками (4-5 раз в сутки). Также жалуется на потливость, слабость, головную боль.


АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ


Считает себя больным в течение семи лет, когда появились первые признаки заболевания. Ежегодно в течение трех лет проходил стационарное лечение в течение 21 дня препаратами: преднизолон, беротек, беродуал, эуфиллин, сульфокамфокаин. После лечения относительная ремиссия продолжается несколько месяцев (около 6), после чего вновь появляется одышка, усиливается кашель. Часто ухудшение состояния связано с прохладной, влажной погодой, т. е. происходит весной и осенью. В период с 2008-2010 год не госпитализировался. Последнее ухудшение в состоянии отмечается в течение трех последних недель: участились приступы удушья, усилился кашель с отделением густой мокроты. Участковым терапевтом был направлен в стационар с жалобами на кашель с трудноотделяемой мокротой зеленого цвета; на одышку при незначительной физической нагрузке (подъем на 2 этажа по лестнице); приступы удушья в ночное время суток (4-5 раз в неделю); затрудненное дыхание; ощущение заложенности в грудной клетке на выдохе. Приступы затрудненного дыхания купируются бронхолитиками (4-5 раз в сутки).

За время проведенное в стационаре состояние больного улучшилось - мокрота стала лучше отделяться, одышка менее выраженная, приступы удушья более редкие.


ЛЕКАРСТВЕННЫЙ АНАМНЕЗ


С 2004 года принимал преднизолон (4 таблетки утром), беротек 100мг 3-4 раза в день, сальбутамол. Отмечает большую эффективность сальбутамола. Из побочных эффектов - головокружение при ингаляциях беротека. При длительном приеме преднизолона у пациента развился характерный кушингоидный синдром: увеличение подкожно-жировой клетчатки верхней половины туловища, гинекомастия, гиперемия кожи, повышение артериального давления.


АНАМНЕЗ ЖИЗНИ


Из перенесенных заболеваний отмечает: операция по поводу ножевого ранения органов брюшной полости в 35 лет, операция по поводу нефролитиаза справа в 39 лет.

Профессиональные вредности - отрицает. Наследственность не отягощена. Привычные интоксикации - выкуривает 1 пачку сигарет в день, алкоголь употребляет редко. Аллергических реакций на лекарственные средства нет.


ОБЪЕКТИВНЫЙ СТАТУС


Общий осмотр.

Общее состояние средней тяжести. Положение больного вынужденное (ортопное). Сознание ясное. Выражение лица спокойное. Телосложение правильное. Конституция гиперстеническая. Вес - 95 килограмм, рост - 168 сантиметра. Температура тела 36, 6 º С.

Кожный покров насыщенно розовый, имеется цианоз губ. Влажность кожных покровов умеренная, эластичность сохранена. Ломкости, исчерченности ногтей, симптома часовых стеклышек не выявлено. Волосы темные.

Видимые слизистые цианотичные, влажные. Высыпаний нет.

Подкожно-жировая клетчатка развита избыточно (толщина кожной складки под углом лопатки 3 сантиметра).

Лимфатические узлы: затылочные, околоушные, подчелюстные, подбородочные, задние и передние шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные не пальпируются.

Мышцы развиты равномерно, тонус сохранен. Болезненности при пальпации нет. Уплотнения в мышцах не определяются.

Кости: форма костей черепа, конечностей правильная. Искривлений позвоночника, болезненности при пальпации и поколачивании нет. Утолщений и неровностей надкостницы, размягчения костей, симптома барабанных палочек не обнаружено. Суставы правильной конфигурации, безболезненны, движения в них свободные, активные, хруста нет, припухлости отсутствуют, кожа над суставами не гиперемирована.

Система дыхания.

Дыхание через нос свободное. Придаточные пазухи носа при пальпации и перкуссии безболезненные. Осиплости голоса нет. Грудная клетка эмфизематозная, симметричная, отставания той или другой половины при дыхании не наблюдается. Надключичные и подключичные ямки сглажены, надключичные расширены. Ребра расположены горизонтально, ширина межреберных промежутков 1,5 сантиметра. Лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Тип дыхания грудной, число дыханий - 28 в минуту. Одышка смешанного характера. Дыхательные движения глубокие, ритмичные. Межреберные промежутки втягиваются при вдохе. Грудная клетка при пальпации безболезненна, ригидна. Голосовое дрожание ослаблено равномерно с обеих сторон. Шум трения плевры не определяется. При сравнительной перкуссии над различными областями грудной клетки выявляется перкуторный звук с коробочным оттенком, одинаковый с обеих сторон.

