Анализ деятельности Ижевской медицинской страховой компании

 

МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

УДМУРТСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ

ИНСТИТУТ ЭКОНОМИКИ И УПРАВЛЕНИЯ

ДИПЛОМНАЯ РАБОТА

на тему: «Анализ деятельности Ижевской медицинской страховой компании и пути ее совершенствования»

Выполнил

студент гр.   

 

Руководитель:

                            

Допущен к защите в ГАК «        »__________2004 г.

Зам. директора ИЭиУ                                                   Г.Ю. Галушко     

Ижевск, 2004

СОДЕРЖАНИЕ

ВВЕДЕНИЕ........................................................................................................................................ 3

1. ХАРАКТЕРИСТИКА ПРЕДПРИЯТИЯ..................................................................................... 6

1.1. Экономическая среда и конкуренты.................................................................................. 6

1.2. Историческая справка и организационно-правовой статус...................................... 12

1.3. Характеристика оказываемых услуг.............................................................................. 13

1.4. Персонал и оплата труда................................................................................................... 15

1.5.  Ресурсы предприятия: состояние и оценка использования........................................ 21

2. ФИНАНСОВО-ЭКОНОМИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ................................................................... 25

2.1. Финансовая устойчивость страховых операций.......................................................... 25

2.2. Основные показатели экономических нормативов ИМСК........................................ 29

2.3. Анализ динамики финансовых коэффициентов........................................................... 36

3. Предложения по совершенствованию  деятельности ИМСК............ 40

3.1. Обязательное медицинское страхование: некоторые итоги........................................ 40

3.2. Проблемы в деятельности ИМСК....................................................................................... 54

3.3. Повышение качества услуг программы обязательного медицинского страхования       62

ЗАКЛЮЧЕНИЕ.............................................................................................................................. 69

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ............................................................................................................. 74

ВВЕДЕНИЕ

В последнее десятилетие стал очевидным глубочайший кризис российского здравоохранения. Ограничение финансовых возможностей государства, вызванное общим замедлением темпов роста производства, при нарастании бюджетного дефицита сделало невозможным обеспечение необходимых расходов на здравоохранение только за счет государственных фондов. Стал насущным переход к новой системе организации здравоохранения. Более того, назрела необходимость радикальных качественных перемен в рамках самой этой системы. Это вызвано острым кризисом традиционных и отсутствием новых источников развития отрасли.

Система здравоохранения в России нуждалась прежде всего в антимонопольных мерах, децентрализации и разгосударствлении. Все это заставило приступить к кардинальным преобразованиям отрасли; в противном случае нарастала социальная напряженность так как медицинские учреждения не удовлетворяли потребности населения. На основе мирового опыта была выбрана идея перехода к медицинскому страхованию и принят Закон “О медицинском страховании граждан в Российской Федерации”.

Согласно заложенным в Законе принципам, новая бюджетно-страховая система финансирования здравоохранения предполагает, что медицинское страхование должно осуществляться на многоуровневой основе и использовать для этого:

-   прежние каналы бюджетных ассигнований (для обязательного страхования наименее защищенных групп населения и для выполнения части социальных программ на республиканском и местном уровнях);

-   специальные внебюджетные фонды, (федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского страхования, формируемые из взносов предпринимателей и самодеятельных граждан на обязательное медицинское страхование);

-   средства государственных и общественных организаций (объединений), предприятий и других хозяйствующих субъектов;

-   личные средства граждан;

-   безвозмездные и (или) благотворительные взносы или пожертвования;

-   кредиты банков и других кредиторов;

-   иные источники не запрещенные законодательством .

Кроме обязательного (социального) медицинского страхования законом вводится добровольное медицинское страхование, которое обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских услуг сверх установленных базовыми программами медицинского страхования.

Законодательно определены субъекты медицинского страхования: гражданин; страхователь; страховая медицинская организация (страховщик); медицинское учреждение.

Вся система медицинского страхования создана ради основной цели - гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия. В современных страховых системах под профилактикой понимаются меры по снижению частоты страховых случаев, но отнюдь не ответственность страховой системы за профилактику в широком понимании, которая остается на ответственности государственной системы здравоохранения.

Страховые организации, как и объект исследования данной работы – Ижевская медицинская страховая компания - это именно те новые структуры, которые появились на рынке медицинских услуг и стали своеобразной, но очень важной финансовой надстройкой, выполняющей посреднические функции. Главное - воплотить в жизнь основной принцип страхования : "Деньги идут за пациентом". Для пациента это означает, что страховая компания экономически заинтересована в том, чтобы выбрать для него лучшего врача и лучшее лечебное учреждение, для медиков - что они перестают получать деньги "по потребности", их приходится зарабатывать. Таким образом, медицинское страхование гарантирует и делает доступными высококачественные медицинские услуги, а во-вторых, помогает решению проблемы привлечения дополнительных финансовых ресурсов в сферу здравоохранения.

Лечебно-профилактические учреждения (ЛПУ), в которых производятся и предоставляются медицинские услуги, выступают на рынке продажи страховых услуг как самостоятельно хозяйствующие субъекты, несущие "предпринимательский риск" в конкурентной борьбе за право заключения договоров со страховыми компаниями, располагающими платежными средствами застрахованного населения.

Необходимость анализа современных проблем развития медицинского страхования в России с учетом опыта работы субъекта медицинского страхования - таковы проблемы данного исследования, которые и определяют его актуальность.

Цель настоящей работы заключается в изучении современных организационно-правовых, управленческих и финансово-экономических проблем становления медицинского страхования в России, в выработке рекомендаций по совершенствованию системы охраны здоровья населения.

Предметом исследования выступает анализ деятельности Ижевской медицинской страховой компании и разработка перспективных моделей медицинского страхования в России.

Теоретической и методологической основой работы явились современные теоретические разработки отечественных и иностранных ученых по вопросам развития медицинского страхования (Ветрова Н.М., Гришин В.В., Когаловская Э.Т., Кричагин В.И., Миронов А.А., Решетников А.В., Семенов В.И., Таранов A.M., Чейда А.А., Шейман И.М., Delmo L.K.,Enthoven A., Glaser W., Robinson M.).

1. ХАРАКТЕРИСТИКА ПРЕДПРИЯТИЯ

 

1.1. Экономическая среда и конкуренты

В 1991 году с принятием закона «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» началась реформа здравоохранения в России. Создание системы обязательного медицинского страхования (ОМС) было связано с необходимостью формирования новых экономических условий функционирования системы здравоохранения. Предусмотренные законом изменения коснулись не только источников поступления средств, но и всей системы финансирования и управления здравоохранением.

Основной причиной перехода на систему ОМС послужил дефицит финансирования здравоохранения из государственного бюджета. Финансовое обеспечение охраны здоровья населения России в современных условиях сталкивается с множеством проблем, решение которых требует глубокого изучения особенностей экономики здравоохранения, учета потребностей населения в медицинских услугах, способов мобилизации экономических ресурсов для охраны здоровья населения.

В принятом законе система ОМС определяется как форма социальной защиты граждан в условиях перехода экономики страны к рыночным отношениям, ее реализация началась с 1993 года.

За прошедшие годы была проделана определенная работа для развития и повсеместного внедрения системы ОМС:

-   создано нормативно-правовое поле системы ОМС;

-   сформирована инфраструктура системы ОМС;

-   определены новые для здравоохранения принципы финансирования через государственные некоммерческие финансово-кредитные учреждения и частные страховые медицинские компании;

-   организовано взаимодействие участников системы ОМС на договорной основе;

-   разработаны и утверждены Базовая программа ОМС и на ее основе — территориальные программы ОМС;

-   созданы система подготовки и переподготовки кадров, сформирован кадровый потенциал.

Однако в реальной жизни полный переход на систему ОМС оказался чрезвычайно трудным, что связано, в первую очередь, с перестановкой политических и финансовых сил в области здравоохранения.

«Программа государственных гарантий обеспечения граждан РФ бесплатной медицинской помощью» определяет нормативы, в соответствии с которыми проводится расчет территориальных норм бесплатной медицинской помощи, откорректированных с учетом региональных демографических особенностей и структуры заболеваемости населения РФ.

На основе полученных нормативов осуществляется расчет стоимости реализации на территории субъекта РФ планируемых объемов медицинской помощи. Для этого, на основе статистики и финансовой отчетности проводится анализ сложившейся структуры медицинской помощи, анализируется дефицит или избыток средств для реализации государственных гарантий, вырабатываются предложения по реструктуризации сети учреждений здравоохранения и совершенствованию медицинских технологий. Программа предусматривает баланс между планируемым объемом медицинской помощи и планируемым объемом финансирования за счет средств бюджетов РФ и средств территориального фонда ОМС.

Основными источниками средств фондов ОМС являются:

-   средства федерального бюджета и бюджетов республик в составе РФ;

-   средства государственных и общественных организаций, предприятий и других хозяйствующих субъектов;

-   личные средства граждан;

-   безвозмездные и благотворительные взносы;

-   доходы от ценных бумаг;

-   кредиты;

-   иные источники.

Несмотря на потенциальное разнообразие источников формирования доходной части фондов ОМС, на практике фонды испытывают острый недостаток финансовых средств.

Ниже приводится структура расходной части федерального фонда ОМС в 2003 году^[1].

-   оплата врачей — 50,6%.

-   приобретение медикаментов — 18,8%.

-   питание больных — 6,7%.

Таким образом, 76,1% финансовых средств, поступивших в лечебно-профилактические учреждения (ЛПУ), расходуются непосредственно на лечение пациентов. Однако оценивать это как положительный момент не совсем верно: только одна четверть средств фонда направляется на сохранение и развитие инфраструктуры лечебного процесса. Этого явно недостаточно, сохранение такой ситуации неумолимо ведет к снижению не только объема медицинской помощи, но и ее эффективности.

Такую структуру использования средств фонда ОМС можно сравнить с бюджетом семей с низким доходом, в которых более 70 процентов дохода тратится на питание.

Негативным фактором деятельности ФОМС является нецелевое использование его средств. Так, в 2003 г. федеральный фонд ОМС профинансировал программу по обеспечению бесплатной медицинской помощи детям. В рамках этой программы были выделены миллионы рублей на приобретение оборудования и дорогостоящих медикаментов учреждениям федерального подчинения, не входящим в систему ОМС. За счет полученных средств, например, НИИ урологии Минздравмедпром РФ сумел приобрести два дорогостоящих лабораторных комплекса и ультразвуковую установку для проведения диагностических исследований.^[2]

Само по себе приобретение оборудования для лечения больных детей не может вызывать возражения, однако финансирование этой программы не должно проводиться в ущерб целевым программам ОМС.

Это тем более важно, что большинство лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ), входящих в систему ОМС, слабо оснащены, их материально-техническая база не соответствует современным требованиям, поэтому именно они требуют приоритетного финансирования в рамках фондов ОМС. При определении размеров государственного финансирования федеральной и, в особенности, территориальных программ ОМС, а также медицинско-исследовательских учебных институтов, необходимо соблюдать баланс с потребностями населения. Дело в том, что номенклатура предоставляемых услуг в таких учреждениях значительно шире, однако и стоимость их выше, чем определено тарифами ОМС, и в программу государственных гарантий они не включаются в связи с недостатком средств. Поэтому воспользоваться услугами таких учреждений может только ограниченное число людей с высокими доходами. Основная же часть населения России пользуется услугами территориальных фондов ОМС.

Недостаточная доходная часть фондов ОМС и нерациональное их использование — наиболее острые проблемы ОМС, которые необходимо решить в первую очередь.

В октябре 2003 г. в Министерстве по налогам и сборам (МНС) состоялась пресс-конференция, посвященная практическим вопросам перехода от внесения взносов в социальные внебюджетные фонды к уплате единого социального налога. Основным законодательным актом, определяющим порядок исчисления и уплаты единого социального налога, является Налоговый кодекс (II ч. гл. 24).

Проводимая налоговая реформа предполагает замену отчислений в фонд социального страхования, в Пенсионный фонд и фонд ОМС единым социальным налогом, с учетом доходов физических и юридических лиц и видов их деятельности. Одной из задач введения единого социального налога является облегчение бухгалтерского учета, приведение его к принятым международным стандартам.

До начала реформы организации с годовым доходом до 100000 рублей уплачивали в Пенсионный фонд 28%, в фонд социального страхования — 4%, в федеральный фонд ОМС — 0,2%, территориальные фонды ОМС — 3,4%, всего — 35,6 процента.

При уплате единого социального налога его ставка (при действующих налоговых платежах) составит 37%, т.е. суммарно налоговые платежи увеличиваются на 1,4% . При этом каких-либо кардинальных изменений в порядке финансирования федерального фонда ОМС не произойдет, ставки его налоговых отчислений предполагается оставить на прежнем уровне. Не изменятся и поступления в территориальные фонды ОМС, их доходная часть не будет сокращаться.

На сегодняшний день отношение к единому социальному налогу в России противоречиво.

Например, сотрудники налоговых органов считают, что введение единого социального налога создаст для них дополнительную нагрузку, т.к. именно они будут осуществлять перечисления средств граждан во внебюджетные фонды, тогда как раньше взносы перечислялись непосредственно в эти фонды. Естественно, это вызывает определенное недовольство.

По мнению сотрудников ОМС, с введением единого социального налога ситуация изменится в лучшую сторону. Это связано, в первую очередь, с увеличением числа налогоплательщиков за счет предпринимателей без образования юридического лица, которые ранее не платили взносов в фонды ОМС и другие внебюджетные фонды.

Вместе с тем, централизация средств ОМС может негативным образом сказаться на эффективности их использования, сложнее будет контролировать их целевое использование.

Сегодня ОМС является обязательной и неотъемлемой частью системы социальной защиты населения любого государства, его эффективной социальной политики. Однако в России, в силу различных факторов, система ОМС не соответствует этим требованиям. Реализация ОМС не дала ожидаемых результатов — повышения качества медицинской помощи населению. В существующем виде система ОМС не может быть признана эффективной, поэтому необходимо либо продолжить реформу ОМС с учетом выявленных слабых мест, либо начать поиск альтернативных форм оказания медицинской помощи населению.

К 2004 году на российском страховом рынке наметился ряд значимых тенденций. Не лучшим образом складывается ситуация с добровольным медицинским страхованием (ДМС). Тормозом в развитии ДМС стало изменение системы отнесения на себестоимость затрат по уплате страховой премии. Страховщиков ждут потери в объемах. Как выяснилось, для многих участников рынка изменения в Налоговом кодексе были полной неожиданностью.