Топографическая перкуссия:


Верхние границы легких

Высота стояния верхушекСправаСлеваСпередиНа 3,5 см выше верхнего края правой ключицы.На 3,5 см выше верхнего края левой ключицы.СзадиНа уровне остистого отростка VII шейного позвонка.

Нижние границы легких

Линия.Справа.Слева.Linea parasternalis.шестое межреберье.------------------Linea clavicularis media.VII ребро.------------------Linea axilaris anterior.VIII ребро.VIII ребро.Linea axilaris media.IX ребро.IX ребро.Linea axilaris posterior.XI ребро.XI ребро.Linea scapularis.XII ребро.XII ребро.Linea paravertebralis.Остистый отросток XII грудного позвонка.

Подвижность нижнего края легких

Линия.Правое легкое.Левое легкое.На вдохе.На выдохе.Суммарная.На вдохе.На выдохе.Суммарная.Linea clavicularis media.1,5 см.1,5 см.3 см.____ ____ ____Linea axilaris media.2,5 см.2,5 см.5 см.2,5 см.2,5 см.5 см. Linea scapularis.1,5 см.1,5 см.3 см.1,5 см.1,5 см.3 см.

Аускультация легких. Над всей поверхностью легких выслушивается ослабленное везикулярное дыхание. На выдохе выслушиваются рассеянные гудящие, жужжащие сухие хрипы. При форсированном выдохе - под ключицей и под лопаткой выслушиваются свистящие хрипы. Крепитация, шум трения плевры отсутствуют. При бронхофонии выслушивается невнятная, неразборчивая шепотная речь.

Система кровообращения.

При исследовании сосудов видимых пульсаций не выявлено. Артерии при пальпации эластичные. Пульс на лучевых артериях 80 в минуту, симметричный, ритмичный, напряженный, полный, большой по величине и скорый по форме. Пульсация височных, сонных, плечевых, подключичных, подмышечных, бедренных, подколенных артерий, артерий тыла стопы сохранена. При выслушивании сонных и бедренных артерий двойной тон Траубе и двойной шум Виноградова - Дюрозье не выявлены. Набухания и видимой пульсации шейных вен нет. Капиллярный и венный пульс не выражены. При аускультации яремной вены шум волчка не определяется.

Артериальное давление на обеих руках: систолическое - 140, диастолическое - 80 мм. рт. ст.

При осмотре сердечный горб, видимая пульсация в области сердца, надчревная пульсация отсутствуют. Верхушечный толчок локализован в пятом межреберье по левой срединно-ключичной линии, умеренной силы, положительный, площадью 1,5 сантиметра. Дрожания грудной клетки в области сердца не обнаружено.

Перкуссия сердца:

Границы относительной сердечной тупости:

Правая - 1,5 см кнаружи от правого края грудины в четвертом межреберье.

Левая - по левой срединно-ключичной линии в пятом межреберье.

Верхняя - в третьем межреберье по левой парастернальной линии.

Поперечник сердца составляет 12 см.

Ширина сосудистого пучка во втором межреберье - 6 см. Конфигурация сердца: cor pulmonalis.

Границы абсолютной тупости:

Правая - на 1 см кнаружи от левого края грудины в IV межреберье.

Левая - на 2 см кнутри от левой срединно-ключичной линии в V межреберье.

Верхняя - по нижнему краю IV ребра по левой парастернальной линии.

Аускультация сердца:

Тоны сердца приглушены, ритмичные, выслушивается акцент II тона над легочной артерией. Частота сердечных сокращений 80 ударов в минуту. Шумы, раздвоение или расщепление тонов, ритм галопа, ритм перепела, эмбриокардия и маятникообразный ритм отсутствуют.

Система пищеварения.

Язык чистый, влажный, цианотичный, язв и трещин нет, сосочковый слой хорошо выражен. Выраженные кариозные изменения зубов, протезов нет. Десны, мягкое и твердое небо бледно-розового цвета, чистые, влажные, безболезненные, без налетов и изъязвлений. Признаков кровоточивости, гнойных выделений нет. Зев, задняя стенка глотки, миндалины без изменений. Запах изо рта отсутствует.

Живот правильной конфигурации, увеличен за счет чрезмерного количества подкожно-жировой клетчатки, симметричный, пупок втянут. Наличия расширенных подкожных вен, видимой перистальтики не выявлено. Брюшная стенка равномерно участвует в дыхательных движениях.

Поверхностная (ориентировочная) пальпация:

Живот мягкий, безболезненный. Перитонеальный симптом Щеткина-Блюмберга, симптом Менделя отрицательные. Грыжи белой линии живота, расхождение прямых мышц живота, опухоли, увеличение селезенки и печени отсутствуют.

Методическая, глубокая, скользящая пальпация по методу Образцова-Стражеско: В левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка в виде гладкого, плотноватого цилиндра, размером 2 см в диаметре, безболезненного, не урчащего, подвижного в пределах 3-4 см. В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка в виде умеренно напряженного цилиндра с закругленным дном, диаметром 3 сантиметра, безболезненного, урчащего при надавливании, умеренно подвижного.

В глубине правой подвздошной впадины пальпируется подвздошная кишка в виде мягкого, пассивно подвижного цилиндра, около 1,5 см в диаметре, урчащего при выскальзывании из под пальцев. Червеобразный отросток, восходящий и нисходящий отдел ободочной кишки не пальпируются. Поперечная ободочная кишка прощупывается в виде поперечного цилиндра умеренной плотности, толщиной 2,5 см, легко перемещающегося вверх и вниз, не урчащего. Нижняя граница желудка определяется методом аускультаторной аффрикции на 4 см выше пупка. Большая кривизна определяется в виде порожка, расположенного на позвоночнике. Малая кривизна и привратник не пальпируются.

Перкуссия живота: при перкуссии над брюшной полостью определяется тимпанический перкуторный звук. Шум плеска отсутствует.

Аускультация кишечника: выслушивается перистальтика кишечника.

Стул регулярный, безболезненный. Каловые массы оформленные.

Печень располагается по краю реберной дуги, безболезненна, край ее мягкий, острый, поверхность гладкая. Желчный пузырь не прощупывается. Симптом Курвуазье, френикус-симптом, симптом Ортнера отрицательные.

Перкуторные границы селезенки: длинник по X ребру составляет 8 см, поперечник - 6 см.

Селезенка пальпаторно не определяется.

Система мочеотделения.

Поясничная область без изменений. В положении лежа и стоя почки не пальпируются. Поколачивание в области почек безболезненно. При перкуссии мочевого пузыря определяется тимпанический звук. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

Эндокринная система.

Щитовидная железа не пальпируется. Вторичные половые признаки развиты по мужскому типу.

Нервная система и органы чувств.

Интеллект сохранен, мышление логичное, память не нарушена. Обоняние, вкус, слух без изменений. Глазные щели одинакового размера, зрачки круглые, равной величины. Реакция их на свет сохранена. Аккомодация и конвергенция содружественны. Речевых расстройств нет. Движения скоординированы, в позе Ромберга устойчив.


КАРТА ЭКСПЕРТНО ОЦЕНКИ РАЦИРНАЛЬНОСТИ ФАРМАКОТЕРАПИИ


Ф.И.О ________________

возраст 53г (19.04.1958 г.р.)

отделение пульмонологическое

поступил 9.09.11г.

дата курации 15.09.11г.

Диагноз основной: бронхиальная астма, смешанная форма, персистирующее течение, средней степени тяжести, стадия обострения.

Осложнения: эмфизема легких. Диффузный пульмосклероз. Плевродиафрагмальные спайки с обеих сторон.

Сопутствующие: язвенная болезнь желудка и ДПК, ремиссия.


Препарат9101112131415161718Sol. Euphyllini 2,4% - 10ml Sol. Dexamethasoni 4mg }в/в, кап. Sol. NaCl 0.9% - 180 ml+++++Ing. Salbutamoli (ситуационно)+++++++++Ing. Foster 100мг по 2 инг.++++++++++++++++++++Tab. Contrae tussim по 1табл.+++++++++++++++Ing. Spirivae 18мкг по 1 инг.+++++Tab. Ofloxacini 200mg по 2 табл.++++++++++++++Caps. Omezi 20mg по 1 капс. до еды++++++++

Динамика лабораторных инструментальных показателей

Биохимия кровиДата12.0916.09дата12.0916.09Глюкоза4,34,7Эр х 1012/л4,584,1АсАт2528Hb г/л144134АлАт2832Л х 109/л11,08,0БилирубинС%6968-связанный.П%12-свободный11,011,1Л%2123ЩФМ%65Мочевина4,64,3Э%21Креатинин0,070,05Б%11Общ. белок0,50,4СОЭ мм/ч107Амилазадата12.0916.09Удельн. вес10151012Белок--Эпителий--Лейкоциты1-31-2Цилиндры--

Обзорная рентгенография органов грудной полости от 9.09.11:

Заключение: на рентгенограмме органов грудной клетки в прямой и левой боковой проекции определяется эмфизема легких. Легочный рисунок избыточен в нижних отделах с обеих сторон за счет сосудов и пневмосклероза. Корни уплотнены, структурны. Диафрагма ровная, четкая. Средостение располагается по средней линии.