Добровольное медицинское страхование — один из самых востребованных видов страхования. Рынок ДМС в Ижевске сейчас более цивилизованный, чем, например, в Москве: в нашем городе не получили распространения так называемые монополисы, когда страховая услуга фактически навязывается больному. Кроме того, в Ижевске ДМС в большей степени направлено на повышение качества медицинских услуг, чем в столице.

По прогнозам Всероссийского союза страховщиков объемы поступлений по ДМС в 2004 году сократятся в 3,3 раза. Внесение поправок в налоговое законодательство возможно только в следующем году.

Основным конкурентом Ижевской медицинской страховой компании на страховом рынке Удмуртской Республики является ОАО Удмуртская страховая медицинская компания «Астра». Конкурентные условия включают в себя разницу в тарифных ставках по добровольному медицинскому страхованию Негативными факторами, которые могут повлиять на реализацию Ижевской медицинской страховой компанией своих услуг, является ужесточение налогового законодательства в области страхования.

По мнению руководителей страховых компаний, постепенно в нашей стране повышается страховая культура граждан, растет, естественно, потребность в страховании. Многие компании  создают специальные подразделения для работы с физическими лицами. "Наш основной принцип —приоритетность интересов клиента. Это закон, по которому мы живем и считаем краеугольным камнем нашего развития", — отметил Генеральный директор Ижевской медицинской страховой компании И.Б. Эдлинский. "Постепенно мы придем к тому же восприятию страхования, что и на Западе, тогда наш рынок будет другим, более цивилизованным", — говорят страховщики.

Согласно концепции развития ОАО «Ижевская медицинская страховая компания» и в соответствии с целью и предметом деятельности, компания главной задачей считает приобретение стабильной финансовой устойчивости на рынке страховых услуг. Страхование как сфера деятельности предполагает наличие большого уставного капитала. Достигнув этой цели, компания считает возможным начать «завоевание» рынка страховых услуг следующими путями:

-   более глубокое внедрение на рынок. Это означает, что компания работает с уже сформировавшимися видами услуг на существующих рынках (увеличение расходов на рекламу, обработка рекламного обращения);

-   расширение границ рынка – поиск новых рынков;

-   разработка и лицензирование новых программ добровольного медицинского страхования.

1.2. Историческая справка и организационно-правовой статус

Ижевская медицинская страховая компания образована 12 июня 1991 г. Ее учредителями выступили: исполком Ижевского городского Совета народных депутатов, исполкомы Октябрьского, Индустриального, Устиновского, Первомайского, Ленинского районных Советов народных депутатов г. Ижевска, Управление государственного страхования по УАССР и Республиканская страховая фирма «Удмуртия».

Целью создания первой специализированной компании в Удмуртии является развитие страховой медицины в республике в дополнение к существующей системе здравоохранения для удовлетворения потребностей населения в высококачественной медицинской помощи, стимулирование материальной заинтересованности граждан в сохранении здоровья и повышения работоспособности.

Виды деятельности:

Обязательное медицинское страхование – лицензия № А390226 от 30 ноября 1994 года, выдана Министерством финансов РФ;

Добровольное медицинское страхование – лицензия № 2201 Д от 17 сентября 2001 г., выдана Министерством финансов РФ.

«Ижмедстрах» имеет свои филиалы в Игре и Можге, а также представительства в Глазове, Якшур-Бодье, кроме того, застрахованы коллективы разных предприятий в Кезу, Уве, М. Пурге, Камбарке, Сарапуле и др.

«Ижмедстрах» является ведущей медицинской специализированной страховой компанией в Удмуртской Республике. В настоящее время идет процесс размещения четвертого выпуска акций до достижения уставным капиталом размера 32100000 рублей.

1.3. Характеристика оказываемых услуг

Страховая компания занимается обязательным (ОМС) и добровольным (ДМС) медицинским страхованием. Сочетание обязательного и добровольного медицинского страхования позволяет компании добиваться того, чтобы застрахованные получили максимальное количество услуг по обязательному страхованию, а услуги по добровольному страхованию были представлены как дополнение к обязательному. Количество застрахованных по ОМС – более 300 тыс. человек, по ДМС – более 10 тыс. человек. В июле 2003 г. Департаментом страхового надзора РФ утверждены новые правила страхования по ДМС, которые существенно расширяют возможности страховой компании в работе с пациентами.

Страховое поле постоянно расширяется. Только за последние 2 года Ижевская медицинская страховая компания выиграла не менее 10 конкурсов на право страховать коллективы различных предприятий среди других страховых компаний Удмуртской Республики и филиалов Москвы.

В отличие от других страховых компаний, которые занимаются разными видами страхования, в том числе и имущественным, ИМСК работает только по медицинскому страхованию, поэтому проводится экспертиза качества лечения по каждому случаю пребывания больного в стационаре и поликлинике. Качественное лечение больного – основа работы врачей-экспертов «Ижмедстраха». В случае обнаружения факта оказания некачественной медицинской помощи Компания производит оплату медицинских услуг виновному лечебному учреждению с учетом понижающей шкалы оплаты медицинских услуг, что способствует экономии страховой суммы застрахованного. Основная задача «ИМСК» – защита прав застрахованных, поэтому любое обращение, просьба находят положительное решение.

Застрахованные по ОМС и ДМС имеют скидку на приобретение лекарственных препаратов в 15 аптеках города Ижевска.

ОАО «Ижевская медицинская страховая компания» имеет договоры на оказание медицинских услуг с лучшими лечебно-профилактическими учреждениями Удмуртии, Москвы, Новосибирска, Санкт-Петербурга.

С ИМСК длительное время сотрудничают крупнейшие предприятия Удмуртии и Татарстана по пролонгированным договорам. Все эти факторы подчеркивают стабильное положение Ижевской медицинской страховой компании на рынке страховых услуг.

В настоящее время ИМСК является базовой страховой компанией для преподавания студентам Ижевской государственной медицинской академии вопросов обязательного медицинского страхования, экономики и маркетинга.

Стандартная страховая программа добровольного медицинского страхования включает в себя:

-   прикрепление к поликлинике;

-   вызов врача на дом;

-   скорую помощь;

-   стоматологию.

Зачастую можно застраховаться без стоматологии, скорой помощи и вызова врача на дом, однако всегда надо помнить, что речь идет о Вашем здоровье, особенно если у Вас нет полиса обязательного медицинского страхования. Многие страховщики предлагают страховые продукты, которые включают в себя, допустим, только стоматологию, или только скорую помощь. Надо сказать, что такой подход вполне оправдан - так как в том случае, если Вы прикрепляетесь к поликлинике, то и стоматология у Вас будет, как правило, в той же поликлинике. Между тем, существуют специализированные медучреждения, ориентированные на оказание стоматологической помощи, в которых, в силу их специализации, уровень оказания услуг может быть выше, чем в стоматологическом отделении даже хорошей поликлиники.

1.4. Персонал и оплата труда

В Ижевской медицинской страховой компании принята линейно-штабная структура, представляющая собой попыт­ку соединить достоинства однолинейной и многолинейной струк­тур и одновременно преодолеть их недостатки. Она пред­полагает создание инстанций двух видов: линейных инс­танций, обладающих правом отдачи распоряжений, и спе­циализированных штабов, которые могут лишь принимать распоряжения от вышестоящих линейных инстанций, но са­ми правом их отдачи не обладают. Таким образом, эти штабы существенно отличаются от штабов в многолинейной структуре управления: здесь они выступают только как консультативный орган, оказывающий помощь линейным инстанциям в подготовке принятия решений. Примерами штабов такого рода могут быть отдел кадров, юридичес­кий отдел, отдел маркетинга и другие.

Главное назначение органов управления - обеспечить эффективное руководство коммерческой деятельностью страховой компании с целью реализации ее основных функций.

Определение структуры управления страховой компанией предусмат­ривает выделение органов управления, утверждение их полномочий, ответственности и взаимосвязи при осущест­влении основных страховых операций. Общие подходы к структуре управления страховой компанией определяются действующим законодательством. Вместе с тем многие вопросы струк­туры управления компания вправе решать самостоятельно.

Когда говорят о хорошей страховой компании, то имеют в виду прежде всего компанию, обладающую высококвалифицированными кадрами. И это не случайно. В современную страховую компанию клиенты приходят не только для того, чтобы получить ту или иную страховую услугу, но и для того, чтобы восполь­зоваться советом, как правильно организовать страхование. А для этого должна быть сформирована сильная команда, способная поддерживать его высокий профессиональный авторитет.

Структурная схема управления Ижевской медицинской страховой компанией приведена на рис.1.

Рис.1. Структурная схема управления ИМСК

Данные, характеризующие работников страховой компании, приведены в таблицах 1 – 3.

Таблица 1

Образование работников

Образование	Количество человек
Неполное среднее	-
Среднее общее	12
Среднее специальное	6
Неполное высшее	10
Высшее	36

Таблица 2

Возраст работников

Возраст	Количество человек
До 20 лет	6
От 20 до 30 лет	20
От 30 до 40 лет	18
От 40 до 50 лет	16
Свыше 50 лет	4

Таблица 3

Стаж работы работников

Стаж работы	Количество человек
До 3 лет	6
От 3 до 5 лет	4
От 5 до 10 лет	16
От 10 до 20 лет	18
Свыше 20 лет	20

В настоящее время трудовые отношения работников и работодателей регулируются Трудовым кодексом РФ и жестко не регламентируются. Предприятиям предоставлены большие права в выборе форм и условий оплаты труда, установлении режима работы и т.д. Однако государством установлен механизм социальной защиты работников. Законодательно регламентируются минимальный размер оплаты труда, минимальная продолжительность отпуска, максимальная продолжительность рабочего дня. Данные положения распространяются на предприятия всех организационно-правовых форм собственности.

Внутри Ижевской медицинской страховой компании трудовые отношения между работником и предприятием как и на большинстве предприятий строятся на основе трудовых договоров (контрактов) и договоров подряда. Первые регулируются Трудовым кодексом, вторые Гражданским Кодексом РФ. До начала 2000 года около 15 % работников работала по договорам подряда, в настоящее время их численность сократилась до 5%, что явилось следствием политики предприятия по уменьшению привлечения работников по договорам подряда. Договор подряда облегчает для предприятия взаимоотношения с работником. Например, в случае увольнения работника могут возникнуть определенные трудности со стороны работодателя в случае “неподатливости” сотрудника. Кроме того, предприятие использующее активно форму работы с договорами подряда, сталкивается с такими проблемами, как увеличение документооборота, расходов по учету договоров.

Учетом личного состава работников занимается отдел кадров компании. Первичными документами по учету численности персонала и его движения являются приказы о приеме на работу, увольнении или переводе на другую работу, о предоставлении отпусков. Учет использованного времени ведется в табелях учета использования рабочего времени, открываемых ежемесячно по каждому структурному подразделению. На основании табеля производится оплата труда работников с повременной оплатой труда.

Служащие работают по стандартному графику – 8 часов в неделю с двумя выходными. Предусмотрен перерыв на отдых в середине рабочего дня. В Ижевской медицинской страховой компании не практикуется выплачивать доплаты служащим за переработку согласно действующего законодательства. Ненормированный рабочий день для них компенсируется значительными размерами премиальных.

На предприятии действует повременно-премиальная система оплаты труда. Для всех работников установлены вилки окладов. В рамках вилки оплата труда работника может меняться ежемесячно. Изменение размера оплаты труда в рамках вилки прерогатива – руководителя подразделения, службы, отдела, изменение самой вилки – высшего руководства. Тем самым руководители подразделений получают действенный рычаг регулировать оплату труда своих подчиненных в зависимости от отношения его к работе и вклада в деятельность отдельного подразделения без прохождения долгой процедуры изменения штатного расписания. Соотношение максимального предела к минимальному – 1,2 – 1,5, т.е. оплата труда может быть снижена (увеличена) от 20 до 50 % к базовому размеру. В зависимости от результатов деятельности страховой компании, конкретного подразделения – по выполнению плановых показателей, норм, нормативов, соблюдении смет расходов – выплачивается премия. Премиальные выплаты составляют до 150 % к окладу у работников администрации и до 60 % у других категорий работников.

За последние два года в структуре выплат заметно изменилась соотношение премии и оплаты согласно штатного расписания в пользу первой. Все это явилось следствием целенаправленных действий по развитию системы материального стимулирования.

Для работников Ижевской медицинской страховой компании действует временное положение о премировании, согласно которому коллективу при выполнении плановых показателей (основными из которых являются прибыль и объем страховых сделок) ежемесячно выплачивается премиальный фонд в размере от 0 до 50 % к имеющемуся фонду оплаты труда по штатному расписанию. Конкретный размер зависит от степени выполнения плановых показателей, отсутствии нареканий в работе, выполнение требований администрации и внутренних нормативных документов.

Внутри коллектива премиальный фонд распределяется директором компании. У данной системы оплаты труда есть ряд недостатков стимулирующая функция выполняется не полностью, так как нет четкой взаимосвязи между полученными результатами и размером вознаграждения. Наступает такой предел, когда независимо от полученного объема продаж дополнительное вознаграждение не выплачивается. Кроме того, сама шкала начисления премии узка и различия в оплате успешно сработавших коллективов и не очень хорошо выполнивших плановые показатели мала.

Определение размера выплат в сильной степени зависело от решений высшего руководства. Происходили ситуации, когда при не удачной работе всей компании коллективы подразделений уравнивались в выплатах премии.

Для устранения перечисленных упущений необходимо создание сдельных систем оплаты труда. Отдельные подразделения Ижевской медицинской страховой компании уже около года работают на сдельной системе оплаты труда, где размер оплаты привязан к объему продаж и полученному доходу с учетом срока оборачиваемости оборотных средств и понесенных расходов. Данная система несмотря на ряд недоработок, касающихся прежде всего тарифа оплаты, доказала свою эффективность.