Коагулограмма от 10.09.11:

АЧТВ - 32

ПТИ - 120

Фибриноген - 2,4 г/л

Тромбиновое время - 17

МНО - 0,96

ЭКГ от 9.09.11:

Заключение: Ритм правильный, синусовый, ЭОС не отклонена. Признаки диффузных изменений миокарда.

Функция внешнего дыхания от 6.09.11:

ЖЕЛ - 92%

Инд. Тиффно - 52%

ОФВ1 - 45%

ПОС - 48%

Заключение: ЖЕЛ в норме. Значительное нарушение проходимости дыхательных путей. Проба с бронхолитиком (беротек) отрицательная.


КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ


Диагноз основной: бронхиальная астма, смешанная форма, персистирующее течение, средней степени тяжести, стадия обострения.

Осложнения: эмфизема легких. Диффузный пульмосклероз. Плевродиафрагмальные спайки с обеих сторон.

Сопутствующие: язвенная болезнь желудка и ДПК, ремиссия.

Рекомендуются следующие дополнительные методы исследования:

Анализ мокроты (данные за бронхиальную астму):

Ожидаю найти: слизистую мокроту вязкой консистенции, при микроскопическом исследовании - наличие эозинофилов, кристаллов Шарко-Лейдена, спиралей Куршмана.

Исследование газов крови (данные за дыхательную недостаточность):

Можно ожидать артериальную гипоксемию и повышение напряжения углекислоты за счет нарушения вентиляционно-перфузионных соотношений.


КЛИНИКО-ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ ПРОВОДИМОЙ ТЕРАПИИ


Краткая характеристика препаратов

Эуфиллин относится к группе метилксантинов, препарат теоффиллина короткого действия.

Механизм действия: Бронхолитическое средство, производное пурина; ингибирует ФДЭ, увеличивает накопление в тканях ЦАМФ, блокирует аденозиновые (пуриновые) рецепторы; снижает поступление Ca2+ через каналы клеточных мембран, уменьшает сократительную активность гладкой мускулатуры. Расслабляет мускулатуру бронхов, увеличивает мукоцилиарный клиренс, стимулирует сокращение диафрагмы, улучшает функцию дыхательных и межреберных мышц, стимулирует дыхательный центр, повышает его чувствительность к углекислому газу и улучшает альвеолярную вентиляцию, что в конечном итоге приводит к снижению тяжести и частоты эпизодов апноэ. Нормализуя дыхательную функцию, способствует насыщению крови кислородом и снижению концентрации углекислоты. Усиливает вентиляцию легких в условиях гипокалиемии. Оказывает стимулирующее влияние на деятельность сердца, увеличивает силу и ЧСС, повышает коронарный кровоток и потребность миокарда в кислороде. Снижает тонус кровеносных сосудов (главным образом сосудов мозга, кожи и почек). Оказывает периферическое венодилатирующее действие, уменьшает легочное сосудистое сопротивление, понижает давление в "малом" круге кровообращения. Увеличивает почечный кровоток, оказывает умеренный диуретический эффект. Расширяет внепеченочные желчные пути. Стабилизирует мембраны тучных клеток, тормозит высвобождение медиаторов аллергических реакций. Тормозит агрегацию тромбоцитов (подавляет фактор активации тромбоцитов и PgE2 альфа), повышает устойчивость эритроцитов к деформации (улучшает реологические свойства крови), уменьшает тромбообразование и нормализует микроциркуляцию. Обладает токолитическим действием, повышает кислотность желудочного сока. При использовании в больших дозах обладает эпилептогенным действием.

Побочные явления:Диспепсические расстройства (расстройства пищеварения), при внутривенном введении головокружение, гипотония (понижение артериального давления), головная боль, сердцебиение, судороги, при ректальном использовании раздражение слизистой оболочки прямой кишки, аллергические реакции.

Показания у данного больного: для парентерального введения - бронхиальная астма (дополнительная терапия).

Дексаметазон - глюкокортикостероид длительного действия. Подавляет функции лейкоцитов и тканевых макрофагов. Ограничивает миграцию лейкоцитов в область воспаления. Нарушает способность макрофагов к фагоцитозу, а также к образованию интерлейкина-1. Способствует стабилизации лизосомальных мембран, снижая тем самым концентрацию протеолитических ферментов в области воспаления. Уменьшает проницаемость капилляров, обусловленную высвобождением гистамина. Подавляет активность фибробластов и образование коллагена.

Ингибирует активность фосфолипазы А2, что приводит к подавлению синтеза простагландинов и лейкотриенов. Подавляет высвобождение ЦОГ (главным образом ЦОГ-2), что также способствует уменьшению выработки простагландинов.

Уменьшает число циркулирующих лимфоцитов (T- и B-клеток), моноцитов, эозинофилов и базофилов вследствие их перемещения из сосудистого русла в лимфоидную ткань; подавляет образование антител.

Дексаметазон подавляет высвобождение гипофизом АКТГ и ?-липотропина, но не снижает уровень циркулирующего ?-эндорфина. Угнетает секрецию ТТГ и ФСГ.

При непосредственной аппликации на сосуды оказывает вазоконстрикторный эффект.

Дексаметазон обладает выраженным дозозависимым действием на метаболизм углеводов, белков и жиров. Стимулирует глюконеогенез, способствует захвату аминокислот печенью и почками, повышает активность ферментов глюконеогенеза. В печени дексаметазон усиливает депонирование гликогена, стимулируя активность гликогенсинтетазы и синтез глюкозы из продуктов белкового обмена. Повышение содержания глюкозы в крови активизирует выделение инсулина.

Дексаметазон подавляет захват глюкозы жировыми клетками, что приводит к активации липолиза. Однако вследствие увеличения секреции инсулина происходит стимуляция липогенеза, что приводит к накоплению жира.

Оказывает катаболическое действие в лимфоидной и соединительной ткани, мышцах, жировой ткани, коже, костной ткани. Остеопороз и синдром Иценко-Кушинга являются главными факторами, ограничивающими длительную терапию ГКС. В результате катаболического действия возможно подавление роста у детей.

В высоких дозах дексаметазон может повышать возбудимость тканей мозга и способствует понижению порога судорожной готовности. Стимулирует избыточную продукцию хлористоводородной кислоты и пепсина в желудке, что способствует развитию пептической язвы.

При системном применении терапевтическая активность дексаметазона обусловлена противовоспалительным, противоаллергическим, иммунодепрессивным и антипролиферативным действием.

При наружном и местном применении терапевтическая активность дексаметазона обусловлена противовоспалительным, противоаллергическим и антиэкссудативным (благодаря вазоконстрикторному эффекту) действием.

По противовоспалительной активности превышает гидрокортизон в 30 раз, не обладает минералокортикоидной активностью.

Побочные явления: Со стороны эндокринной системы: снижение толерантности к глюкозе, стероидный сахарный диабет или манифестация латентного сахарного диабета, угнетение функции надпочечников, синдром Иценко-Кушинга (в т.ч. лунообразное лицо, ожирение гипофизарного типа, гирсутизм, повышение АД, дисменорея, аменорея, миастения, стрии), задержка полового развития у детей.

Со стороны обмена веществ: повышенное выведение ионов кальция, гипокальциемия, повышение массы тела, отрицательный азотистый баланс (повышенный распад белков), повышенное потоотделение, гипернатриемия, гипокалиемия.

Со стороны ЦНС: делирий, дезориентация, эйфория, галлюцинации, маниакально-депрессивный психоз, депрессия, паранойя, повышение внутричерепного давления, нервозность или беспокойство, бессонница, головокружение, вертиго, псевдоопухоль мозжечка, головная боль, судороги.

Со стороны сердечно-сосудистой системы: аритмии, брадикардия (вплоть до остановки сердца); развитие (у предрасположенных пациентов) или усиление выраженности хронической сердечной недостаточности, изменения на ЭКГ, характерные для гипокалиемии, повышение АД, гиперкоагуляция, тромбозы. У больных с острым и подострым инфарктом миокарда - распространение очага некроза, замедление формирования рубцовой ткани, что может привести к разрыву сердечной мышцы; при интракраниальном введении - носовое кровотечение.

Со стороны пищеварительной системы: тошнота, рвота, панкреатит, стероидная язва желудка и двенадцатиперстной кишки, эрозивный эзофагит, кровотечения и перфорация ЖКТ, повышение или снижение аппетита, метеоризм, икота; редко - повышение активности печеночных трансаминаз и ЩФ.