В настоящий момент ведется работа по внедрению сдельных форм оплаты труда для всех работников предприятия. Оплата труда будет напрямую увязана с объемом страховых сделок и будет составлять определенный процент от него или прогрессивную шкалу расценок. Работники будут заинтересованы в максимально возможном объеме. Вместе с тем у них будут определенные ограничения в ресурсном обеспечении: лимитирование расходов, централизованная ценовая политика, корректирование ФОТ с учетом получаемой прибыли. В рамках коллектива вознаграждение будет распределяться по аккордному принципу в зависимости от вклада работника (коэффициента трудового участия) и отработанного времени. Аккордная система ограничивает раздувание штатов, она позволяет избежать уравниловки при распределении денежных средств между подразделениями и отдельными работниками. Для ухода от возможного субъективизма при определении премии конкретным работникам закладываются четкие нормы, регламентирующие порядок поощрения и наказания человека.

Работники Ижевской медицинской страховой компании имеют достаточно комфортные условия труда. Обеспеченность офисными площадями составляет в расчете на одного человека – 6-8 кв.м. Техническая оснащенность выше, чем у аналогичных предприятий. В среднем 1 компьютер приходится на 1,2 специалиста, на 2-х служащих.

1.5.  Ресурсы предприятия: состояние и оценка использования

В современных условиях страховые организации занимаются не только страховой деятельностью, но и инвестиционно-финансовой, используя для этого временно свободные средства из страховых резервов и других накоплений. Вследствие этого денежный оборот Ижевской медицинской страховой компании более сложен, чем у других коммерческих структур.

Денежный оборот Ижевской медицинской страховой компании включает два денежных потока, относительно самостоятельных друг от друга:

1. страховые выплаты - оборот средств, обеспечивающих страховую защиту страхователей; При этом,

-   на первом этапе формируются страховые резервы и фонды страховщиков

-   на втором - часть свободных средств на данный период времени инвестируется в не страховые рентабельные проекты и финансовые организации - в банки (депозитные вклады) и ценные бумаги (акции, векселя, облигации и др.) с целью получения дополнительной прибыли (дивидендов).

2. средства, предназначенные для функционирования страховой организации.

Основной доход Ижевской медицинской страховой компании образуется за счет страховых платежей (взносов страхователей). Помимо основных статей получения доходов от страховых платежей, инвестиционных и банковских вложений страховая организация может иметь доходы от спонсорства, менеджмента (по рисковым операциям), за счет консультаций, обучения кадров и др.

Страховые резервы по добровольному медицинскому страхованию образуются из полученных страховых взносов и предназначаются для обеспечения выполнения принятых страховщиком страховых обязательств в виде страховых выплат при наступлении страховых случаев.

Страховщики вправе также инвестировать или иным образом размещать страховые резервы. Например, выдавать ссуды страхователям, заключившим договоры личного страхования, в пределах страховых сумм по этим договорам.

Денежный оборот, непосредственно связанный с оказанием страховой защиты, определяется случайными рисковыми наступлениями страховых случаев и неопределенностью величины нанесенного ущерба. В силу этого в основе исчисления денежного страхового оборота лежит вероятностно-статистический метод расчетов, позволяющий определить долю участия каждого страхователя в создании финансов страховщика, себестоимость и стоимость страховой услуги, т. е. установить размеры тарифных ставок.

Чем выше вероятность того, что созданные страховщиком денежные фонды окажутся достаточными для соблюдения эквивалентности взаимоотношений страховщика и страхователя, тем выше финансовая устойчивость страховщика.

Под прибылью от страховых операций понимается такой положительный финансовый результат страховой деятельности, при котором достигается превышение доходов над расходами по обеспечению страховой защиты страхователей. Основным источником получения прибыли для страховой организации большинства цивилизованных стран является не сбор страховых платежей, а инвестиционная деятельность, которая проводится путем вложения части временно свободных средств резервного страхового фонда в прибыльные научно-технические проекты, коммерческие сделки, ценные бумаги, государственные краткосрочные облигации, на депозиты и др.

Средства от инвестиционной деятельности направляются, как правило, на финансирование страховых операций, на дотации убыточным видам страхования, разработку новых видов страхования (экология и т. д.), подготовку кадров и др.

В отличие от оборота средств по оказанию страховой защиты, оборот средств, связанных с организацией страхового дела и развитием страховой организации, регулируется действующим законодательством, уставом страховой организации и другими факторами.

Особенности раскладки возможного ущерба в рисковом (как правило, краткосрочном) и накопительном (сберегательном или долгосрочном) страховании породили два типа страховых фондов:

1. страховые резервные фонды по рисковым видам страхования;

2. страховые резервные фонды по накопительным видам страхования (страхование на дожитие, пенсии и др.).

Поскольку Ижевская медицинская страховая компания является хозяйствующим субъектом и находится на хозрасчете, самофинансировании и самоокупаемости, то она формируют, помимо специфических страховых резервов, и другие фонды, необходимые им для обеспечения хозяйственной деятельности. В ст. 26 (п. 2) Закона «О страховании» сказано, что «из доходов, остающихся после уплаты налогов и поступающих в распоряжение страховщиков, они могут образовывать резервы и фонды, необходимые для обеспечения их деятельности». Например, создавать резервы и фонды для финансирования мероприятий по предупреждению несчастных случаев, транспортных аварий, утраты или повреждения застрахованного имущества. Так, акционерные страховые общества (АСО), являющиеся владельцами уставного капитала (имущество, переданное обществу учредителями, включая доходы от реализации акций), должны создавать помимо страховых резервов и другие фонды в размере не ниже 15% от уставного капитала путем ежегодных отчислений в размере не ниже 5% от чистой прибыли.

Соответствие деятельности страховщика принципам диверсификации, возвратности, прибыльности и ликвидности, определяется выполнением структурных соотношений, указанных в таблице 4.

Таблица 4

Структурные соотношения активов и резервов

№	Активы, предоставляемые в покрытие страховых резервов	Не более
1	Стоимость государственных ценных бумаг субъектов РФ (А1) и муниципальных ценных бумаг (А2), т.е. А1 + А2	30% от суммарной величины страховых резервов
2	Стоимость банковских вкладов (депозитов), в т.ч. удостоверенных депозитными сертификатами (А3) и векселей банков (А4), т.е. А3 + А4	40% от суммарной величины страховых резервов
3	Стоимость акций (А5), облигаций (А6), т.е. А5 + А6	30% от суммарной величины страховых резервов
4	Дебиторская задолженность страхователей, перестраховщиков, перестрахователей, страховщиков и страховых посредников	10% от суммарной величины страховых резервов
5	Депо премий по рискам, принятым в перестрахование	10% от суммарной величины страховых резервов
6	Суммарная стоимость инвестиционных паев паевых инвестиционных фондов (А7) и сертификатов долевого участия в общих фондах банковского управления (А8), т.е. А7 + А8	5% от суммарной величины страховых резервов
7	Суммарная стоимость долей в уставном капитале ООО и вкладов в складочный капитал товариществ на вере (А9) и стоимость ценных бумаг (за исключением инвестиционных паев паевых инвестиционных фондов и сертификатов долевого участия в общих фондах банковского управления), не включенных в котировальный лист ни одним организатором торговли на рынке ценных бумаг (А10), т.е. А9 + А10	10% от суммарной величины страховых резервов
8	Суммарная стоимость жилищных сертификатов	5% от суммарной величины страховых резервов
9	Стоимость недвижимого имущества	20% от величины страховых резервов по видам страхования и 10% от величины страховых резервов по видам страхования иным, чем страхование жизни
10	Суммарная стоимость слитков золота и серебра	10% от суммарной величины страховых резервов
11	Суммарная стоимость государственных ценных бумаг одного субъекта РФ	15% от суммарной величины страховых резервов
12	Суммарная стоимость муниципальных ценных бумаг одного органа местного самоуправления	10% от суммарной величины страховых резервов
13	Суммарная стоимость ценных бумаг, прав собственности на долю в уставном капитале средств на банковских вкладах (депозитах), в т.ч. удостоверенных депозитными сертификатами, а также в общих фондах банковского управления одного банка	15% от суммарной величины страховых резервов
14	Максимальная стоимость одного объекта недвижимости	10% от суммарной величины страховых резервов
15	Максимальная величина доли одного перестраховщика	15% от суммарной величины страховых резервов

2. ФИНАНСОВО-ЭКОНОМИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ

2.1. Финансовая устойчивость страховых операций

Под финансовой устойчивостью страховых операций понимается постоянное балансирование или превышение доходов над расходами по страховому денежному фонду, формируемому из уплачиваемых страхователями страховых взносов (премий).

Степень дефицитности средств страховой компании во многом зависит от величины страхового портфеля (первое условие).

Для определения степени вероятности дефицитности средств используется коэффициент профессора Ф. В. Коньшина[3]:

К =      (1 – Т) : (n х Т)                                                             (1)

где Т - средняя тарифная ставка по страховому портфелю;

n - количество застрахованных объектов.

Чем меньше коэффициент К, тем выше финансовая устойчивость страховщика. Его динамика в Ижевской медицинской страховой компании приведена в табл.5.

Таблица 5

Степень вероятности дефицитности средств

	2000	2001	2002	2003
Значение	0,175	0,169	0,154	0,140

На величину показателя К, как видно из формулы, не влияет размер страховой суммы застрахованных объектов. Он полностью определяется размером тарифной ставки и числом застрахованных объектов (величиной страхового портфеля). Как видим из приведенных в таблице 5 данных, коэффициент имеет положительную динамику.

Для оценки финансовой устойчивости как отношения доходов к расходам за тарифный период можно использовать коэффициент финансовой устойчивости страхового фонда[4]:

К_СФ = (SД + SЗФ) : SР,                                                           (2)

где SД - сумма доходов за тарифный период, руб.;

SЗФ - сумма средств в запасных фондах, руб.;

SР - сумма расходов за тарифный период, руб.

Финансовая устойчивость страховых операций будет тем выше, чем больше будет коэффициент устойчивости страхового фонда (второе условие).

Таблица 6

Устойчивость страхового фонда

Показатель	2000	2001	2002	2003
Сумма доходов за тарифный период, руб.	8745326	11245788	12465785	14369784
Сумма средств в запасных фондах, руб.	2451622	2597848	2674135	3023451
Сумма расходов за тарифный период, руб.	5570621	6350292	6819784	6514320
Коэффициент устойчивости страхового фонда	2,01	2,18	2,22	2,67

Как видим, в Ижевской медицинской страховой компании коэффициент финансовой устойчивости страхового фонда достаточно высоко характеризует финансовую устойчивость компании.

Важным фактором (третье условие), характеризующим финансовую устойчивость страховой организации, кроме солидного уставного капитала и немалых резервных фондов, является рентабельность страховых операций, которая выражается отношением балансовой (валовой) прибыли к доходной части:

Р(%) = (балансовая прибыль : доход) х 100%                         (3)

Динамика его в Ижевской медицинской страховой компании приведена в табл. 7.

Таблица 7

Рентабельность страховых операций

Показатель	2000	2001	2002	2003
Балансовая прибыль, руб.	8745326	11245788	12465785	14369784
Доход, руб.	2990901	4014746	4475217	5403038
Рентабельность страховых операций, %	34,2	35,7	35,9	37,6

Однако в силу непроизводственного характера деятельности страховых организаций доход в них не создается, а прибыль формируется за счет перераспределения средств страхователей, т. е. необходимого и прибавочного продукта, созданного в других производственных сферах. Поэтому более корректным будет определять рентабельность страховых операций как показатель уровня доходности, а именно как отношение общей суммы прибыли за определенный период к совокупной сумме платежей за тот же период:

Д = SБП : SСВ                                                                          (4)

где Д - доходность;

SБП - сумма балансовой прибыли за год, руб.;

SСВ - совокупная сумма страховых взносов за год, руб.

Таблица 8

Показатель уровня доходности

Показатель	2000	2001	2002	2003
Балансовая прибыль, руб.	8745326	11245788	12465785	14369784
Совокупная сумма страховых взносов за год, руб.	6886083	8392379	9372770	10337974
Доходность	1,27	1,34	1,33	1,39

В целом, как показывают приведенные статистические данные, Ижевская медицинская компания имеет достаточно высокую финансовую устойчивость и положительную динамику развития.

Одним из важнейших аспектов обеспечения финансовой устойчивости страховщиков является достижение ими реальной платежеспособности.

1. Для обеспечения гарантий платежеспособности страховщики обязаны соблюдать нормативные соотношения между активами (авуарами[5]) и принятыми ими страховыми обязательствами (ст. 27 п. 1 Закона «О страховании»). Платежеспособность страховщика без передачи части риска в перестрахование будет гарантирована, если будет соблюдено условие[6].

С = ((А – У) х 5%) : 100%                                                                   (5)

где С - сумма, на которую страховщик имеет право заключать договора по данному виду страхования;

А - величина активов страховщика, составляющих его капитал;

У - размер оплаченного уставного капитала;

5% - нормативное процентное отношение поступивших страховых взносов к оплаченному уставному капиталу по данному виду страхования.

2. Страховщики, принявшие обязательства в объемах, превышающих возможности их исполнения за счет собственных средств и страховых резервов, обязаны застраховать у перестраховщиков риск исполнения соответствующих обязательств (п. 2 ст. 27 Закона «О страховании»).

3. Страховые резервы должны размещаться на условиях ликвидности, диверсификации, возвратности и прибыльности (п. 3 ст. 27 Закона «О страховании»).

В связи с тем, что проблема платежеспособности возникла только при переходе нашей страны к рыночной экономике, в отечественной теории по страхованию этому вопросу не уделялось должного внимания. В результате этого до сих пор среди специалистов по страхованию нет единого мнения об объеме обязательств страховых организаций, составе и оценке свободных активов, финансовых гарантиях. Они решают эти вопросы эмпирически.

2.2. Основные показатели экономических нормативов ИМСК

В целях обеспечения экономических условий устойчивого функционирования системы медицинского страхования в РФ, защиты интересов страховщиков и в соответствии с Федеральным законом РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации», Федеральный фонд ОМС установил обязательные экономические нормативы деятельности страховых компаний, действующих в области обязательного медицинского страхования. Контроль за соблюдением обязательных экономических нормативов возлагается на территориальные учреждения Федерального фонда ОМС. Рассмотрим состояние основных нормативов в ИМСК по состоянию на конец 2003 г.

Норматив достаточности собственных средств рассчитывается по формуле (1).

,                                                         (1)

где К – капитал;

Ар – сумма активов компании, взвешенных с учетом риска;

Рц – код 8987;

Рд – величина созданного резерва на возможные потери по прочим активам.

Минимально допустимое значение норматива устанавливается 7%, фактическое значение 9,04% говорит о достаточности собственного капитала для совершения активных операций.

Уровень ликвидности страховой компании рассчитывается в соответствии с инструкцией Федерального фонда ОМС № 1 от 01.10.97 г. «О порядке регулирования деятельности страховых компаний». Норматив мгновенной ликвидности является наиболее жестким критерием платежеспособности, которая показывает, какая часть краткосрочных обязательств может быть погашены немедленно (формула 2).

,                                                                          (2)

где Лам – высоколиквидные активы;

Овм – обязательства до востребования.

Минимально допустимое значение норматива установлено в размере 20%. Превышение норматива установленного в 4 раза говорит о высокой платежеспособности ИМСК.

Норматив текущей ликвидности (формула 3):

,                                                                          (3)

где Лат – ликвидные активы;

Овт – обязательства до востребования и на срок до 30 дней.

Минимально допустимое значение норматива установлено с 01.02.99 г. в размере 70%. Данный расчет показал, что ресурсы Ижевской медицинской страховой компании размещены не рационально, это же показывает и коэффициент Н4 (формула 4), который характеризует долгосрочную ликвидность.

,                                                                      (4)

где КРд – финансовые вложения компании с оставшимся сроком повышения свыше года;

ОД – обязательства компании по кредитам и депозитам сроком погашения свыше года.

Максимально допустимое значение норматива устанавливается в размере 12%.

Норматив общей ликвидности (формула 5)

,                                                                       (5)

где А – общая сумма всех активов по балансу за минусом указанных счетов инстр.№ 1;

РО – обязательные резервы.

Минимально допустимое значение норматива установлено 20%, что дает положительную характеристику деятельности ИМСК, с точки зрения ее надежности и устойчивости.

Максимальный размер привлеченных средств по добровольному медицинскому страхованию (формула 6):

,                                                                         (6)

где ВКЛ – совокупная сумма средств.

Максимально допустимое значение норматива устанавливается в размере 100%, в расчете он выше нормативного в 28,2 раза. Но это не свидетельствует о грубейшем нарушении инструкции, так как методика расчета капитала страховых компаний отличается от методики, применяемой в других коммерческих предприятий, вследствие особенностей бухгалтерского учета.

Средний срок хранения страховых средств и уровень оседания средств (формула 7).

,                                                                                          (7)

где Сд – средний срок хранения (в днях);

Оср – средний остаток;

В – обороты по выдаче;

Д – количество дней в анализируемом периоде.

Полученное значение среднего срока хранения характеризует достаточно высокую стабильность.

Уровень оседания (формула 8) характеризует стабильность притока денежных средств, что позволяет прогнозировать объемы поступления ресурсов.

,                                                                             (8)

где Уо – уровень оседания;

Па – прирост;

По – обороты по приходу.

Значение 1,4% не очень высоко, однако в данном случае это связано с высокой долей операций по перечислению средств клиентов.

Коэффициенты ликвидности страховой компании в случае изъятия средств имеют достаточно высокие значения (формулы 9 и 10)

,                                                                   (9)

,                                                                            (10)

где Кл – коэффициент ликвидности;

Аср.к.к. – средние остатки активов в кассе и на корреспондентских счетах.

Коэффициент использования ресурсов Ки (формула 11) позволяет осуществлять мероприятия по рациональному размещению ресурсов.

,                                                                                       (11)

где Р – средний остаток размещенных средств;

П – средний остаток средств.

Значение коэффициента 0,91 свидетельствует о рациональном размещении ресурсов.

Коэффициент просроченной задолженности  (формула 12):

,                                                                                     (12)

где Зп –просроченная задолженность;

Зз – ссудная задолженность.

Коэффициент просроченной задолженности свидетельствует о неэффективности и нерациональном их размещении.

Коэффициент нормы допустимых потерь (Кнд) (формула 13):

,                                                                                (13)

где Зк – остаток задолженности на конец отчетного периода, включая просроченную;

РВСП – резерв на возможные потери.

Норма прибыли на капитал К1 (формула 14)

,                                                                                      (14)

где П – прибыль;

К – капитал.

                

Коэффициент прибыльности активов К2 (формула 15)

,                                                                                      (15)

где А – сумма активов.

    

Коэффициент доходности активов К3 (формула 16):

,                                                                                                 (16)

где Д – общая сумма доходов компании.

 

Доходность активов характеризует деятельность ИМСК с точки зрения эффективности размещения доходов, т.е. возможностей создавать доход.

Коэффициент прибыли в доходах К4 (формула 17)

                                                                                                 (17)

             

Доля прибыли в доходах  (формула 18) отражает способность страховой компании контролировать свои расходы, т.к. раскладывается по следующим составляющим:

,                                                  (18)

где Р – общая сумма расходов;

Рп – процентные расходы;

Рнп – непроцентные расходы.

Рентабельность – показатель эффективности деятельности страховой компании (формула 19), который исчисляется как отношение прибыли к общей сумме активов.

                                                                                                   (19)

   

Значение коэффициента должно быть не ниже 0,3, фактическое значение 0,365 говорит о достаточно эффективной финансово-хозяйственной деятельности ИМСК. Сведем все рассчитанные коэффициенты в таблицу 9, сравнив их с нормативными.

Таблица 9

Финансовые нормативы оценки деятельности ИМСК

Наименование показателя	Нормативное значение	Фактическое значение
Н1 – норматив достаточности собственных средств	>7%	9,04%
H2 – норматив мгновенной ликвидности	>20%	81,6%
H3 – норматив текущей ликвидности	>70%	12,14%
H4 – норматив долгосрочной ликвидности	<120%	75,8%
H5 – норматив общей ликвидности	>20%	20,4%
H11 – максимальный размер привлеченных денежных вкладов населения	<100%	2820%
Сд – средний срок хранения вкладного рубля	-	128 дн.
Уо – уровень оседания вкладов	-	1,4%
Кл (1) – коэффициент ликвидности в случае изъятия вкладчиками своих средств	-	0,43
Кл (2) – коэффициент ликвидности в случае изъятия вкладчиками своих средств	-	0,197
Ки – коэффициент использования кредитных ресурсов	-	0,91
Кпз – коэффициент просроченной задолженности по кредитам	-	0,15
Кнд – коэффициент нормы допустимых потерь	-	0,1
К1 – норма прибыль на капитал	-	4,4
К2 – коэффициент прибыльности активов	-	0,11
К3 – коэффициент доходности активов	-	0,414
К4 – коэффициент прибыли в доходах банка	-	0,267
R – рентабельность	>0,3	0,365

2.3. Анализ динамики финансовых коэффициентов

Анализ посредством коэффициентов позволяет выявить важные показатели деятельности страховой компании, а также проанализировать их в динамике. Регулирование страхового риска базируется на создании резерва на возможные потери для покрытия убытков. Таким образом, величина резерва, сопоставленная с другими показателями, дает представление о совокупном риске страхового портфеля.  Согласно расчетам, представленным в табл.10,  коэффициент К1 (резерв / вложения, не приносящие доход) - в 2002 году уменьшился в результате значительного увеличения величины вложений, не приносящих доход. Повышение этого показателя в 2003 г. до 0,36 связано со снижением бездоходных вложений и величины резерва на возможные потери, что наглядно представлено на рис.4.

Таблица 10

Анализ коэффициентов достаточности резервов банка

Коэффициенты	2001	2002	2003	Изменение к предыдущему году
				2001 г.	2002 г.
К1	0,72	0,30	0,36	-0,42	0,06
К2	0,04	0,07	0,02	0,02	-0,05
К3	0,0036	0,0062	0,0060	0,0026	-0,0002
К4	0,09	0,03	0,16	-0,06	0,13

Рис.4 Динамика коэффициентов достаточности

Коэффициент К2 (резерв / остаток задолженности), характеризующий обеспеченность задолженности резервами, значительно менялся за рассматриваемый период.

Так, в 2001 г. году задолженность была обеспечена резервами на 4%, в 2000 г. на 7%, в 2003 г. показатель снизился до 2%. Значение соответствует  минимальному – 2%, в мировой практике эта величина составляет 0,9-5%.

Повышение К3 (списанные суммы из резервов / остаток задолженности ) связано с увеличением сумм списываемых из резерва. В целом этот коэффициент должен характеризовать долю безнадежных вложений в общей задолженности, но в условиях России это не справедливо из-за сложности и продолжительности процесса списания задолженности. За 2002 г. он возрос с 0,36% до 0,62% , но в течение 2003 г. он незначительно снизился до 0,6%.  Входит в границы, принятые в в мировой практике – 0,25 - 1,5%.  

Коэффициент К4 (списанные вложения из резерва / проблемные вложения),  снизился за 2002 г. на 0,03, в 2003 г. он возрос на 0,13 , что свидетельствует  об увеличении доли безнадежных вложений в проблемных.

Оценка страхового портфеля с точки зрения доходности проведена в табл.11.

Таблица 11

Анализ коэффициентов доходности вложений

Коэффициенты	2001	2002	2003	Изменение к предыдущему году
				2001	2002
К1	0,19	0,39	0,30	0,20	-0,09
К2	0,20	0,50	0,32	0,30	-0,18
К3	0,06	0,22	0,05	0,16	-0,17

Страховая деятельность компании более эффективна  в том случае, если прирост коэффициента К1 ( %, полученные по вложениям / остаток задолженности)  пропорционален  приросту К2 ( %, полученные по вложениям / вложения,  приносящие доход) . В этом случае увеличение задолженности будет следствием увеличения вложений, приносящих доход. В нашем случае в 2002 году  хотя  и произошел значительный прирост этих коэффициентов, но прирост  К1 меньше соответствующего значения по К2, как показана на рис.5. Следовательно, в рассматриваемом году увеличение остатков задолженности явилось результатом увеличения бездоходных вложений. В течение 2003 г. доходность вложений уменьшилась на 30%., а доходность вложений,  приносящих доход, снизилась с 0,50 до 0,32.

Рис.5  Изменение коэффициентов доходности

Рост коэффициента К3 (вложения, не приносящие доход / остаток задолженности) свидетельствует об увеличении бездоходности страхового портфеля. В 2002 году возросли вложения, не приносящие доход, в основном за счет роста просроченной задолженности. Значение К3 в 2002 г. составило 0,22, то есть  доля вложений, не приносящих доход, возросла по сравнению с предыдущим годом на 16% , в 2003 г. эго величина снизилась до 0,05 (на 17%), что характеризует улучшение качества страхового портфеля. 

Коэффициенты качества страхового портфеля представлены в табл.12.

Таблица 12

Анализ коэффициентов качества управления вложениями

Коэффициенты	2001	2002	2003	Изменение к предыдущему году
				1997г.	2000г.
К1	0,31	0,24	0,16	-0,07	-0,08
К2	0,31	0,34	0,19	0,03	-0,16

Снижение значения коэффициента К1 (остатки задолженности / страховые взносы), как видно из рис.6, говорит об уменьшении доли страховых взносов в 2002 г. на 7% и в 2003 г. на 8%.  На 01.01.2004 г. величина К1 составила 0,16 (16% страховых взносов). Подобная ситуация говорит о  недостаточности  использование страховых взносов в качестве базы для страховых выплат.

Рис.6  Изменение коэффициентов качества управления

Доля задолженности в активах (К2) так же снизилась в 2003 г. до 0,19.  Значение показателя низко, по сравнению с его значением в целом по России,  доля совокупной суммы остатков в активах  которого составила на 01.01.2004 г. 30%.

3. Предложения по совершенствованию
деятельности ИМСК

3.1. Обязательное медицинское страхование: некоторые итоги

В настоящее время в нашей стране осуществляется переход от бюджетного финансирования системы здравоохранения к бюджетно-страховому. Однако далеко не всем потребителям медицинских услуг понятны смысл и объективная необходимость происходящих изменений, различия между обязательным и добровольным медицинским страхованием. Многие рассматривают медицинское страхование лишь как введение платности медицинских услуг, которое приведет к увеличению индивидуальных расходов и дальнейшему расслоению населения на бедных и богатых. Однако это слишком поверхностная оценка.

К основным причинам, обусловившим введение страхового механизма финансирования здравоохранения в России, можно отнести: сокращение бюджетных ресурсов для покрытия стоимости медицинских услуг при ее постоянном росте; отсутствие материальных стимулов к труду у медицинских работников; жесткие рамки централизованного финансирования, сковывавшие местную инициативу при перераспределении выделенных средств и поиске дополнительных источников поступлений; отсутствие конкуренции между медицинскими учреждениями и медицинскими работниками и пр.

Однако ускоренное внедрение медицинского страхования отнюдь не означает отказа от использования бюджетных источников. В частности, в Основах законодательства РФ об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 г. в качестве первого источника финансирования лечебных учреждений названы бюджеты всех уровней.

Вторым важнейшим источником, находящимся в государственной собственности и позволяющим аккумулировать необходимые суммы, являются фонды обязательного медицинского страхования (ОМС). Сегодня в России созданы Федеральный фонд, 88 территориальных фондов ОМС и 1100 их филиалов.

Все хозяйствующие субъекты обязаны зарегистрироваться в территориальных фондах ОМС или их филиалах в качестве плательщиков взносов. За отказ от регистрации, сокрытие или занижение сумм, с которых должны вноситься взносы, нарушение сроков их перечисления к нарушителям применяются финансовые санкции в виде штрафа и (или) пени, уплата которых не освобождает страхователя от выполнения обязательств по ОМС. При наложении финансовых санкций Федеральный и территориальные фонды ОМС пользуются правами налоговых органов.

Плательщиками взносов являются:

- для неработающего населения - высшие органы государственного управления субъектов РФ и местная администрация;

- для наемных работников - работодатели;

- индивидуальные предприниматели и некоторые другие граждане (например, лица творческих профессий, не объединенные в союз) платят взносы самостоятельно.

От уплаты взносов на ОМС освобождаются общественные организации инвалидов и предприятия (объединения), находящиеся в собственности этих организаций и созданные для осуществления их уставных целей.

Законом установлен единый для всех юридических лиц тариф взноса на обязательное медицинское страхование. Сумма поступающих в фонды средств должна покрыть затраты на финансирование Территориальной программы ОМС.

При недостатке в местном бюджете средств для уплаты взносов на ОМС за неработающих граждан выделяются дотации в порядке, установленном Правительством РФ.

Дополнительные средства для финансирования здравоохранения поступают за счет добровольного медицинского страхования, частных фондов, учреждаемых хозяйствующими субъектами различных форм собственности, доходов от ценных бумаг и других источников.