Со стороны органов чувств: задняя субкапсулярная катаракта, повышение внутриглазного давления с возможным повреждением зрительного нерва, склонность к развитию вторичных бактериальных, грибковых или вирусных инфекций глаз, трофические изменения роговицы, экзофтальм.

Со стороны костно-мышечной системы: замедление роста и процессов окостенения у детей (преждевременное закрытие эпифизарных зон роста), остеопороз (очень редко - патологические переломы костей, асептический некроз головки плечевой и бедренной кости), разрыв сухожилий мышц, стероидная миопатия, снижение мышечной массы (атрофия).

Дерматологические реакции: замедленное заживление ран, петехии, экхимозы, истончение кожи, гипер- или гипопигментация, стероидные угри, стрии, склонность к развитию пиодермии и кандидозов.

Аллергические реакции: генерализованные (в т.ч. кожная сыпь, зуд кожи, анафилактический шок) и при местном применении.

Эффекты, связанные с иммунодепрессивным действием: развитие или обострение инфекций (появлению этого побочного эффекта способствуют совместно применяемые иммунодепрессанты и вакцинация).

Показания для данного пациента: бронхиальная астма, аллергические реакции (бронхоспазм).

Сальбутамол - ?2-адреностимулятор короткого действия. Бронхолитическое средство, в терапевтических дозах оказывает выраженное стимулирующее действие на бета2-адренорецепторы бронхов <#"justify">Побочные явления: гипернатриемия, ацидоз, гиперхлоремия, гипокалиемия, внеклеточная гипергидратация: циркуляторные нарушения, угрожающие отёком мозга и лёгких, отёк мозга, отёк легких, острая левожелудочковая недостаточность, сопутствующее назначение глюкокортикостероидов в больших дозах. Показания для данного пациента: растворение и разведение лекарственных средств

Соответствие проводимого лечения и клинического диагноза.

Согласно современным принципам терапии бронхиальной астмы средней степени тяжести лечение заключается в назначении профилактических контролирующих препаратов длительного действия. Ежедневно: ингаляционные кортикостероиды по 800-2000 мкг; бронходилататоры пролонгированного действия, ингаляционные бета-2-агонисты или теофиллины, бета-2-агонисты в таблетках или сиропе.

Препараты, купирующие приступ: при необходимости (но не чаще 3-4 раз в день) - бронходилататоры короткого действия, ингаляционные бета-2-агонисты или ингаляционный антихолинергический препарат. Лечение данного больного соответствует этим принципам.

При наличии бронхолегочной инфекции рекомендуется применять антибиотики, обладающие относительно меньшей сенсибилизирующей организм активностью: эритромицин, азитромицин (сумамед) и другие макролидные антибиотики.

Соответствие лечения и сопутствующей патологии.

При лечении данного больного была учтена сопутствующая патология (язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, ремиссия): назначена соответствующая терапия (блокатор протонной помпы), учтены абсолютные противопоказания используемых для лечения основного заболевания препаратов.

Режим дозирования.

ПрепаратСпособ введенияВысшая дозаСредняя терапевтическая дозаНазначенная дозаРДСДЭуфиллин Дексаметазон Физ. РастворВнутривенно, капельно0,25г - -0,5г - -0,12-0,24г. 1 раз в сутки 0, 004-0,02г. в сутки 10-20 мл0,24г 0,004г. 180 млСальбутамолингаляционно--1-2 вдоха через 4-6 ч.СитуационноФостерингаляционно--1-2 инг. 2раза в день2 инг. 2 раза в деньСпириваИнгаляционный--0,018г0,018гТаблетки от кашлявнутрь--1табл 3-4 раза в день1табл. 3 раза в деньОфлоксацинвнутрь--0,2 г. 2 раза в день0,4г. 2 раза в деньОмезвнутрь0,02-0,04г в сутки0,02г 1 раз в день

Режим дозирования подобран правильно, кроме офлоксацина (2 табл. по 0,2 г. 2 раза в день). Рекомендуемая доза - 0,2 г. 1 раз в день.

Режим дозирования полностью соответствует тяжести клинического состояния больного и уровню функционирования элиминации (печень, почки).

Контроль эффективности терапии.

Эуфиллин, фостер, спирива.

. Оценка динамики клинического состояния: купирование приступа удушья, улучшение ФВД, отхождение мокроты, уменьшение одышки, данные физикального обследования больных и лёгочных функциональных тестов после однократного и длительного применения ЛС.