Правовые, экономические и организационные основы обязательного медицинского страхования (ОМС) в России определены Законом "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" в редакции Закона РФ от 2 апреля 1993 г. с последующими изменениями. Во исполнение закона принято большое число нормативно-правовых актов различного уровня, составляющих правовую базу ОМС.

Главной целью обязательного медицинского страхования является предоставление населению России равных возможностей в получении бесплатной медицинской и лекарственной помощи в пределах базовых Федеральной и Территориальных программ и финансирование профилактических мероприятий.

В настоящее время применяется Базовая программа обязательного медицинского страхования, утвержденная постановлением Правительства РФ от 11 сентября 2000 г. N 1096. Она определяет объем и условия оказания бесплатной медицинской и лекарственной помощи гражданам РФ.

Гарантированный перечень видов медицинской помощи (Федеральная (базовая) программа) включает скорую медицинскую помощь при травмах и острых заболеваниях, угрожающих жизни; лечение в амбулаторных условиях; диагностику и лечение на дому; осуществление профилактических мероприятий (прививки, диспансеризация и пр.); стоматологическую помощь; лекарственную и стационарную помощь. Все виды скорой медицинской помощи, а также стационарная помощь больным с острыми заболеваниями предоставляются независимо от мест проживания и прописки бесплатно, за счет средств бюджетов соответствующих территорий. На основе Федеральной программы высшие органы управления субъектов РФ утверждают Территориальные программы ОМС, которые не могут ухудшать условия оказания медицинской помощи по сравнению с базовой программой. Но гарантированный объем медицинской помощи в разных регионах страны различается в зависимости от особенностей патологии населения, материально-технической базы медицинских учреждений, наличия квалифицированных медицинских кадров и других факторов.

Дополнительные медицинские услуги, не включенные в базовые программы ОМС, оказываются только на платной основе.

Базовая программа реализуется на основе договоров, заключаемых между субъектами ОМС. Медицинские услуги в рамках гарантированного объема предоставляются на всей территории РФ бесплатно в соответствии с договорами обязательного медицинского страхования и не зависят от фактически уплаченных сумм страховых взносов.

В настоящее время уже создана организационная структура ОМС, которая функционирует в четырех вариантах. Первый вариант в наибольшей степени соответствует закону и предусматривает финансирование территориальных программ ОМС только через страховые медицинские организации. Сбор страховых взносов осуществляют фонды ОМС, а медицинские услуги, входящие в гарантированный перечень, предоставляются на основании договоров между страховыми медицинскими организациями, страхователями - работодателями (для работающего населения) или органами исполнительной власти субъектов РФ (для неработающего населения) и медицинскими учреждениями. После оказания пациенту необходимой помощи, предусмотренной программой ОМС, медицинское учреждение выставляет страховой медицинской организации счет для оплаты. Страховая медицинская организация производит проверку сроков, объемов, качества лечения, соответствие его стоимости утвержденным тарифам, а затем направляет фондам ОМС уточненные сведения, по которым они перечисляют средства на ее счет для окончательного расчета с медицинским учреждением.

Эта организационная схема ОМС действует на территории 12 субъектов РФ: в Москве, Санкт-Петербурге, Республике Мордовия, Чувашской Республике, Ставропольском крае, Кемеровской, Магаданской, Новосибирской областях и др.

При втором варианте организации ОМС функции страховщиков (т.е. страховых медицинских организаций) выполняют непосредственно территориальные фонды ОМС и их филиалы. Эта схема является наиболее экономной, так как сокращаются административные расходы. Ее внедрение в отдельных субъектах РФ связано с малочисленностью и низкой плотностью населения, отсутствием страховых компаний. Она применяется в Мурманской и Орловской областях, республиках Татарстан, Адыгея, Башкортостан, Удмуртия, Алтай и др. - всего в 15 субъектах РФ.

Третий вариант является комбинацией первых двух. Оплата медицинской помощи производится частично страховыми медицинскими организациями и частично филиалами территориальных фондов ОМС. Эта схема используется в 44 субъектах РФ. В 19 из них (Астраханской, Воронежской, Белгородской областях и др.) преобладает финансирование территориальных программ ОМС через страховые медицинские организации. В остальных субъектах (Амурской, Новгородской, Псковской областях и др.) основной объем средств поступает непосредственно от фондов.

При четвертом варианте фонды собирают и перечисляют средства ОМС органам управления здравоохранением, что по существу означает сохранение прежнего затратного механизма финансирования. Он действует в 18 субъектах РФ: в Кировской, Смоленской, Ивановской областях, Дагестане, Кабардино-Балкарии, Северной Осетии, Саха (Якутии) и др.

По официальным данным, в системе ОМС уже функционируют более 480 страховых медицинских организаций, 6137 медицинских учреждений, услуги по ОМС оказывают 70% стационаров и 30% поликлиник, включая ведомственные.

В соответствии с законом о медицинском страховании субъектами ОМС являются: застрахованный; страхователь (плательщик взносов); страховщик (страховая медицинская организация); медицинское учреждение. Их права и обязанности закреплены Типовыми правилами обязательного медицинского страхования от 28 июня 1994 г.

Застрахованными по системе ОМС могут быть граждане РФ, лица без гражданства, беженцы и вынужденные переселенцы. Медицинское страхование иностранцев, временно находящихся на территории РФ, осуществляется в порядке, устанавливаемом Правительством РФ. Иностранные граждане, постоянно проживающие в РФ, имеют такие же права, как и граждане РФ, если международным договором не предусмотрено иное.

Все отношения субъектов ОМС оформляются договорами:

- между территориальным фондом ОМС (или его филиалом) и страховщиком о финансировании ОМС;

- между страховщиком и медицинским учреждением;

- между страхователем (плательщиком взносов) и страховщиком (страховой медицинской организацией) об организации и финансировании медицинской помощи определенного объема и качества по программе ОМС.

Указанные договоры отличаются от гражданско-правовых договоров по ряду признаков. Во-первых, свобода волеизъявления сторон при определении их условий ограничена законодательством и типовой формой, утвержденной Правительством РФ. Отдельные виды гражданско-правовых договоров также могут оформляться на базе типовых образцов. Но в этих случаях типовая форма служит для сторон лишь ориентиром, содержащим возможные альтернативы, из которых они выбирают наиболее подходящий вариант по собственному усмотрению. Такая ситуация абсолютно невозможна, когда речь идет об обязательном медицинском страховании. Стороны не могут по своему усмотрению изменить содержание типовой формы: сократить или увеличить перечень бесплатных для потребителя (застрахованного лица) услуг; размеры страховых взносов или тарифов на медицинские услуги; освободить друг друга от ответственности за неисполнение условий договора.

Во-вторых, субъекты ОМС не могут отказать друг другу в заключении договоров на ОМС. В частности, за необоснованный отказ в заключении договора ОМС страховая медицинская организация может быть лишена лицензии по решению суда. В свою очередь, медицинское учреждение обязано заключить со страховой медицинской организацией договор в отношении застрахованных ею граждан, которые в соответствии с утвержденным порядком организации медицинской помощи имеют право на обслуживание в этом учреждении.

Территориальный фонд или его филиал также не имеют права отказать страховой медицинской организации (страховщику) в заключении договора на финансирование лечебно-профилактической помощи, если она обеспечивает реализацию Территориальной программы ОМС в полном объеме.

Страховые медицинские организации обязаны предоставлять Фонду информацию о количестве и составе застрахованных, объеме и стоимости оплаченных медицинских услуг при осуществлении ими Территориальной программы ОМС, размерах штрафных санкций, предъявленных ими к медицинским учреждениям, данные о расходах на ведение дела, о формировании и расходовании резервов и фондов по обязательному медицинскому страхованию и другую необходимую информацию.

При недостатке средств для оплаты медицинских услуг по ОМС страховая медицинская организация получает от Территориального фонда субвенции.

В случае неуплаты страховых взносов страхователем Фонд извещает об этом страховую медицинскую организацию в установленные договором сроки, анализирует причины их неуплаты и финансирует страховую медицинскую организацию за счет собственных резервов в течение не менее 2 месяцев. По истечении этого срока страховая медицинская организация оплачивает медицинскую помощь, оказанную застрахованным в рамках ОМС, за счет собственных средств и вправе досрочно расторгнуть договор ОМС с неплательщиком взносов.

В случае досрочного расторжения договора ОМС Фонд в бесспорном порядке оплачивает только экстренную и неотложную медицинскую помощь застрахованным гражданам.

За каждый день просрочки перечисления средств на ОМС или за неполное выделение средств из расчета утвержденных дифференцированных нормативов Фонд платит страховой медицинской организации пеню в размере 0,5% от недополученной суммы за каждый день просрочки.

Полученные от Фонда средства страховые медицинские организации используют на оплату медицинских услуг по Территориальной программе ОМС, на формирование резервов и фонда оплаты труда работников, занятых обязательным медицинским страхованием, и другие цели в соответствии с Положением о страховых медицинских организациях.

Страховая медицинская организация несет ответственность перед Фондом за оплату медицинской помощи застрахованным по ОМС всеми средствами, полученными на цели ОМС.

Страховые медицинские организации не имеют права использовать средства, предназначенные на реализацию программ обязательного медицинского страхования, для коммерческой деятельности, за исключением приобретения на временно свободные средства резервных фондов высоколиквидных ценных бумаг и банковских депозитов.

Доходы, полученные от использования временно свободных средств резервных фондов, направляются на пополнение фондов ОМС; улучшение материально-технической базы медицинских учреждений и страховых организаций, участвующих в выполнении программ обязательного медицинского страхования; экономическое стимулирование их работников и другие цели, связанные с развитием ОМС.

Вторым видом договоров в рамках ОМС является договор между страховыми медицинскими организациями (страховщиками) и медицинскими учреждениями на предоставление лечебно-профилактической помощи застрахованным гражданам. Неотъемлемой частью договора служит перечень медицинских услуг.

Медицинское учреждение ведет учет оказанных услуг. При невозможности оказать застрахованному помощь в объеме, предусмотренном договором ОМС, медицинское учреждение обязано за свой счет обеспечить пациенту требуемую помощь в другом учреждении с уведомлением об этом страховой медицинской организации.

В случае необходимости оказать пациенту услугу, которая не указана в лицензии, медицинское учреждение обязано организовать перевод пациента за счет средств страховщика в другое учреждение, имеющее соответствующую лицензию.

За непредоставление или предоставление застрахованным гражданам медицинских услуг ненадлежащего объема, качества или в неустановленные сроки, за несвоевременное направление больного на последующий этап оказания медицинской помощи и другие нарушения договора ОМС медицинское учреждение уплачивает страховой медицинской организации штраф.

Оценка качества медицинской помощи, предоставленной застрахованным по ОМС, осуществляется страховой медицинской организацией в соответствии с Порядком оценки качества медицинской помощи, утверждаемым органом управления здравоохранением субъекта РФ по согласованию с Территориальным фондом обязательного медицинского страхования, медицинской ассоциацией и ассоциацией страховщиков.

Качество медицинских услуг должно соответствовать медико-экономическим стандартам, которые устанавливают фиксированный набор лечебно-диагностических манипуляций, нормативные сроки лечения, стандарты стоимостных показателей по каждой форме заболевания.

При ОМС цены на медицинские услуги определяются на базе государственных, т.к. нельзя оставлять процесс ценообразования на рынке медицинских услуг без всякого государственного контроля в связи с их исключительной важностью для обеспечения социальной защиты населения. Необходимость государственного регулирования предопределяется также специфическими особенностями данных услуг, прямо влияющими на уровень цен. Во-первых, на рынке медицинских услуг цены растут быстрее, чем снижается спрос. Во-вторых, качество услуги определяется конечным результатом, исходом лечения и характеризуется высокой степенью непостоянства, т.е. во многом зависит от квалификации медицинского работника.

В-третьих, потребность в конкретных видах медицинской помощи устанавливается не потребителем (пациентом), а производителем - медицинским работником, который прямо заинтересован в увеличении количества и объема медицинской помощи. Все эти факторы в определенной степени способствуют искусственному завышению цен, неоправданному применению дорогостоящих технологий, лекарственных препаратов, медицинских изделий и требуют их разумной корректировки со стороны государства.

Но при установлении цен субъекты РФ используют различные расчетные единицы. В качестве таких единиц могут служить: законченный случай лечения; одна медицинская манипуляция; один койко-день; оплата по факту.

Оплата за койко-день является наиболее простым и распространенным методом расчета стоимости больничных услуг. Он заключается в том, что совокупные затраты больницы за определенный период времени, как правило, за год делятся на число дней, проведенных в ней пациентами. Недостаток этого метода состоит в отсутствии связи между ценой и эффективностью лечения конкретного пациента. Кроме того, в этом случае лечебные учреждения заинтересованы в удлинении сроков лечения.

Тариф за лечение определяется с учетом клинико-статистической группы, к которой относится пациент. В результате анализа миллионов историй болезней выработаны стандарты медицинских технологий, в основу которых положены два показателя: нормативные сроки лечения и нормативные затраты на диагностику и лечение. Стоимость лечения рассчитывается с применением условной шкалы цен. Тарифы на лечение утверждаются заранее. Оплата производится предварительно. После установления диагноза стационарное учреждение выписывает счет в соответствии с принятыми тарифами. Эта система побуждает больницы снижать себестоимость лечения и сокращать его сроки.

Оплата услуг амбулаторных учреждений рассчитывается по другим методикам: а) на основе утвержденных тарифов на анализы, процедуры, выписку рецептов, первичный осмотр и другие виды помощи; б) по законченным случаям лечения, классифицированным по трудозатратам и тяжести заболеваний; в) по подушевым нормативам, умноженным на число прикрепленных граждан с дифференциацией по возрасту и полу.

Государственные цены служат лишь ориентиром, окончательные тарифы на медицинские услуги при ОМС определяются соглашением между страховыми медицинскими организациями, органами управления субъектов РФ, местной администрацией и профессиональными медицинскими ассоциациями. В настоящее время экономические службы медицинских учреждений осуществляют перерасчет тарифов на медицинские услуги, включенные в программу ОМС.

Если оказанная застрахованному медицинская помощь соответствует медико-экономическим стандартам, то она подлежит оплате в сроки, установленные договором. За несвоевременную оплату медицинских услуг страховая медицинская организация уплачивает медицинскому учреждению пеню в размере, установленном территориальными Правилами обязательного медицинского страхования граждан. При длительной просрочке медицинское учреждение может расторгнуть договор на предоставление медицинских услуг в одностороннем порядке с письменным уведомлением страховой медицинской организации, Фонда и местного органа управления здравоохранением.

При возникновении конфликта между пациентом и медицинским учреждением страховая медицинская организация принимает меры к возмещению причиненного ущерба.

Отношения между страхователями (плательщиками взносов) и страховщиками оформляются договорами на организацию предоставления и финансирование медицинской помощи в рамках ОМС. Минимальный срок действия договора не может быть меньше года.

Необходимыми условиями договора ОМС являются: наименование сторон, срок действия, численность застрахованных, размер и порядок внесения страховых взносов, перечень медицинских услуг в соответствии с программой ОМС, права и обязанности сторон.

Договор считается заключенным с момента уплаты первого страхового взноса.

Страховые медицинские организации обязаны предоставлять страхователям возможность не реже одного раза в год осуществлять контроль за выполнением условий договора обязательного медицинского страхования.

Если в период действия договора страхователь утратит права юридического лица в связи с реорганизацией или ликвидацией, права и обязанности по договору ОМС переходят к его правопреемнику.

Каждый гражданин, в отношении которого заключен договор ОМС, получает страховой медицинский полис, который действителен на территории всей страны. При обращении за медицинской помощью застрахованный обязан его предъявить. При отсутствии полиса необходимо указать страховую медицинскую организацию, выдавшую полис.

Если гражданин получил медицинскую помощь за пределами субъекта РФ, на территории которого выдан полис, то медицинское учреждение предъявляет счет территориальному фонду ОМС с указанием реквизитов полиса пациента. Затем этот счет направляется для возмещения расходов фонду по месту выдачи полиса.

По закону о медицинском страховании граждане РФ имеют право:

- выбирать страховую медицинскую организацию, а также медицинское учреждение в соответствии с договорами ОМС;

- получать медицинские услуги на всей территории РФ, в том числе за пределами постоянного места жительства, в соответствии с качеством и объемом, установленным федеральной и территориальными программами, независимо от размера фактически выплаченных взносов;

- предъявлять иски страхователю, страховой медицинской организации, медицинскому учреждению, в том числе и на материальное возмещение ущерба, независимо от того, предусмотрено это договором или нет и др.

Рассмотрим, каков механизм реализации прав застрахованных лиц на примере г. Москвы. Московская городская программа ОМС содержит перечень медицинских услуг и список медицинских учреждений, оказывающих их бесплатно (в Москве это все городские поликлиники и больницы, психиатрическая, наркологическая, противотуберкулезная, венерологическая службы и некоторые другие лечебно-профилактические учреждения). Территориальный перечень медицинских услуг практически совпадает с Федеральным.

В Москве страховые полисы ОМС выдаются страховыми компаниями в поликлиниках по месту постоянной или временной прописки (регистрации) при предъявлении паспорта или иного документа, удостоверяющего личность. На детей до 16 лет полис получает один из родителей при предъявлении паспорта (иного документа, удостоверяющего личность и прописку) и свидетельства о рождении ребенка. Подростки, достигшие 16 лет, обращаются за полисом самостоятельно. Военнослужащим и приравненным к ним категориям, состоящим на учете в ведомственных лечебных учреждениях, полисы не выдаются. Беженцам и вынужденным переселенцам вручаются временные полисы на срок регистрации, указанный в удостоверении, выданном органами миграционной службы.

Страховой медицинский полис могут получить также иностранцы (в том числе граждане стран СНГ), проходящие в г. Москве обучение, и члены их семей.

Полисы, выданные в 1994-96 годах, в соответствии с постановлением Правительства Москвы N 140 от 13 февраля 1996 г. действительны до замены их на полисы общероссийского образца.

При желании пациента получать помощь в поликлинике не по месту прописки следует обратиться в страховую компанию, заключившую с ней договор на предоставление медицинских услуг. При наличии необходимых резервов никаких сложностей в прикреплении не должно возникнуть. В случае необходимости можно обратиться к администрации лечебного учреждения и поменять врача для амбулаторного приема. Исключение составляет обслуживание на дому, т.к. оно осуществляется по участковому принципу, при котором один врач обслуживает определенное количество населения.

Вместе с тем реализовать право на выбор лечебного учреждения во многих случаях затруднительно из-за больших различий в уровне материально-технической оснащенности данных учреждений. Поэтому крупные федеральные и республиканские центры по-прежнему занимают монопольное положение по отношению к пациенту и могут завышать стоимость лечения.

С августа 1996 г. защите прав застрахованных в Москве содействует межведомственная Городская арбитражная экспертная комиссия по вопросам оказания медицинской помощи в системе ОМС. В состав комиссии входят представители Комитета здравоохранения г. Москвы, Московского городского фонда ОМС, Ассоциации врачей, Медицинской ассоциации, Ассоциации страховых медицинских организаций, Союза потребителей.

Комиссия рассматривает и разрешает в досудебном порядке претензии, возникающие у застрахованных к медицинским учреждениям и к страховым компаниям, а также взаимные претензии страховых компаний и медучреждений. Решение комиссии можно обжаловать в суд.

Проводится подбор экспертов для работы в комиссии и формируется банк данных о независимых экспертах, специализирующихся в различных областях медицины, экономики, права.

Министерством здравоохранения РФ установлен обязательный для аптек всех форм собственности ассортиментный перечень лекарственных, профилактических, диагностических средств и изделий медицинского назначения. Постановлением Правительства РФ от 30 июля 1994 г. N 890 утвержден Перечень групп населения и категорий заболеваний, при амбулаторном лечении которых лекарственные средства и изделия медицинского назначения отпускаются по рецептам врачей бесплатно или с 50-процентной скидкой. Все лекарственные средства отпускаются бесплатно следующим группам населения: участникам гражданской и Великой Отечественной войн; инвалидам Великой Отечественной войны и приравненным к ним по льготам инвалидам; родителям и женам военнослужащих, погибших при защите страны; Героям СССР, РФ, полным кавалерам ордена Славы; бывшим несовершеннолетним узникам концлагерей; детям в возрасте до 3 лет, а также детям из многодетных семей в возрасте до 6 лет; инвалидам I группы, неработающим инвалидам II группы, детям-инвалидам в возрасте до 16 лет; гражданам, подвергшимся воздействию радиации вследствие чернобыльской катастрофы, и др.

Таким образом, систему обязательного медицинского страхования в России можно считать сложившейся. Конечно, она будет совершенствоваться, но основные результаты реформы отечественного здравоохранения уже очевидны: определена финансовая база ОМС; функционирует механизм оплаты медицинской помощи в зависимости от объема и качества проделанной работы; осуществляется контроль за соответствием предоставляемых в рамках ОМС медицинских услуг утвержденным медико-экономическим стандартам; установлены юридические гарантии защиты прав застрахованных.

3.2. Проблемы в деятельности ИМСК

Несмотря на неплохие показатели деятельности Ижевской медицинской страховой компании, определенные проблемы в деятельности есть и у нее.

Сложившаяся тенденция в секторе медицинского страхования указывает на то, что на рынке ДМС уже в ближайшем будущем будут господствовать крупные универсальные страховые компании. Однако не следует думать, что для крупных компаний ситуация складывается так уж благоприятно. В соблазне перехватить клиентов у небольших компаний кроется опасность. Как правило, страховые портфели других компаний представляют собой "кота в мешке", и часто приходится идти на определенный риск, принимая объемы ДМС у других страховщиков иногда с очень приличными льготами. Через год это может принести значительные дивиденды: вновь пришедшие клиенты останутся, но льготы для них закончатся. Но если страхователи, привыкшие к льготным ставкам, все же добьются сохранения поблажек, например, угрожая перейти к другому страховщику, то такая экспансия может закончиться крупными убытками.

Произошло принципиальное изменение структуры спроса в добровольном медицинском страховании. ДМС перестает быть сугубо элитарной услугой. Более популярными становятся дешевые и простые страховые продукты. Увеличение популярности более дешевых полисов будет характерной тенденцией, по крайней мере, в течение ближайшего года.

В этом году будет происходить постепенное увеличение доли премии физических лиц в совокупных сборах компаний. Главным образом этому будут способствовать сокращение числа корпоративных клиентов, выбор более дешевых полисов для сотрудников и сокращение числа работников, включаемых в корпоративный договор ДМС.

Ограниченные возможности конкурентной борьбы вынуждают страховые компании искать новые рыночные ниши. Это, в первую очередь, фармакологическое страхование, внедряемое в Москве (хотя это и не совсем корректно, но его часто относят к ДМС), а также пресловутые монополисы ДМС. Монополисами называют договоры ДМС, согласно которым страховщик по существу является посредником между клиентом и медучреждением, собирая средства для оплаты конкретной медицинской услуги. Полис выступает в данном случае лишь как счет за услуги. На практике большой количественный перевес таких монополисов по сравнению с полисами классического медицинского страхования наблюдается в страховании физических лиц.

Результаты, полученные с момента внедрения системы ОМС в России, показали, что, с одной стороны, заложен реальный механизм реформы и государственного регулирования здравоохранения в условиях перехода к рынку, с учетом интересов всего населения и работников отрасли, а с другой стороны, на всех уровнях управления обнаружились явные проблемы и недостатки законодательного, организационного, технологического и психологического характера, тормозящие ход реформы, усиливающие социальную напряженность и требующие безотлагательных решений.

Экстенсивный рост показателей наряду с затратным механизмом финансирования отрасли, обусловленным выделением средств по удельным нормативам затрат и значительным дефицитом ассигнований привел к сокращению финансовых ресурсов для приобретения медицинского оборудования, новых медицинских препаратов, внедрения новых медицинских технологий и расширения основных непроизводственных фондов, а также снизил уровень зарплаты медицинских работников в сравнении со средней зарплатой по всему народному хозяйству в целом.

В условиях острой нехватки ресурсов в отрасли отсутствует система оценки и обеспечения эффективности использования ресурсов здравоохранения, то есть предоставления населению максимального объема качественной медицинской помощи на единицу затраченных ресурсов. Более того, в деятельности органов управления не утвердилось само понятие "эффективность" применительно к функционированию ЛПУ.

Ослабление плановой функции предопределяет и снижение уровня личной ответственности руководителей органов и учреждений здравоохранения за конечные результаты деятельности. Утрачены обязательные компоненты любой системы управления - мониторинг и оценка деятельности учреждений здравоохранения, системы в целом.  В свою очередь, утрата контроля за финансовыми ресурсами порождена чрезмерной децентрализацией системы управления и финансирования здравоохранения.

За несколько лет в российском здравоохранении произошел крутой поворот от чрезмерно централизованной к фрагментарной системе. К сожалению, не удалось обеспечить разумное разграничение полномочий и координацию действий властных структур разного уровня. Действующее законодательство об основах местного самоуправления закрепляет автономию местных органов власти в решении вопросов охраны здоровья. В результате каждое муниципальное образование строит свою собственную замкнутую систему.

Как следствие чрезмерной децентрализации сужаются возможности органов управления здравоохранением субъектов Федерации по проведению целенаправленной политики в области охраны здоровья. Например, из-за самостоятельности бюджетов разных уровней весьма сложно рассчитать единый подушевой норматив финансирования для отдельных территорий, который является условием организации любой рациональной системы финансирования и оказания медицинской помощи. Отсюда и крайняя неравномерность и дублирование функций в сети ЛПУ (муниципальные, ведомственные, специализированные и т.д.) в отдельных городах и районах.

Наблюдается тенденция к ослаблению взаимодействия между отдельными уровнями оказания медицинской помощи и службами здравоохранения. Из-за низкого уровня планирования нередко складывается ситуация, когда один район вынужден содержать ненужные мощности, в то время как соседняя территория ощущает их острую нехватку. Можно привести много примеров простаивания дорогостоящей аппаратуры, приобретаемой небольшими районными больницами (обычно из-за отсутствия квалифицированных кадров). В результате действующая сеть ЛПУ все в меньшей степени соответствует реальным потребностям населения и требованиям рационального использования ресурсов.

В какой-то мере эта фрагментация системы компенсируется усилиями территориальных фондов ОМС, которые пытаются строить единую для субъекта Федерации систему финансирования (тарифообразование, методы оплаты и т.д.). Действующее законодательство о медицинском страховании обеспечивает возможность централизации финансовых ресурсов для выравнивания условий финансирования здравоохранения. Тем не менее, возможности системы ОМС весьма ограничены. Сегодня через ее структуры проходит только 30-35% всех финансовых ресурсов здравоохранения. Этого недостаточно, чтобы обеспечить разумную централизацию и единую управленческую стратегию.

Оптимизация финансового взаимодействия субъектов системы ОМС позволит сформировать финансовые механизмы, которые помогут более эффективно решать задачи всей системы охраны здоровья.

Характерной особенностью происходящей реформы здравоохранения в России является отсутствие системного подхода. Реформационные процессы, начатые в медицине десятилетие назад, не успевают за изменениями, стремительно происходящими как в политической ситуации, так и в общественном сознании. А если еще добавить к этому традиционно «осторожный» подход медиков ко всему новому и приверженность традициям, то окажется, что система отстала в своем развитии достаточно сильно. Причем все сказанное меньше относится к «медицинской составляющей» — как раз новые медицинские технологии, медикаменты, прогрессивные методы диагностики и лечения достаточно активно завоевывают рубежи. А вот что касается организации здравоохранения, проблем взаимодействия различных участков системы, медицинских учреждений, врачей, к сожалению, здесь еще очень много проблем.

Система обязательного медицинского страхования представлялась ее разработчикам как «пациентоориентированная» организационная структура. То есть всю систему учета медицинской отчетности было необходимо сломать и построить заново, перейдя к учету медицинской помощи, оказанной именно Иванову, именно Петрову и именно Сидорову. Другими словами, новая система должна была опираться на персонифицированный учет потребленных медицинских услуг каждым застрахованным.

Огромным шагом вперед явилось то, что в фундамент системы сразу были заложены современные информационные технологии. То есть сразу было определено, что отчетность будет электронной, позволяющей проводить анализ оперативно и, что немаловажно, весьма экономично (производительность одного компьютера в неделю практически равна производительности целого института в год. При этом зарплату приходится платить лишь одному-двум операторам...).