2. Коррекция режима дозирования препаратов по концентрации в плазме крови.

3. Правильный выбор бронхолитического ЛС и определение его эффективности по лекарственной пробе с р2-адреностимулятором (для определения характера и степени обратимости обструкции дыхательных путей). Наиболее простой и доступный метод - оценка изменения величины объёма форсированного выдоха за 1 с (ОФВ,) до и после однократной ингаляции ß2-адреностимулятора: увеличение ОФВ, более чем на 12% свидетельствует о положительном бронхолитическом действии препарата и частичной обратимости бронхиальной обструкции (спазма ГМК бронхов), увеличение на 20% и более - о полной обратимости бронхиальной обструкции. Чрезмерное увеличение ОФВ, (на 30% и более) - показатель выраженной гиперреактивности бронхов и необходимости назначения препаратов с противовоспа лительным механизмом действия (ингаляционные глюкокортикоиды, интал, тайлед, ß2-адрено-стимуляторы длительного действия) или увеличения дозы ингаляционных глюкокортикоидов. Изменение ОФВ менее чем на 12% свидетельствует о необратимости обструкции, причинами которой могут быть отёк слизистой оболочки бронхов, наличие в просвете бронхиального дерева вязкой мокроты или наличие деструктивных изменений бронхолёгочной системы. В этом случае также необходимо изменить тактику лечения и назначить противовоспалительные ЛС (чаще ингаляционные глюкокортикоиды), муколитические средства.

Для более детальной оценки эффективности бронхолитиков используют плетизмографию, позволяющую дополнительно оценить вентиляционную функцию лёгких в целом.

Офлоксацин, таблетки от кашля.

Регресс клинической симптоматики

Сальбутамол.

Купирование приступа бронхоспазма.

Омез.

Снижение кислотности желудка, устранение диспепсических расстройств.



Контроль безопасности терапии.

ПрепаратПотенциальные НПРНПР у пациентаМероприятия по контролю безопасностиЛабораторныеКлиническиеИнструментальныеЭуфиллин-диспепсические расстройства -головокружение -гипотония -головная боль -сердцебиение -судороги-головокружение-ОАК -контроль диуреза -б/х крови (глюкоза).Опрос, осмотрЭКГ, АДДексаметазон- снижение толерантности к глюкозе -угнетение функции надпочечников (синдром Иценко-Кушинга) - миастения -повышенное выведение ионов кальция, гипокальциемия, -повышенное потоотделение -гипернатриемия, гипокалиемия. -делирий, дезориентация, эйфория, галлюцинации, маниакально-депрессивный психоз, депрессия, паранойя -повышение внутричерепного давления -нервозность или беспокойство, бессонница -головокружение -головная боль -судороги. -аритмии, брадикардия (вплоть до остановки сердца) - развитие хронической сердечной недостаточности -изменения на ЭКГ, характерные для гипокалиемии -повышение АД -гиперкоагуляция, тромбозы -диспепсические расстройства - повышение активности печеночных трансаминаз и ЩФ. -задняя субкапсулярная катаракта -повышение внутриглазного -склонность к развитию вторичных бактериальных, грибковых или вирусных инфекций -стероидная миопатия, снижение мышечной массы (атрофия). -замедленное заживление ран, петехии, экхимозы, истончение кожи -гипер- или гипопигментация -стероидные угри, стриии. -аллергические реакции-лекоцитурияОАК, ОАМ, б/х крови, электролиты, коагулограммаОпрос, осмотр, консультация офтальмологаЭКГ, ФГС, контроль АДСальбутамол- сердцебиение -головная боль, тремор, тревожность; - кашель, раздражение дыхательных путей -головокружение, сухость во рту и горле, изменение вкусовых ощущений -бронхоспазм (парадоксальный или вызванный гиперчувствительностью к препарату) -дерматит, аллергические реакции -гиперемия кожи лица -дискомфорт или боль в груди -сонливость, усталость -гипокалиемия, аритмия, судороги мышц -тошнота, рвота.Сонливость, усталостьб/х крови, электролитыОпрос, осмотр,аускультация легких, ЭКГ, мониторинг АДфостер-головная боль -инфекции дыхательных путей, осиплость голоса -сердцебиение, удлинение интервала QT, изменения электрокардиограммы -гиперемия, приливы -тремор, мышечные судороги. -грипп, кандидозы слизистой оболочки полости рта, глотки и пищевода, вагинальный кандидоз - гастроэнтериты, синуситы -аллергический дерматит -гранулоцитопения -ринит, дисфония, кашель, легкое раздражение в горле, бронхоспазм. -сухость во рту, чувство жжения в губах, дисфагия, диспепсия, диарея. -гипокалиемия.Электролиты, ОАКОпрос, осмотрЭКГТаблетки от кашля-Аллергические реакции: кожный зуд, крапивница; тошнота. - развитие лекарственной зависимости к кодеину.Опрос, осмотрСпирива- небольшая сухость во рту, часто исчезающая при продолжении лечения; -кандидоз полости рта; -запор, гастроэзофагеальный рефлюкс -дисфония, бронхоспазм, кашель и местное раздражение глотки, носовое кровотечение. -тахикардия, сердцебиение; -головокружение. -затрудненное мочеиспускание и задержка мочеиспускания у мужчин с предрасполагающими факторами, инфекции мочевого тракта. -сыпь, крапивница, зуд, реакции повышенной чувствительности, включая реакции немедленного типа - нечеткость зрения, повышение внутриглазного давленияОАМ, диурез, консультация офтальмологаОпрос, осмотрОфлоксацин-тошнота, рвота, диарея, боли и спазмы в животе, ухудшение аппетита, сухость во рту, метеоризм, нарушения функции ЖКТ, запор; - нарушения функции печени, некроз печени, желтуха, гепатит, перфорация кишечника, -псевдомембранозный колит, кровотечения из ЖКТ -нарушения слизистой оболочки полости рта, -повышение активности печеночных ферментов, включая ГГТ и ЛДГ, увеличение уровня билирубина в сыворотке крови. -бессонница, головокружение, усталость, сонливость, нервозность - кожная сыпь, зуд. - артериальная гипертензия, артериальная гипотензия,.тошнотаб/х крови (трансаминазы, билирубин). ОАК, коагулограмма Опрос, осмотр. Пальпация органов брюшной полостиФГС, ЭКГ, монито ринг АД.Омез- диарея или запоры, боль в животе, тошнота, рвота, метеоризм - у больных с тяжелыми сопутствующими соматическими заболеваниями - головокружение, головная боль, возбуждение - кожная сыпь, крапивница, ангионевротический отек, лихорадка, бронхоспазм, интерстициальный нефрит и анафилактический шок.тошнотаОпрос, осмотр, пальпация органов брюшной полости.