Инвестиции в создание информационных технологий были весьма и весьма объемны. В большинстве регионов страны медицинские учреждения получили вычислительную технику и программное обеспечение, пациенты — страховые полисы с уникальными учетными номерами. Виды медицинской помощи, медицинские технологии, медицинские услуги, а также сами врачи и другие медработники получили коды. Казалось бы, созданы все условия для эффективного персонифицированного учета всех медицинских услуг на территории всей страны.

Однако злую шутку с системой ОМС сыграла «множественность территориальных моделей». Так, во многих регионах сочли ненужной и излишней детализацию показателей до уровня отдельных медицинских услуг и остановились на учете лишь укрупненных параметров. Например, поликлиники ряда территорий сегодня получают деньги за «профильные посещения». То есть пришел пациент Сидоров в поликлинику с ОРЗ — и деньги, соответствующие суммарным затратам на выполнение всех медицинских услуг, которые обязан назначить врач пациенту этим заболеванием, поступают в медицинское учреждение. Очевидно, что в этих условиях персонифицированный учет медицинских услуг ведется без нужной документации, не осуществляется он и при оплате госпитализации по МЭСам или за койко-день.

В результате каждый регион ведет персонифицированный учет по-своему, сравнимых данных о потреблении медицинских услуг в стране, которые бы легли в основу разработки истинной базовой программы ОМС, нет. Поэтому мы имеем лишь Программу госгарантий с ее показателями, высчитанными на 10000 жителей, из которой совершенно не ясно, что же именно она гарантирует.

Тем не менее некоторые территории организовали и успешно ведут персонифицированный учет услуг, оказанных застрахованным. Один из таких регионов — г. Ижевск.

Сначала несколько слов о ижевской модели ОМС.

Во-первых, в Ижевске все жители получили одинаковые страховые полисы в поликлиниках по месту жительства. Вне зависимости от того, работает человек или нет, платит его работодатель взносы или нет, полис выдан каждому, кто за ним обратился. Все данные о застрахованных, в привязке к номерам их полисов, накапливаются в едином регистре застрахованных.

Во-вторых, в Ижевске каждая отдельная услуга, входящая в программу ОМС, имеет свое имя и свой условный код (в первый же год жизни системы ОМС в Ижевске был разработан и утвержден единый классификатор медуслуг. Сегодня список медицинских услуг существует в виде единого автоматизированного реестра, которым пользуются все участники системы).

В-третьих, каждая услуга, входящая в реестре, имеет свою цену. Цена согласована специальной комиссией по тарифам на медуслуги и обязательна к использованию всеми участниками системы.

В Ижевске используется часто (и небезосновательно) критикуемый гонорарный принцип оплаты медицинской помощи.

Страховые компании получают взносы из Фонда ОМС в зависимости от числа граждан, имеющих страховые полисы этой компании. Взносы называются «подушевыми нормативами финансирования» и должны быть использованы на оплату медицинских услуг, полученных застрахованными.

Взаимоотношения медицинских учреждений и страховщиков опираются в Ижевске на мощную информационную систему страховой статистики ОМС, в основе которой персонифицированный учет медико-экономических сведений. Опыт такого учета дает:

-   возможность перехода от концепции «сметы на содержание медицинского учреждения» к концепции сводного (персонифицированного) личного счета на застрахованного за весь период получения информации нарастающим итогом, обеспечивающей качественно новые возможности для медико-экономического контроля объемов и экспертизы качества оказанной медицинской помощи;

-   позволяет получить количественные оценки экономической эффективности «вложенного рубля» посредством адресного анализа использования средств ОМС различными медицинскими учреждениями на всех этапах лечения застрахованного и, как следствие, — дает возможность подготовки обоснованных рекомендаций по реструктуризации или сокращении мощностей в здравоохранении;

-   делает реальным разработку механизмов прогнозирования развития системы, повышения эффективности тарифной политики, экономически обоснованного определения дифференцированного по половозрастным критериям населения «подушевого» норматива средств на оплату медицинской помощи.

По результатам анализа может рассматриваться вопрос об оценке реальной необходимости существования как действующей сети лечебно-профилактических учреждений, так и отдельно взятого недозагруженного и нерентабельного отделения в структуре конкретного медицинского учреждения. Реорганизация нерентабельных, не пользующихся популярностью у населения медицинских учреждений приведет к сокращению необоснованных расходов на содержание врачей, не имеющих пациентов.

В качестве примера можно опять же остановиться на возможностях информационной системы, учитывающей данные в Ижевске. Так, используемое программное обеспечение уже сегодня позволяет хранить один биллион записей, в том числе о:

-   65535 дат оказания услуг (что соответствует 179 полным годам);

-   65535 кодов лечебных учреждений;

-   65535 кодов диагнозов (всего в МКБ-9 + МКБ-10 — 17464 кодов диагнозов);

-   65535 кодов услуг (на данный момент в реестре медуслуг содержится 7561 кодов услуг);

-   количестве услуг, оказанных пациенту от 1 до 255 (на одну запись);

-   257 типах прерванности (для МЭС) или иной служебной информации;

-   уникальном персональном коде 16777215 граждан (с учетом возможности предъявления одним пациентом различных документов при обращении за медицинской помощью в различные периоды времени);

-   коде документа, удостоверяющего право пациента на бесплатную медицинскую помощь (полиса ОМС, паспорта, карточки медицинского страхования и т.п.);

-   фамилии, имени, отчестве, дате рождения;

-   признаке смерти пациента, зафиксированной в том или ином лечебном учреждении.

Что же мешает победному шествию современных аппаратно-программных комплексов по городам и весям российской системы здравоохранения?

Одна из причин — «множественность» моделей и форм практической реализации медико-социального обеспечения населения; использование базовыми субъектами системы (органами управления здравоохранением и социальной защитой граждан, внебюджетными фондами, страховыми компаниями и т.д.) разнородных информационных технологий, ориентированных, в первую очередь, на решение локальных задач; отсутствие единых информационных стандартов и системы централизованного сбора и обработки данных. Все это не позволяет в настоящее время обеспечить унификацию информационных потоков, циркулирующих в системе обязательного медицинского страхования, медико-статистического учета, санаторно-курортного, лекарственного и прочих видов социального обеспечения. Подобная ситуация не позволяет создать качественную информационно-технологическую основу для адекватного обеспечения выполнения государственных гарантий в современных условиях, требующих окончательного отказа от затратных принципов хозяйствования, адаптивного реагирования на изменение экономической и социальной ситуации, осуществления операционного планирования и реализации комплексного подхода к использованию бюджетных средств, финансовых ресурсов внебюджетных фондов, а также — привлечению денежных средств юридических и физических лиц.

3.3. Повышение качества услуг программы обязательного медицинского страхования

Одной из основных проблем в созданной системе обязательного медицинского страхования продолжает оставаться качество медицинских услуг, получаемых пациентами бесплатно.

Поэтому необходимо установить общие организационные и методические принципы ведомственного контроля качества медицинской помощи, предоставляемой населению в учреждениях здравоохранения Удмуртской Республики.

Целью осуществления контроля качества медицинской помощи является обеспечение прав пациента на получение медицинской помощи необходимого объема и надлежащего качества на основе оптимального использования кадровых и материально-технических ресурсов здравоохранения и применения совершенных медицинских технологий.

В задачи ведомственного контроля должны входить:

- оценка рационального использования кадровых и материально-технических ресурсов лечебно-профилактического учреждения;

- экспертиза качества медицинской помощи пациентам;

- изучение удовлетворенности пациентов качеством медицинской помощи;

- расчет и анализ показателей, характеризующих качество и эффективность медицинской помощи;

- выявление и обоснование дефектов, врачебных ошибок и других факторов, оказавших негативное воздействие и повлекших за собой снижение качества и эффективности медицинской помощи;

- подготовка для руководителей лечебно-профилактических учреждений рекомендаций, способствующих предупреждению врачебных ошибок и дефектов в работе, направленных на повышение качества и эффективности медицинской помощи;

- выбор наиболее рациональных управленческих решений и проведение оперативных коррегирующих воздействий;

- контроль за реализацией управленческих решений.

Ведомственный контроль качества медицинской помощи должен осуществляться экспертным путем должностными лицами лечебно-профилактических учреждений и органов управления здравоохранения, клинико-экспертными комиссиями и главными внештатными специалистами всех уровней здравоохранения. В необходимых случаях для проведения экспертизы могут привлекаться сотрудники вузов, научных центров, НИИ и других учреждений.

В лечебно-профилактических учреждениях в соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации N 5 от 13.01.95 г. "О мерах по совершенствованию экспертизы временной нетрудоспособности" анализ процесса оказания медицинской помощи проводится на 5 ступенях экспертизы:

I - заведующий структурным подразделением;

II - заместитель руководителя учреждения ответственный за клинико-экспертную работу;

III - клинико-экспертная комиссия лечебно-профилактического учреждения, возглавляемая главным врачом или экспертный отдел;

IV - главные внештатные специалисты городов и врачи-эксперты организационно-методической и клинико-экспертной работы 1 Республиканской больницы, Республиканской детской клинической больниц и экспертного отдела Управления здравоохранения г.Ижевска;

V - клинико-экспертная комиссия при Министерстве здравоохранения Удмуртской Республики, главные внештатные специалисты Министерства здравоохранения.

Объектом контроля должна являться медицинская помощь, представляющая собой комплекс профилактических, лечебно-диагностических и реабилитационных мероприятий, проводимых по определенной методике с целью достижения конкретных результатов. Определение качества медицинской помощи как объекта оценки необходимо для выбора цели, постановки ей адекватных задач, обоснованных критериев реализации. Ниже приведено определение качества медицинской помощи, разработанное Всемирной организацией здравоохранения.

Качество медицинской помощи - это содержание взаимодействия врача и пациента, основанное на квалификации персонала, т.е. способности врача снижать риск имеющегося у пациента заболевания, возникновения нового патологического процесса, оптимальное использование ресурсов медицины и обеспечение удовлетворенности пациента от его взаимодействия с медицинской подсистемой.

Адекватным контроль будет при условии наличия обоснованных стандартов, доступных медицинских документов (истории болезни, амбулаторные карты, протоколы вскрытий, карты выбывшего из стационара, жалобы пациентов), возможности проведения очной экспертизы.

Для разработки оценочных систем предлагаются следующие показатели:

УКЛ как среднее арифметическое 4 параметров, включающих в себя оценку выбора диагностических мероприятий, оценку диагноза, лечебных мероприятий, конечного результата. Вычисляется в условных единицах и учитывает дефекты, допущенные при оказании медицинской помощи.

Основным критерием полноты качества медицинской помощи, оказываемой каждому конкретному пациенту, являются стандарты качества, которые разрабатываются для каждой нозологической формы, с учетом категории сложности курации, сопутствующих заболеваний и дифференцированные по уровню учреждений. Стандарт качества включает в себя набор параметров и показателей, характеризующих состояние здоровья пациента на момент выписки, окончания курса лечения, в конце года, а также стандартный набор мероприятий, оптимально необходимый при данном заболевании, перечень лабораторных исследований, функциональных и других результатов, лечебно-реабилитационных мероприятий и процедур. Для определения УКЛ рекомендуются следующие оценочные шкалы:

         Шкала оценки набора диагностических мероприятий (ОНДМ)

     - диагностическое  обследование  не  проводилось  (указать

причину)                                                          -    0;

     - выполнены отдельные малоинформативные  виды исследований   - 0,25;

     - обследование   проведено    наполовину,   не     вовремя,

некачественно  собран  анамнез  (не уточнено  лечение   болезни,

эффективность   предшествующего   лечения,   причины   ухудшения

состояния, отсутствие  трудового анамнеза, нет четких сведений о

сроках временной нетрудоспособности)                              - 0,50;

     - обследование   проведено   с  некоторыми  упущениями  (не

проведены необходимые дополнительные  обследования, консультации

для   уточнения   диагноза  и  определения  тактики  лечения, не

соблюдены сроки обследования больного)                            - 0,75;

     - обследование проведено в соответствии с МЭС                - 1,0;

                       Шкала оценки диагноза (ОД)

     - несоответствие            поставленного          диагноза

клинико-диагностическим данным                                    -    0;

     - диагноз  не соответствует  МКБ-9 (10),  поставлен  поздно

(не в установленные сроки)                                        - 0,25;

     - отсутствует  развернутый   клинический  диагноз,  т.е. не

отражены стадия, фаза, локализация, функция, осложнения           - 0,50;

     - в развернутом  клиническом  диагнозе  не  указан  один из

элементов  (степени недостаточности  кровообращения, дыхательной

почечной недостаточности)                                         - 0,75;

     - поставлен  развернутый  диагноз  клинический, основного и

сопутствующего заболевания, выполнены все  требования оформления

медицинских документов                                            - 1,0;

         Шкала оценки лечебно-оздоровительных мероприятий (ОНЛМ)

     - лечебно-оздоровительные   мероприятия    практически   не

проводилось (указать причину)                                     -    0;

     - выполнены    отдельные     малоэффективные     процедуры,

манипуляции,    мероприятия,    назначение    медикаментов   без

показаний, без указания дозы                                      - 0,25;

     - лечебные, реабилитационные  мероприятия  не соответствуют

диагнозу или отсутствуют                                          - 0,50;

     - лечебно-оздоровительные   мероприятия   выполнены   почти

полностью, имеются некоторые упущения,  не ведущие к осложнениям

и удлинению сроков лечения                                        - 0,75;

     - лечебно-оздоровительные    мероприятия     выполнены    в

соответствии с МЭС                                                - 1,0;

              Шкала оценки состояния здоровья пациента (ОК)

     - ожидаемые результаты  лечебно-профилактического  процесса

и  реабилитации,   заложенные   в  МЭС,  отсутствуют,   возникло

осложнение или инвалидность, которые могут быть предотвратимы     -    0;

     - пациент  выписан   преждевременно,  имеются  условия  для

прогрессирования   заболевания   и   возникновения   осложнений,

трудоспособность не восстановлена                                 - 0,25;

     - незначительное    улучшение   состояния    здоровья   при

выраженных отклонениях результатов параклинических  исследований

от нормативных значений                                           - 0,50;

     - достигнуты ожидаемые результаты лечебно-профилактического

процесса  и реабилитации,  однако  имеются  умеренные отклонения

результатов   параклинических   исследований    от   нормативных

показателей                                                       - 0,75;

     - полученные    результаты    лечения,    профилактики    и

реабилитации полностью соответствуют ожидаемым и заложенным МЭС   - 1,0.

Оценка набора мероприятий должна определяться экспертно, путем сравнения перечня осуществленных мероприятий со стандартным набором. Относительную значимость выполненных мероприятий для каждого пациента следует определить на основе клинического опыта и здравого смысла эксперта, который, кроме выполнения стандарта, учитывает все особенности данного случая. Например, из 10 стандартных мероприятий может быть не выполнено лишь одно - необходимая по жизненным показаниям операция. В этом случае оценка набора мероприятий должна быть значительно снижена, хотя формально не выполнено лишь одно мероприятие из 10.

Экспертное заключение составляется с использованием шкалы оценки в баллах по следующей формуле:

     ОНДМ + ОД + ОНЛМ + ОК

     ————————————————————— = УКЛ - 1,0

               4

Возможен вариант подсчета УКЛ без оценки конечного результата - если ожидаемый результат лечения соответствует стандарту, при отказе от стационарного лечения, при переводе пациента в другое ЛПУ, при непредотвратимости летального исхода и др.

     ОНДМ + ОД + ОНЛМ

     ———————————————— = УКЛ - 1,0

             3

Оценка конечного результата также определяется экспертным путем, сопоставляя клинические данные у пациента с установленными для данной нозологии стандартом качества.

     Уровень качества работы врача вычисляется по формуле:

     УК - УК - УК -... - УК

        1    2    3         н

     ———————————————————————— = УКВ

                 Н

УК - уровни качества оказания медицинской помощи каждому пациенту, пролеченному данным врачом.

     Н - общее число пациентов.

Аналогичным образом вычисляете средний уровень качества работы отделения лечебного учреждения.

Коэффициент медицинской результативности - отношение числа случаев достигнутых конечных результатов к общему числу оцениваемых случаев оказания медицинской помощи (вводится на IV-V ступени контроля).

     Пример:

     КМ = 48 - число пациентов с положительным результатом (ОК<1,0)

          ——

          50 - число оцениваемых случаев.

Например, для пневмонии: нормализация анализов крови, рентгенологической картины, состояния пациента.

Коэффициент качества - отношение числа случаев полного соблюдения установленных медицинских стандартов, адекватных технологий к общему числу случаев оказания медицинской помощи (вводится на IV-V ступени контроля).

     Пример:

     КК = 58 - число пациентов с соблюдением МЭС (УКЛ - 1,0)

          ——

          60 - общее число пролеченных пациентов.

Коэффициент социальный - отношение числа случаев удовлетворенности потребителя к общему числу случаев оказания медицинской помощи по анкетному опросу.

Социологические опросы населения по вопросу удовлетворенности качеством медицинской помощи могут проводятся силами учреждений здравоохранения и клинико-экспертных отделений. Статистической обработке должно подвергаться не менее 30-50 анкет по каждому оцениваемому объекту. Разработка анкет возлагается на информационно-аналитическую службу Министерства здравоохранения Удмуртской Республики.

Информация, полученная в результате оценки качества и эффективности медицинской помощи, доводится до сведения руководителей учреждения и органов управления здравоохранением и является предметом обсуждения среди сотрудников.

Ведомственный контроль качества и эффективности медицинской помощи является основным видом контроля, наиболее приближенным к исполнителям медицинских услуг. Его результаты используются и сопоставляются с данными вневедомственной экспертизы.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Введение и реализация мероприятий системы обязательного медицинского страхования в России, при всех ее положительных достоинствах, на пути либерализации отечественной медицины, в органах здравоохранения территориальных уровней обнажила проблемы, решение которых оказалось невозможным в существующих организационно-структурных и управленческих формах отрасли.

Средства ОМС в условиях деформации системы бюджетного финансирования не явились дополнительным источником финансирования здравоохранения, а из предполагаемо вспомогательных стали основными.

Различные модели территориальных систем обязательного медицинского страхования, отличающиеся структурными построениями, формами и содержанием взаимоотношений субъектов системы, многовариантным движением финансовых потоков – не позволили в конечном итоге выровнять материально-техническую базу лечебно-профилактических учреждений и поднять ее на современный цивилизованный уровень.

Приоритет в применении, как правило, единиц финансовых расчетов за предоставленные (проданные) медицинские услуги в форме валовых количественных показатели, таких как число амбулаторно-поликлинические посещения и число койко-дней, хотя и обеспечило простоту денежных отношений в системе, но не привело к ее экономической эффективности и оптимизации, а напротив, в ряде случаев, при не обеспечении надлежащего контроля и медико-экономической экспертизы спровоцировало запуск и укоренение затратный механизм.

Несоответствие финансовых средств системы ОМС потребным объемам медицинских услуг вынудило пациентов к участию в системе персональной, личной оплаты за медицинскую помощь. Отсутствие юридической базы, регулирующей со-платежи застрахованных в системе ОМС, часть финансовых средств перевело в теневой сектор здравоохранения.

Слабая методологическая, а главное организационно-структурная база системы стандартизации в здравоохранении, не позволила обеспечить реализацию системы экспертизы качества медицинской помощи.

Страховые медицинские организации не оправдали надежд, с одной стороны, конкурирующих организаций по защите прав застрахованных, с другой – рационального и экономического расходования средств системы ОМС.

Проблема уплаты администрациями территорий страховых платежей на ОМС неработающего населения стала чуть ли не основной, подрывающей основы всей системы медицинского страхования.

Выбор пациентов врача и лечебного учреждения, система защиты его прав на поверку оказались лишь декларируемыми в силу отсутствия по настоящему реальной конкурентной среду на рынке медицинских услуг.

Лечебно-профилактические учреждения, оставаясь муниципальными структурами, оказались крайне консервативными к рыночным реалиям, сохранив нерационально функционирующий аппарат медицинских и управленческих кадров, поглощающий основную долю средств не заработную плату, неадекватную единицам выработки и накладные расходы, не связанные непосредственно с продажей медицинских услуг.

Территориальные фонды обязательного медицинского страхования, являясь в первую очередь законодательно утвержденными финансово-кредитными структурами, не были заинтересованы в истинной социальной защите пациентов, страховании населения на случай болезни, потери временной либо постоянной трудоспособности, родовспоможения и пр.

В отечественной печати механизм медицинского страхования в России часто стал рассматриваться “как всего лишь еще один механизм по сбору денег – через государственные фонды ОМС, основное занятие которых не медицинское страхование, а перераспределение средств, которые в период смены экономической системы становятся благодатной почвой для коррупции и разрастания чиновничьего аппарата”.

В последние годы были предприняты попытки к приведению объема финансовых возможностей отрасли с материально-технической базой и потребными объемами медицинских услуг. Но административный механизм “насильственной” системы реструктуризации отрасли в ряде случав привел к волюнтаристическим решения на местах по ликвидации коечного фонда и целых лечебно-профилактических учреждений.

Эти и ряд других проблем отображают закономерные трансформации в реформируемом развитие отечественного здравоохранения.

Поиск решений и адекватные управленческие действия – необходимый атрибут совершенствования системы как здравоохранения в целом, так и механизмов социальной защиты населения, в части страхования здоровья – системы обязательного медицинского страхования.

Введение единого социального налога – есть один из путей поиска подобных решений. Как следует из законодательных проектов, функция сбора финансовых средств на медицинское страхование переходит в органы налоговой инспекции.

В задачи настоящего исследования не входят вопросы рассмотрения рациональности предлагаемой системы сбора средств на ОМС населения: практика покажет правильность этого выбора. Но, априорно предположив, что система сбора единого социального налога будет работать рационально и обеспечит, по крайней мере, 95-97% потребных средств, можно сделать вывод, что в подобной организации фонды ОМС должны будут приобрести и, наконец, обеспечить свойственную функцию организаций, системы страхование населения в области здоровья, т.е. истинную защиту потребителя от конкретных рисков, в частности – заболеваний.

Опыт отечественного социального страхования в период НЭПа (1923 г.) показывает, что попытки такого единого подхода в сохранении здоровья населения страны уже предпринимались. Страховые тарифы по социальному страхованию были объединены местными (районными, уездными, окружными) страховыми кассами и распределялись по так называемым оперативным фондам: на временную нетрудоспособность, на родовспоможение, на инвалидность, на безработицу, на лечебную помощь. Исчислив будущий доход, страховая касса выделяла часть средств, подлежащих передаче органам здравоохранения. Оказываемая здравоохранением медицинская помощь полностью финансировалась за счет данного страхового лечебного фонда.

Существовали еще запасные фонды лечебной помощи. Страховые фонды, помимо финансовой поддержки, участвовали в разработке и проведении в жизнь планов организации социальной и медицинской помощи. Медикам предъявлялось требование расходовать средства лечебного фонда только на обслуживание застрахованных.

Не подлежит сомнению, что сегодня крайне актуально единство целей органов социальной защиты населения, здравоохранения, обязательного медицинского страхования. Одним их таких путей является единый подход к сохранению здоровья конкретного человека. Очевидно, что для того, чтобы не допускать возникновения болезни и не затрачивать большие финансовые средства на оказание медицинской помощи, логичнее и намного экономичнее предупредить возникновение патологического процесса. А для этого должна быть восстановлена система предупредительных мероприятий. Понятно, что деятельность эта в системе единого социального налога должна быть подкреплена экономически и обеспечена соответствующими организационными формами.

И, как показывает исторический опыт введения медицинского страхования в России, некоторые организационные формы такой деятельности отработаны в той либо иной степени. Порою новое – это забытое старое.

Консолидация устремлений многих заинтересованных лиц и организаций в вопросах сохранения здоровья населения, защита конкретного человека (застрахованного) от определенных рисков, адресная помощь социального направления перспективно может быть реализована в форме объединения фондов социальной поддержки и обязательного медицинского страхования.

Дальнейшее развитие явно пробуксовывающей на современном этапе реформы здравоохранения, обеспечение истинных гарантий на медицинскую помощь требуют системного подхода к преобразованиям на основе анализа новых массивов медико-экономической информации, полученной при использовании персонифицированного учета медицинских услуг, оказанных застрахованным. Ведение такого учета технически возможно и успешно реализуется во многих регионах страны. К сожалению, накопленная информация мало востребована организациями здравоохранения.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Закон РФ «Об организации страхового дела в Российской Федерации» от 27.11.92 (в ред. Федеральных законов от 31.12.97 г. № 157-ФЗ, от 20.11.99 г. № 204-ФЗ).

2.  Балабанов И.Т. Основы финансового менеджмента -М.: Финансы и статистика, 1997. - 478 с.

3. Вялков А.И. Управление здравоохранением на уровне региона в условиях рыночных отношений // Здравоохранение Рос. Федерации. - 2003. - № 5. - C. 3-4.

4. Дегтярев Г.П. Страхование в переходный период: основные принципы // Общество и экономика. - 2003. - №2 - стр.83.

5. Коломин Е.В. Проблемы Российского страхового рынка. - М.: 2001.

6. Овсийчук М.Ф., Сидельникова Л.Б. Финансовый менеджмент. Методы инвестирования капитала. - М.: Буквица, 2001.

7. Орланюк - Малицкая Л.А. Платежеспособность страховой организации. - М.: Центр «АНКИЛ», 2003.

8. Павлова Л.Н. Финансовый менеджмент. Управление денежным оборотом предприятия: Учебник для вузов. - М.: Банки и биржи, Юнити, 2002.

9. Панфилова Т. Стратегия реформирования здравоохранения / Фармацевтический вестник, №23.-2002.

10. Практическое пособие по страховой деятельности. Документы, комментарии, разъяснения. - М.: Дизайн - РУСИНВЕСТ, 2002.

11. Преображенская B.C., Васюкова B.C. Структура и функции органов здравоохранения в условиях перехода на бюджетно-страховое финансирование // Бюлл. НИИ им. Н.А.Семашкo. - М.: 2003. - № 1. - С. 23-28.

12. Стародубов В.И. Проблемы внедрения обязательного медицинского страхования в России // Терапевт. арх. -2002. - Т. 65. - С. 4-5.

13. Страховое дело: Учебник. Под ред. Рейтмана М. Банковский и биржевой НКЦ, 2004.

14. Тогунов И.А. Путь реформ: от фондов ОМС к фондам социального страхования./ “Призыв”, Владимир, 1997.

15. Финансы / Под ред. В.М. Родионовой. - М.: Финансы и статистика, 1995.

16. Цамутали О.Л. Развитие медицинского страхового рынка. / Финансы, № 8, 2003, с. 41-44.

17. Шахов В.В. Введение в страхование: экономический аспект. - М.: Финансы и статистика, 2001.

18. Шейман И.М. Бюджетно-страховая система здравоохранения: Основные характеристики и методы построения. - Можайск, 2002. - 128 с.

19. Шеремет А.Д., Сайфулин Р.С. Методика финансового анализа. - М.: Изд-во "Инфра -М.", 1996. - 172 с.

20. Щепин О.П. и др. Организация и технология взаимодействия учреждений здравоохранения и обязательного медицинского страхования // Проблемы социальной гигиены и истории медицины. - М.: 2003. - N3, С. 44-48.

21. Щепин О.П., Таранов А.М. Социально-экономические аспекты здравоохранения и обязательное медицинское страхование/ Вестник обязательного медицинского страхования, №2,-2002, - с.3-7

---

[1] Малюков В. "Годовые результаты". // Социальное страхование. 2004, № 2. С. 2-5.

[2] Зиборова И. "ОМС и его роль в решении экономических проблем здравоохранения //Вестник Московского университета. 2003, № 1. С. 69-71.

[3] Страховое дело: Учебник \ Под ред. Л.И. Рейтмана –М.: Банковский и биржевой НКЦ, 2001, с.126

[4] Страховое дело: Учебник \ Под ред. Л.И. Рейтмана –М.: Банковский и биржевой НКЦ, 2001, с.139.

[5] капитал страховой организации (имущество в виде основных средств, материалов, денежных средств, краткосрочных вложений в ценные бумаги и т.д.

[6] Солодов А.К. Аудит и бух. учет в страховых компаниях. – М.ДИС, 1994.

МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ УДМУРТСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ ИНСТИТУТ ЭКОНОМИКИ И УПРАВЛЕНИЯ

Больше работ по теме:

Анализ деятельности МУЗ 2-я городская больница
Другое
Анализ деятельности предприятия оптовой торговли
Другое
Анализ деятельности предприятия
Другое
Анализ деятельности торгового предприятия
Другое
Анализ деятельноти страховой компании
Другое