Характеристика комбинаций основных групп препаратов.

Фторхинолоны повышают концентрацию в крови эуфиллина вследствие замедления его печеночного метаболизма. При комбинации с ГКС усиливают побочные эффекты (риск разрыва сухожилий).

ß2 - адреностимуляторы и эуфиллин усиливают мукоцилиарный клиренс за счет расширения бронхов, снятия спазма ГМК бронхов, уменьшения отека слизистой оболочки.

Глюкокортикоиды потенцируют бронхорасширяющий эффект ß2 - адреностимуляторов и эуфиллина вследствие увеличения количества ß2 - адренорецепторов.

Рекомендации.

Рекомендуется заменить антибиотик группы фторхинолонов на макролид, например макропен по 0,4г 3 раза в сутки и назначить более эффективный препарат против кашля, например лазолван. Остальная терапия эффективна по выбранным дозам и кратности приема.



БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК

бронхиальная астма терапия диагноз

Краткий рецептурный справочник лекарственных препаратов: под ред. К.М. Резникова, Р.И. Китаевой. - Воронеж, 1997. - 248с.

Внутренние болезни: учебник под ред. Мартынова, Мухина, Моисеева. ГЕОТАР-Медиа, 2009г.

Справочник ВИДАЛЬ. Лекарственные препараты в России. Справочник-М: АстроФармСервис, 2006г.

Машковский М.Д. "Лекарственные средства" 1 часть, издательство "Медицина", Москва, 1986г

Харкевич Д.А. "Фармакология", издательство "Медицина", Москва, 1980г.

Клиническая фармакология: учебник под ред. В.Г. Кукеса 4-е издание переработанное и дополненное - М: ГЕОТАР-Медиа, 2009г.


Воронежская государственная медицинская академия имени Н.Н. Бурденко. Кафедра клинической фармакологии. Бронхи

Больше работ по теме:

Предмет: Медицина, физкультура, здравоохранение

Тип работы: Другое

Новости образования

КОНТАКТНЫЙ EMAIL: MAIL@SKACHAT-REFERATY.RU

Скачать реферат © 2018 | Пользовательское соглашение

Скачать      Реферат

ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ ПОМОЩЬ СТУДЕНТАМ